Возбудитель первичного и вторичного туберкулеза

Вторичный туберкулез: понятие, этиология, патогенез, клинико-морфологические формы, осложнения, причины смерти.

Вторичным туберкулезом легких за­болевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и бла­гополучно зажил как минимум небольшой туберкулезный первич­ный аффект, а часто и полный первичный комплекс.

Вторичный туберкулез возникает либо вследствие повторного зара­жения легких (реинфицирование), либо при реактивации возбудителя в старых очагах (через 20—30 лет после первичного инфицирова­ния), возможно не дающих клинической симптоматики.

преимущественное пора­жение легких (синоним — легочный туберкулез) без вовлечения в процесс лимфатических узлов; поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты); контактное или каналикулярное распро­странение; смена клинико-морфологических форм, которые пред­ставляют собой фазы туберкулезного процесса в легком.

  1. Острый очаговый туберкулез.Начальные проявления вторич­ного туберкулеза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов распола­гаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Встречаются клетки Лангханса. Один или два очага возникают в вер­хушках, т.е. в I и II сегментах правого (реже левого) легкого в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдается двустороннее и симметричное поражение верхушек еще более мел­кими очагами. При заживлении очагов (после лечения или спонтанно) возникают инкапсулированные петрификаты (оссификации не бывает).
  2. Фиброзно-очаговый туберкулезразвивается на основе заживаю­щих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов. Такие вновь “ожившие” очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколь­кими сегментами одного легкого. При микроскопическом исследо­вании можно обратить внимание на наличие фокусов казеозного некроза и гранулем, а также инкапсулированных петрификатов и очагов пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обост­рения характеризует эту форму туберкулеза.
  3. Инфильтративный туберкулез пред­ставляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади располага­ется перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, который иногда может охватывать целую долю (лобит). Специфиче­ские черты — эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса — в ин­фильтрате не всегда четко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляется вторич­ный туберкулез (округлый или облаковидный инфильтрат).
  4. Туберкулема— инкапсулированный очаг творожистого некро­за диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза, когда исчезает перифокальное воспаление. Распо­лагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа.
  5. Казеозная пневмониячаще всего является продолжением инфильтративной формы. Масштаб поражения — от ацинозного до лобарного. Характеризуется массивным казеозным некрозом с после­дующим его распадом и отторжением. Легкое увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Может возникать в терминальном периоде любой формы туберкуле­за у ослабленных больных.
  6. Острый кавернозный туберкулезразвивается в результате быст­рого формирования полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2—7 см располагается обычно в области верхушки легкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха, через который про­исходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс вместе с мокротой при кашле. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких. Стенки каверны изнутри (внутренний слой) покрыты творожистыми массами, за которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.
  7. Фиброзно-кавернозный туберкулез(легочная чахотка) имеет хроническое течение и является продолжением предыдущей формы. В верхушке чаще правого легкого каверна с толстой плотной стен­кой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересека­ют склерозированные сосуды и бронхи. При микроскопическом исследовании внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядер­ных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, наружный слой об­разован фиброзной капсулой. Процесс распространяется в апико-каудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна “этажность” изменений: под каверной мож­но видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, и более свежие в нижних отделах легкого. Отмечаются очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе легкое. Во вто­ром легком также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с об­разованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом лег­ких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, тре­буют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулеза является самой частой.
  8. Цирротический туберкулез— конечная форма вторичного туберкулеза, характеризуется мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны образуется линейный рубец, выражен очаговый и диффузный пневмосклероз. Легкое деформировано, плотное, малоподвижное, появляются межплевральные спайки, а так­же многочисленные бронхоэктазы. Излечение таких больных прак­тически невозможно.

При вторичном туберкулезе, вследствие распространения ин­фекции каналикулярно или контактно, поражаются бронхи, трахея, гортань, ротовая полость, кишечник.

Гематогенное распространение инфекции при вторичном тубер­кулезе наблюдается редко, но считается возможным в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

связаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, осо­бенно повторяющиеся, могут заканчиваться смертью от постгемор­рагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержи­мого в плевральную полость приводят к пневмотораксу, плевриту, туберкулезной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.

При долговременном волнообразном течении вторичного тубер­кулеза легких (и при хроническом деструктивном внелегочном туберкулезе) может развиться вторичный амилоидоз. Хроническое вос­паление в легких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может привести к формированию хронического легочного сердца и смерти от хронической легочно-сердечной недостаточности.

источник

1. Укажите состояние первичного туберкулезного аффекта при вторичном туберкулезе:

в) заживший с формированием очага Симона

г) заживший с формированием очага Ашоффа-Пуля

2. Назовите преимущественный путь распространения инфекции при вторичном туберкулезе:

3. Укажите форму вторичного туберкулеза:

г) с лимфожелезистым прогрессированием

4. Назовите форму туберкулеза, развивающуюся при прогрессировании инфильтративного туберкулеза:

в) хронический деструктивный

5. Назовите теорию возникновения вторичного туберкулеза:

6. Назовите внелегочное осложнение цирротического туберкулеза:

7. Дайте характеристику туберкуломы:

б) разновидность гематогенного туберкулеза

+ в) фаза эволюции инфильтративного туберкулеза

г) вариант течения первичного туберкулеза

д) начальная форма вторичного туберкулеза

8. Назовите форму – фазу вторичного туберкулеза:

б) с внелегочными поражениями

д) с гематогенным прогрессированием

9. Опишите клеточный состав туберкулезной гранулемы:

а) лимфоциты, клетки Березовского-Штернберга

+ б) эпителиоидные клетки, лимфоциты

в) полиморфно-ядерные лейкоциты, плазматические клетки

г) макрофаги, гигантские клетки инородных тел

10. Укажите возможный путь распространения инфекта при вторичном туберкулезе в терминальную стадию:

Какова форма вторичного туберкулеза, при которой преобладает продуктивная тканевая реакция?

+ г) цирротический туберкулез

д) острый кавернозный туберкулез

Укажите локализацию свежих очагов вторичного туберкулеза в легких?

Кто впервые описал свежие очаги вторичного туберкулеза?

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10145 — | 7198 — или читать все.

178.45.150.72 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Tuberculum- лат. — бугорок. Туберкулез— инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями и характеризуется поражением легких, пищеварительного тракта, кожи, костей, мочеполовой системы.Характеристика возбудителя.

Возбудители туберкулеза относятся к роду Mycobacterium(myces- гриб), сем.Mycobacteriaceae, отд.Firmicutes. В основном, туберкулез вызывается 3-мя видами:Mycobacteriumtuberculosis- это палочки человеческого типа, вызывают заболевания в 90 % случаев;M.bovis- палочки бычьего типа иM.africanum. Они отличаются по морфологическим, культуральным, биохимическим свойствам и патогенности.

Морфология: М.tuberculosis — тонкие длинные палочки, слегка изогнутые;M.bovis короткие толстые;M.africanum- тонкие длинные полиморфные палочки. Не образуют спор, жгутиков, капсулы.

Тинкториальные свойства: грам «+», но красятся с трудом. Они очень устойчивы к кислотам, спиртам. щелочам, поэтому их называют кислотоустойчивыми, т.к. они содержат до 40% жиров — это воск, миколовая, стеариновая кислоты. Простыми методами не красятся, поэтому их окрашивают специальным методом- методом Циля-Нильсена (окрашиваются в красный цвет).

Культуральные свойства: палочки человеческого типа являются облигатными аэробами, требовательны к питательным средам, растут на средах с добавлением яичного белка и глицерина (среда Левенштейна-Иенсева). В глицериновом бульоне растут в виде рыхлой пленки.На плотных средах дают желтоватые, бородавчатыеколонии в R-форме, растут медленно 2-3 недели. Вирулентные штаммы М.tuberculosisпри культивировании на стеклах в жидкой среде образуют колонии в виде «кос» и «жгутов», т.к. имеют корд – фактор. Другие 2 вида растут на простых средах при температуре 40- 42°С.Биохимические свойства: разлагают нитраты, мочевину, никотинамид.Антигенная структура: имеют большой набор белковых и липополисахаридных антигенов, которые участвуют в ГЗТ и обладают протективной активностью.Токсинообразование: экзотоксина не образуют, в 1890 г. Кох выделил из туберкулезных палочек белковую субстанцию, которую назвали туберкулином. Он обладает свойствами аллергена. Вирулентность туберкулезных палочек связана с содержанием миколовой кислоты и называетсяcord– фактор – фактор верулентности.Резистентность: туберкулезные палочки устойчивы во внешней среде, в пыли сохраняются 10 дней, в мокроте- до 10 месяцев. При кипячении погибают через5 минут. Погибают при действии активированного раствора хлорамина и хлорной кислоты.

Эпидемиология заболевания. Туберкулез известен человечеству с давних времен. Это хроническое инфекционное заболевание распространено повсеместно. По данным ВОЗ туберкулезом заболевает около 10 млн. человек. Около 3-х млн. умирает. Туберкулез — социальная болезнь. Чаще болеют люди, живущие в плохих условиях.

Источник инфекциибольной человек. Эпидемическую опасность представляют больные соткрытой формой туберкулеза, выделяющие возбудителя в окружающую среду.Пути передачи:

1) воздушно-капельный — основной путь передачи;

2) контактно-бытовой — реже (инфицированная посуда).

Можно заразиться через пищу (молоко больных коров), через плаценту от больной матери с прогрессирующей формой туберкулеза.

В основном туберкулезом болеют дети, подростки, молодые люди, иногда заболевают и лица пожилого возраста.

Патогенез и клиника. При заражении воздушно-капельным путем палочкичаще попадают в правое легкое. Проникновение микобактерий в организм еще не означает обязательного развития заболевания, т.к. человек обладает естественной сопротивляемостью к этой инфекции. Чаще всего первая встреча с туберкулезными палочками заканчивается благополучно. Около 80% людей инфицировано туберкулезными палочками, но не болеют, в основном это возраст до 20 лет. Но 5-15% зараженных могут заболеть, что происходит при снижении защитных сил макроорганизма.

Чаще всего развивается туберкулез легких. В месте проникновения и размножения микобактерий в легких возникает экссудативное воспаление с последующимнекрозом. Этот воспалительныйочаг называется первичным туберкулезным комплексом (первичный аффект или гоновский очаг). Дальше процесс распространяется на плевру, лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы (казеозный лимфаденит). Развитие первичного комплекса зависит от состояния организма может наблюдаться заживление первичного комплекса или его прогрессирование и хроническое течение. При неблагоприятных условиях труда и быта первичный очаг может распространиться (генерализация процесса) на другие органы (органы мочеполовой системы, кости, суставы, желудок, мозговые оболочки, глаза), в которых образуются новые туберкулезные очаги, склонные к распаду. Туберкулез протекает в разных формах — от легких до тяжелых септических форм.

Инкубационный период: 3-8 недель. Для начальной стадии заболевания характерно повышение температура до 37С. озноб, потливость по ночам, появляется сухой кашель, снижается аппетит, работоспособность.При значительном поражении легких возникает кровохарканье (в легких образуются каверны) и легочные кровотечения. Если не лечиться, наступает смерть. При лечении воспалительный участок в легких может полностью рассосаться или на этом месте образуется бугорок, пропитанный солями кальция, в нем туберкулезные лапочки могут сохраняться в живом виде в течение многих лет и даже всю жизнь. Такие люди, с одной стороны, обладают иммунитетом. С Другой стороны, такой очаг является источником новой туберкулезной инфекции. Такие заболевания, как грипп, корь, сахарный диабет, наркомания, алкоголизм, СПИД, а также переохлаждение, голодание, психические и физические травмы могут приводить к активации старых очагов иразвитию вторичного туберкулеза.

Иммунитет при туберкулезе нестерильный или инфекционный, т.е. он связан с присутствием живых микобактерий в организме. Противотуберкулезный иммунитет непрочен исохраняется только при наличии в организме микобактерий. В основе этого иммунитета лежит гиперчувствительность замедленного типа(ГЗТ), в которой главнуюроль играют Т-лимфоциты, имеющие специфическую чувствительность к микобактериям туберкулеза, а также макрофаги, осуществляющие фагоцитоз. Фагоцитоз чаще является незавершенным. Гуморальные факторы защиты (т.е. антитела) имеют значение только у новорожденных. ВыявлениеГЗТ используется в диагностике туберкулеза.

Исследуемый материал: мокрота, промывные воды бронхов, моча, спинномозговая жидкость.Методы исследования: 1) бактериоскопический готовят мазки и красят по Цилю-Нильсену; такой метод эффективен только при высокой концентрации микобактерий в исследуемом материале; Для повышения концентрации используют различные методы “обогащения’: метод центрифугирования, метод флотации;2) бактериологический: посев на среду Левенштейна-Иенсена и выделение чистой культуры микобактерий; для этого метода нужно 3-4 недели, т. к. растут микобактерии медленно; в качестве ускоренного метода используется метод Прайса — выращивание на предметном стекле в цитратной плазме: через5-7 дней на стекле вырастают микроколонии, которые окрашивают по Цилю-Нильсену; если микобактерии высоковирулентны(т.е. обладают корд-фактором) колонии имеют вид ‘кос” или “жгутов”; 3)биологический — заражение морских свинок;4) кожно-аллергические пробы Пирке или Манту с туберкулином (РРD белковый очищенный препарат из микобактерий туберкулеза) длявыявления ГЗТ: туберкулин вводят внутрикожно, если в организме имеютсяживые микобактерии (у больного или вакцинированного человека), то на месте введения туберкулина через 48 час развивается местная воспалительная реакция (покраснение, уплотнение); инфильтрат(папулу) измеряют линейкой в мм; средний размер инфильтрата у лиц с поствакцинальной аллергией (вакцинированных людей)— 7-9мм, а у лиц с постинфекционной аллергией (зараженных ‘настоящими’ микобактериями)- 11-13мм; поствакцинальныепробы постепенно ослабевают, а постинфекционныенет; лица с отрицательными пробами являются неинфицированными и их необходимо вакцинировать вакциной БЦЖ. Методом раннего выявления туберкулеза является флюорографический метод.

Лечение. Химиотерапия; препараты 1-го ряда — изониазид, 11-го ряда — стрептомицин. Применяют также препараты, стимулирующие естественные защитные силы организма. Лечение 6-8 мес., в среднем 1 год.

Профилактика. Общая профилактика: ранее выявление заболевания (своевременная флюорография, взятие на учет семей) и лечение, в случае необходимости— диспансеризация; про- ведение санитарно-гигиенических мероприятий.Специфическая профилактика: вакцинация новорожденных живой вакциной БЦЖ (на5-7 день жизни). Ревакцинации делают через5-7 лет до 30 лет (в 7, 1 2, 1 7 и т.д. лет). Вакцинные микобактерии приживаются в организме, образуя безвредные очаги и создают нестерильный иммунитет. Перед ревакцинацией проводят пробу Манту. Ревакцинацию проводят только лицам с отрицательной пробой. Если через5 — 7 лет туберкулиновая проба положительна, это означает, что человек заразился ‘настоящими” туберкулезными палочками, и его не нужно вакцинировать БЦЖ. Вакцинация на 80% предохраняет людей от заболевания. Если человек заражается, то туберкулез у него протекает доброкачественно.

источник

Пути передачи туберкулезной инфекции.

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Эпидемиология.

Туберкулез-хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ).

Туберкулез у детей и подростков

Заболеваемость туберкулезом в мире остается в целом высокой. По оценке экспертов ВОЗ до настоящего времени ежегодно заболевает более 10 млн. человек, умирает до 3 млн. Наименьшая заболеваемость отмечается в высокоразвитых странах, наибольшая — в афроазиатском регионе. Почти во всех странах СНГ и Балтии заболеваемость туберкулезом выше, чем в Беларуси. Так, если в Беларуси она равнялась 45,5 на 100 тысяч населения (2002), то, в России, например, около 90, а Литве и Латвии около 70. Главной причиной этого является сохранение, в основном, в Беларуси комплексной системы противотуберкулезных мероприятий, отработанной еще в советский период.

Возбудитель называется микобактерия туберкулеза (МБТ) или бактерия Коха (БК). Туберкулез вызывают два вида микобактерий — человеческий и бычий.

МБТ хорошо переносят низкую температуру. Они погибают:

· при воздействии хлорсодержащих (хлорамин, хлорная известь) препаратов;

· под влиянием ультрафиолетовых лучей, в частности прямого солнечного света;

· при воздействии ультразвука.

Основными источниками туберкулезной инфекции являются:

  • больной туберкулезом (бактериовыделитель);
  • больные животные, в основном, коровы (употребление в пищу зараженных молочных продуктов приводит к инфицированию человека).

а) воздушно-капельная инфекция, когда бактериовыделитель при кашле, чихании и разговоре выделяет капельки мокроты, содержащие МБТ, а находящиеся поблизости здоровые люди вдыхают их;

б)пылевая инфекция, осевшие капельки высыхают и попадают в дыхательные пути здоровых лиц;

2. алиментарный (пищевые продукты могут быть инфицированы либо от больного туберкулезом животного, либо от больного человека, контактирующего с продуктами, посудой и т.д.);

3.контактный (весьма редким является заражение через поврежденную кожу, конъюнктиву глаза, слизистую оболочку миндалин);

4.трансплацентарный (крайне редко встречается внутриутробное заражение, когда БК проникают через плаценту. Переноса инфекции с половыми клетками не происходит).

При проникновении МБТ в большинстве случаев инфицирование туберкулезом не приводит к развитию болезни. Благодаря защитным силам организма, не происходит массивного размножения туберкулезных микобактерий, часть из них ингибируется фагоцитами, другие переходят в L-формы,обеспечивая противотуберкулезный иммунитет. Когда ослаблена резистентность организма, в сочетании с массивной и повторяющейся инфекцией, создаются условия для интенсивного размножения МБТ. При этом выделяются токсические продукты и развивается туберкулезный процесс различного характера. В дальнейшем инфекция чаще всего распространяется контактным, бронхогенным (в легких), лимфогенным, лимфо-гематогенным.

Клиническая классификация туберкулеза.

Группа I — Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Группа II — Туберкулез органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративньгй туберкулез легких и др.

Группа III — Туберкулез других органов и систем.

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.

— » — кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.

— » — кожи и подкожной клетчатки » – глаза.

-» — периферических лимфатических узлов » — прочих органов.

Диагностическими критериями, свидетельствующими в пользу туберкулеза, являются:

· наличие одностороннего поражения (не всегда),

· вираж туберкулиновой пробы или гиперергическая реакция пробы Манту,

· обнаружение МБТ в материале (мокроте, моче, спинномозговой жидкости и т. д.).

Эффект от специфического лечения подтверждает диагноз.

Лечение длительное, проводится в стационаре и санатории. Согласно инструкции дети и подростки, заболевшие активным туберкулезом, находятся в стационарно-санаторных

условиях до клинического выздоровления

Понятие о первичном и вторичном туберкулезе

Первичным называется туберкулезный процесс, который развивается вследствие первичного заражения неинфицированных ранее людей и охватывает время от проникновения в организм микобактерий туберкулеза до полного заживления туберкулезного очага.

Вторичный туберкулез развивается на фоне перенесенного первичного инфицирования или излеченного первичного туберкулеза. Возникновение вторичного туберкулеза связано с нарушением резистентности организма и может зависеть от повторного инфицирования организма микобактериями, а также от эндогенной реактивации имеющихся в организме остаточных туберкулезных изменений. Иногда в патогенезе заболевания имеют значение оба этих фактора.

Первичный туберкулез в основном возникает у детей и подростков. Основными особенностями первичного туберкулеза являются:

· поражение лимфатической системы с накоплением возбудителя в лимфатических узлах,

· лимфогематогенное распространение туберкулезной инфекции,

· склонность к высокому уровню специфической сенсибилизации,

· частое вовлечение в процесс серозных оболочек (плевры), а также внелегочные локализации.

Существует несколько форм первичного туберкулеза:

· туберкулезная интоксикация,

· первичный туберкулезный комплекс,

· туберкулез внутригрудных лимфатических узлов,

· хронически текущий первичный туберкулез.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10145 — | 7198 — или читать все.

178.45.150.72 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Рецидивирующий, или вторичный туберкулез легких поражает людей, ранее уже перенесших болезнь. Причиной возникновения патологии является повторное поражение организма палочками Коха.

Микобактерия попадает в организм человека воздушно-капельным путем (с капельками мокроты заболевшего, пылью), через употребление в пищу инфицированного молока или мяса. Возможно проникновения возбудителя через ранки на коже (это характерно для профессий, связанных с разделкой мясных туш).

Основная группа риска – подростки и молодые люди.

Для возникновения заболевания необходимо одновременное сочетание нескольких неблагоприятных факторов – наследственности, пониженной сопротивляемости организма, плохих социальных условий проживания. Рецидив туберкулеза легких вызывает смерть каждого второго больного при отсутствии специализированной помощи на протяжении 3 лет.

Заболевание туберкулезом происходит после инфицирования организма микобактериями (палочками Коха) описанными впервые еще в 1882 году. Возбудитель отличается сложной клеточной структурой, имеющей в составе белки, липиды и полисахариды.

Такое строение придает микобактериям уникальные свойства – высокую устойчивость к химическим веществам (спирту, кислотам, щелочным соединениям) и специфическую реакцию на контакт с водой (гидрофобность).

Возбудитель туберкулеза размножается очень медленно – при попадании в благоприятные условия время деления составляет 15 часов, в то время как другие бактерии делятся в течение получаса. Внедряясь в клетки организма, микобактерии образуют характерные скопления, разрушающие ткани.

Для некоторых форм (вирулентных) специфика поражения организма — носителя заключается в поражении митохондрий клеток и повреждения процесса их дыхания.

В зоне внедрения в организм микобактерий, после образования первичного скопления возбудителя (гранулемы), возникает воспаление, распространяющееся на ближайшие лимфатические узлы. Это вызывает реакцию организма на инфицирование – формируется повышенная чувствительность к возбудителю.

Обычно первичный очаг поражения не вызывает патологических изменений в организме – гранулема исчезает, в зоне поражения появляется рубец. Но микобактерия, однажды попавшая в тело человека, может сохраняться в первичном очаге или в лимфоузлах на протяжении многих лет, иногда – всю жизнь. У таких больных формируется носительство возбудителя туберкулеза на фоне сформированного иммунитета.

При попадании организма в неблагоприятные условия – проживание в сырых, холодных помещениях, которые плохо проветриваются; в условиях нарушения санитарных норм жилой площади на 1 человека; плохого неполноценного и недостаточного питания; возникновения тяжелого заболевания на фоне снижения защитной функции организма микобактерии активизируются, возникает повторное поражение туберкулезом.

Наиболее частыми зонами проникновения инфекции являются легкие и дыхательные пути, распространение возбудителя может вызвать поражение других систем организма – кожи, костей, почек, суставов.

Вторичный туберкулез может возникнуть на фоне длительного контакта переболевшего человека с больным.

Наиболее часто рецидивирует туберкулез у мужчин 40-50 лет, проявления болезни могут наступать через несколько десятков лет после первичного заражения. На основании проведенного анализа сформировалось мнение врачей о повторном заражении микобактериями в случаях рецидива.

Вторичный туберкулез проявляет себя очагами различной величины, образуемых в легких. При медленном течении заболевания симптоматика вторичного поражения может отсутствовать. Проявленные признаки заболевания выражаются в снижении веса тела, отсутствии аппетита. Больной жалуется на сухой раздражительный кашель, одышку.

Температура тела отличается неравномерностью на протяжении дня – нормальная или пониженная утром, постепенно поднимающаяся к вечеру. Пациент находится в состоянии постоянной усталости, повышенная температура ночью вызывает обильное потоотделение.

Болезнь отличается волнообразным течением с периодами ремиссии и обострения. По мере развития патологического процесса в легких начинается отделение мокроты при кашле, нарушается процесс пищеварения, всасывания полезных веществ, резко снижается вес.

Вторичным (рецидивирующим) туберкулезом могут поражаться и другие органы – слизистые ротовой полости, трахея и бронхи, кишечник. Поражение бронхов выражается в кашле, выделении мокроты и крови (больные при этом могут передавать болезнь окружающим).

Ротовая полость и гортань страдают при запущенной форме легочного туберкулеза – причиной становится попадание мокроты на слизистые при откашливании. Симптомы такого поражения схожи с ларингитом, больной теряет голос. При дальнейшем поражении формируются гранулемы.

При попадании микобактерий в пищевод и желудок болезнь не развивается – инфекционные агенты нейтрализуются желудочным соком. В крайних случаях истощения больного возможно проникновение их в кишечник и возникновение очагов поражения в виде язв.

Особенность туберкулеза в том, что полностью восстановить пораженные вследствие болезни ткани невозможно – пожизненно остается след от очага. Это рубцовые изменения, диффузные склеротические очаги, кальциевые, которые могут скрывать инфекцию.

Фтизиатры сохраняют глубокое убеждение в том, что полное излечение от туберкулеза невозможно, пациент постоянно рискует заболеть повторно. Важным при лечении первичной формы — полный курс лечения даже при полном исчезновении признаков болезни, при возникновении рецидива лечение будет длительным и тяжелым.

При ухудшении самочувствия больной обращается к участковому врачу или семейному терапевту. На первой стадии постановки диагноза вторичный легочный туберкулез выслушиваются жалобы больного, отмечается кашель, снижение аппетита, длительные периоды повышения температуры, потение, отделение крови с мокротой.

Выясняется возможность контакта с носителями болезни, длительность периода недомогания. Больной изолируется от окружающих для уточнения диагноза и клинических исследований.

Врач, осматривая больного, обращает внимание на внешний вид лимфатических узлов, их размер. На ощупь определяется их болезненность и степень увеличения. Особо отмечается динамика грудной клетки при дыхании, вес тела пациента, его изменения.

На основании первичной диагностики больной продолжает обследоваться врачами-фтизиатрами в условиях стационара. Для подтверждения диагноза проводится исследование отходящей при кашле мокроты на наличие микобактерий, рентгенография легких.

Если обнаруживаются возбудители туберкулеза, рентген подтверждает наличие очагов – назначается повторное дополнительное обследование для уточнения характеристик вторичного туберкулеза.

При обнаружении воспалительных очагов в легких, но отсутствии возбудителей в мокроте (при наличии первичного туберкулеза в анамнезе) назначается курс лечения в специализированном стационаре на 14 дней. Если очаги в легких исчезают, симптомы перестают проявляться и самочувствие больного улучшается — диагноз вторичного туберкулеза исключается.

Для дополнительной диагностики в лабораторных условиях, кроме посева слизи, отходящей при кашле, используют метод определения количества антител к туберкулезу, посев и исследование мазка, метод полимеразной реакции.

Наиболее достоверные результаты дает метод полимеразной цепной реакции (от 95%).

В основе метода лежит исследование ДНК, результат возможен на протяжении трех дней.

Принято различать несколько форм вторичного поражения лёгких туберкулезом. Все они являются этапами одного заболевания и отличаются тяжестью.

Первой стадией вторичного процесса является острая очаговая форма, описанная в начале прошлого века русским врачом Абрикосовым (он же предположил, что возвращение болезни вызвано повторным заражением.

Выявление этой форм болезни проходит на фоне удовлетворительного самочувствия больного при флюорографическом исследовании, микобактерии не определяются. При своевременном лечении болезнь удается полностью купировать.

Вторая стадия – инфильтративная при которой ткани легких воспалены на снимке просматриваются очаги до 10 мм. Степень поражения организма нарастает, проявляется кашель с прожилками крови, потеря аппетита и веса, ночное потоотделение.

Туберкулема представляет собой достаточно «благополучную» форму туберкулеза, при которой наблюдается зона поражения от 10 до 50 мм, окруженная капсулой из соединительной ткани. Симптомы этой формы отмечаются у пациентов с достаточно высоким иммунитетом. Лечение болезни проводят хирургическим способом.

Следующая стадия (казеозная пневмония) получила наименование от внешнего вида пораженных туберкулезом некротических очагов, которые похожи на творог. В мокроте определяются возбудители заболевания. Старое название этой формы заболевания – скоротечная чахотка, встречается у 1 больного из 10, смерть наступает очень быстро.

Кавернозный легочный туберкулез проявляется как оформленная полость в легком, диаметр ее от 20 до 70 мм, основное местонахождение – верхушки легких. Этот вид болезни сформировался после лечения антибиотиками.

Больного беспокоит сильный кашель с выраженными хрипами, отделение крови с мокротой, в которой обнаруживаются бациллы. Возможно осложнение в форме открытия легочного кровотечения.

Каверна может сохраняться до 24 месяцев.

На протяжении этого периода возможно удаление легкого (при лечении) или развитие болезни до более тяжелой стадии фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Признаками заключительной стадии (старое название – легочная чахотка) на ткани органов наблюдаются множественные очаги разрушения, поражены трахея и бронхи, смещаются органы грудной клетки. Наблюдаются кровотечения и постоянное кровохаркание. Больной представляет собой прямую угрозу для окружающих и подлежит лечению в изоляции.

Для лечения вторичного туберкулеза применяют туберкулостатики Этамбутол, Рифампицин и другие, часто больному одновременно прописываются 2 или больше различных препарата.

При лечении чрезвычайно важным является воздержание от алкоголя, поддержание печени в случае ранее выявленных заболеваний, полное выполнение рекомендаций врача. В связи с высокой токсичностью препаратов со стороны медперсонала необходим строгий контроль за состоянием больного.

Хирургические методы лечения при вторичной форме заболевания применяются чаще, чем при первичной. В основном потребность в такой форме лечения возникает при открытии кровотечения в легком, при поражении ЦНС или перикарда. Оперативного вмешательства часто требует поражение туберкулезом костей и суставов.

Туберкулез, ранее считавшийся побежденным, возвращается еще более грозным и тяжелым заболеванием, требующим длительного и напряженного лечения.

источник

Микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) человека была открыта в 1882 г. Р. Кохом. Им же были изучены вопросы патогенеза и иммунитета при этом заболевании. Большим событием следует считать получение А.Кальметтом и Ц.Жереном в 1919 г. живой вакцины против туберкулеза, с помощью которой стало возможным широкое проведение специфической профилактики этой болезни. Введение в практику антибиотиков и других противотуберкулезных препаратов вооружило современную медицину мощными средствами борьбы с туберкулезом.

Морфология. Микобактерий туберкулеза — тонкие прямые или слегка изогнутые палочки длиной 1 — 4 мкм и шириной 0,3 — 0,6 мкм. Они иногда имеют небольшие вздутия на концах, неподвижны, грамположительны, не образуют спор и капсул, полиморфны. Выявлены палочковидные, нитевидные, ветвящиеся, кокковидные, фильтрующиеся и Lформы. Микобактерии в связи с высоким содержанием миколовой кислоты плохо окрашиваются обычными методами, но хорошо красятся по Цилю — Нильсену,

И.И. Мечников и В.Кедровский обнаружили в культурах формы, сходные с актиномицетами. Доказано существование фильтрующихся форм туберкулезных микобактерий; при введении в организм морской свинки они превращаются в кислотоустойчивые и видимые в световой микроскоп. Установлены также «абациллярные» G-формы (мелкие образования), которые в большинстве своем возникают при неблагоприятных условиях.

Электронной микроскопией на концах клеток выявлено наличие гранул и вакуолей. Цитоплазма молодых культур гомогенная, старых — зернистая. Кислотоустойчивость объясняется наличием у туберкулезных микобактерий в больших количествах миколовой кислоты и липидов.

Липиды M. tuberculosis состоят из трех фракций: (1) фосфатиды, растворимые в эфире; (2) жиры, которые растворимы в эфире и ацетоне; (3) воска, которые растовримы в хлороформе и эфире.

Среди туберкулезных микобактерий имеются зернистые кислотоподатливые формы, легко окрашивающиеся по Граму в фиолетовый цвет, — зерна Муха и кислотоустойчивые фрагменты микобактерий туберкулеза — «осколки» Шпленгера.

Культивирование. Микобактерии туберкулеза — аэробы, оптимум роста 37°С, крайние температурные пределы 24 — 42°С, реакция среды почти нейтральная (рН 6,4 — 7,0), но рост может наблюдаться и в пределах рН 6,0 — 8,0.

Туберкулезные микобактерий растут на элективных средах: свернутой сыворотке, глицериновом агаре, глицериновом картофеле, в глицериновом бульоне и яичных средах (Петрова, Петраньяни, Дорсе, Левенштейна — Йенсена и др.). Их можно культивировать в синтетической среде Сотона, содержащей аспарагин, глицерин, цитрат железа, фосфат калия и другие вещества.

Туберкулезные микобактерий нуждаются в определенных концентрациях витаминов (биотин, никотиновая кислота, рибофлавин и др.). На глицериновом (2 — 3%) агаре едва заметный рост их появляется через 8 — 10 дней после посева, а через 2 — 3 нед образуется сухой налет слабо-желтого цвета. Лучше и быстрее (на 6 — -8-й день) развиваются туберкулезные микобактерий на яичной среде Петрова, состоящей из яичного желтка, мясного экстракта, агара, глицерина и генцианового фиолетового. Синтетические и полусинтетические среды используются для культивирования M. tuberculosis в специальных лабораториях.

На плотных питательных средах образуются шероховатые возвышающиеся колонии с утолщенной или морщинистой поверхностью и с тонкими неровными краями. В глицериновом (4 — 5%) мясо-пептонном бульоне туберкулезные микобактерии через 10 — 15 дней образуют тонкую нежную пленку, которая постепенно утолщается, становится ломкой, приобретает бугристо-морщинистый вид и желтоватый цвет; бульон остается прозрачным. Колонии туберкулезных микобактерий диссоциируют из типичных R-форм в атипичные S-формы. Отдельные штаммы в |старых культурах вырабатывают желтый пигмент.

M. tuberculosis может с успехом выращиваться в виде микрокультур по Прайсу или глубинных культур по Школьниковой в цитратной крови кролика или барана. Рост становится видимым через 3-6 дней.

Ферментативные свойства. У микобактерий туберкулеза обнаружены протеолитические ферменты, расщепляющие белок в щелочной и кислой средах; они ферментируют алкоголь, глицерин и многочисленные углеводы, лецитин, фосфатиды, мочевину, обладают редуцирующей способностью, расщепляют оливковое, касторовое масло и др.

Токсинообразование. Туберкулезные микобактерий экзотоксин не продуцируют. Они содержат токсические вещества, освобождающиеся при распаде клеток.

Р. Кох в 1890 г. из туберкулезных микобактерий получил туберкулин. Имеется несколько препаратов туберкулина. «Старый» туберкулин Коха представляет собой 5 — 6-недельную культуру в глицериновом бульоне, стерилизованную текучим паром (100°С) в течение 30 мин, выпаренную при 70°С до 1/10 первоначального объема и профильтрованную через фарфоровые свечи. «Новый» туберкулин Коха — высушенные микобактерий туберкулеза, растертые в 50% глицерине до получения гомогенной массы. Туберкулин из микобактерий бычьего вида содержит белковые вещества, жирные кислоты, липиды, нейтральные жиры, кристаллический алкоголь. Кроме того, имеются туберкулины, свободные от балластных веществ: PPD (purified protein derivative) и РТ (purificatum tuberculinum).

Туберкулин токсичен для морских свинок, пораженных туберкулезом (от введения 0,1 мл стандартного препарата погибает 50% больных туберкулезом морских свинок). Туберкулин в небольших дозах не вызывает у здоровых морских свинок никаких изменений;

Химический состав токсических субстанций, содержащихся в M. tuberculosis окончательно не установлен. Известно, что токсин микобактерий туберкулеза состоит из альбуминов и нуклеопротеидов. Из вирулентных туберкулезных микобактерий выделены фосфатиды, способные вызывать характерные изменения у кроликов. Наибольшей активностью обладает фтионовая кислота.

Из туберкулезных микобактерий при кипячении с вазелиновым маслом извлечены весьма токсические вещества, которые в тысячных долях миллиграмма оказывали губительное действие на морских свинок.

Вирулентные микобактерий в отличие от невирулентных содержат в большом количестве полисахаридные компоненты.

Очень высокой токсичностью характеризуется корд-фактор, обусловливающий вирулентность, склеивание микобактерий и рост их в виде кос и жгутов. Корд-фактор микобактерий туберкулеза разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, нарушает функцию дыхания и фосфорилирование

В патогенезе туберкулеза большое значение придается жирным кислотам (масляная, пальмитиновая, туберкулостеариновая, олеиновая); они способствуют творожистому перерождению, распаду клеточных элементов, вызывают блокаду ферментов (липазы, протеазы).

Антигенная структура. Реакциями агглютинации и связывания комплемента установлено несколько видов микобактерий млекопитающих (человека, крупного рогатого скота, грызунов), птиц, холоднокровных, сапрофитов. Человеческий вид не отличается серологически от бычьего и мышиного видов. Антигены микобактерий вызывают выработку в низких титрах агглютининов, опсонинов, преципитинов и комплементсвязывающих антител. Считают, что туберкулин — своеобразный антиген (гаптен). Высокомолекулярный туберкулин является полноценным антигеном

Туберкулезные микобактерий и туберкулин при действии на инфицированный туберкулезом организм вызывают местную, очаговую и общую аллергическую реакции

Антиген микобактерий туберкулеза содержит протеины, липиды, особенно много имеется в нем фосфатидов и полисахаридов. Эксперименты на животных показали, что белково-липополисахаридные комплексы защищают организм от туберкулезной инфекции.

Туберкулин широко используют для воспроизведения аллергической пробы, при помощи которой определяют зараженность туберкулезными микобактериями.

Классификация микобактерий, которые являются патогенными для людей, рогатого скота, грызунов, и птиц, дается в таблице 1.

Таблица 1. Классификация основных видов микобактерий

ВИДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
M. tuberculosis Туберкулез у людей и других приматов, у собак и других животных, которые были в контакте с больным человеком
M. africans Туберкулез среди жителей тропической Африки (Сенегал и другие страны)
M. bovis Туберкулез у телят, домашних и диких животных, людей и других приматов
M. kansasii Хронический легочный туберкулез у ослабленных лиц
M. intracellulare Тяжелые формы легочного туберкулеза у людей, ограниченные поражения у свиней
M. xenopi Хронический туберкулез легких, мочеполовой системы и гранулемы кожи у людей
M. ulcerans Туберкулез кожи среди жителей Австралии, образование язвы кожи у людей, живущих в Мексике, Новой Гвинее, Малайзии и Африке
M.para- tuberculosis Хроническая диарея у телят и овец
M. microti Генерализованная инфекция у полевых мышей
M. avium Туберкулез у птиц, иногда у телят, свиней и других животных. Инфекция у людей бывает редко
M. leprae M. lepraemurium Лепра у людей Эндемические вспышки у крыс различных регионах

Выявлены атипичные кислотоустойчивые микобактерии, которые образуются под влиянием антибактериальной терапии и защитных механизмов инфицированного макроорганизма

Резистентность: Туберкулезные микроорганизмы по сравнению с другими, не образующими спор, бактериями более устойчивы к воздействию внешних факторов

В проточной воде микобактерий туберкулеза сохраняются более года, в почве и навозе — до 6 мес, на листах книг — свыше 3 мес, в высушенной мокроте — 2 мес, в дистиллированной воде — несколько недель, в желудочном соке — 6 ч Они легко обезвреживаются при температуре 100-120°С, чувствительны к солнечному свету

Патогенность для животных. Туберкулез — инфекция, широко распространенная среди крупного рогатого скота, кур, индеек и др , реже болеют свиньи, мелкий рогатый скот

К человеческому виду микобактерий туберкулеза довольно устойчив крупный и мелкий рогатый скот, весьма чувствительны морские свинки, заражение которых обычно заканчивается генерализованной инфекцией и гибелью животных, при заражении кроликов развивается хронический туберкулез.

Бычий вид микобактерий туберкулеза патогенен для многих видов домашних млекопитающих (коровы, овцы, козы, свиньи, лошади, кошки, собаки) и диких животных. Кролики, морские свинки при заражении заболевают острым туберкулезом

Крупный и, реже, мелкий рогатый скот может болеть паратуберкулезом (хронический, специфический, гипертрофический энтерит), который вызывается Mycobacterium paratuberculosis

Птичий вид микобактерий туберкулеза вызывает заболевание у кур, индеек, цесарок, павлинов, фазанов, голубей, а также водоплавающей птицы В естественных условиях могут заражаться птичьим видом туберкулеза и заболевать домашние животные (лошади, свиньи, козы, реже крупный рогатый скот), а в некоторых случаях и люди.

Из экспериментальных животных к птичьему виду туберкулеза очень восприимчивы кролики, которые при заражении малыми дозами заболевают генерализованным туберкулезом. Морские свинки относительно устойчивы, подкожное введение культуры вызывает у них поражение лимфатических узлов с образованием казеозных очагов

Мышиный вид микобактерий туберкулеза весьма патогенен для полевок. У кроликов и морских свинок при искусственном заражении этим видом микобактерий развивается хронический туберкулезный процесс

Заболевание у человека. Установлено, что туберкулез у человека вызывается несколькими видами микобактерий (М. tuberculosis) и бычьим (М. bovis) и др. (табл. 1). Заболевание человека туберкулезом возможно и в результате заражения птичьим видом (при употреблении в пищу недостаточно проваренного мяса кур или их яиц, инфицированных М. avium). Доля атипичных микобактерий, которые вызывают разнообразие клинических формы туберкулеза среди людей за последние годы выросла до 50 процентов.

Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем, иногда через рот при употреблении пищевых продуктов, инфицированных туберкулезными микобактериями, через кожу и слизистые оболочки; возможно также внутриутробное инфицирование плода через плаценту.

При аэрогенном заражении первичный инфекционный очаг развивается в легких, а при алиментарном — в мезентериальных лимфатических узлах. При низкой сопротивляемости организма и неблагоприятных условиях труда и быта из места первичной локализации возбудитель может распространиться по всему организму и вызвать генерализованную инфекцию. В настоящее время, имеется точка зрения, что инфекции в легких предшествует лимфо-гематогенному распространению M. tuberculosis по организму.

Инкубационный период при туберкулезе сравнительно продолжительный — от нескольких недель до нескольких лет.

При благоприятных условиях жизни и отсутствии отягощающих факторов первичный туберкулезный процесс развивается доброкачественно. Первичный очаг в таком случае заканчивается обычно рассасыванием и рубцеванием казеозных очагов, которые пропитываются солями кальция с образованием плотной соединительнотканной капсулы. Однако доброкачественный исход первичного инфекционного очага не завершается полным освобождением организма от возбудителей. Около 80% людей старше 20 лет инфицированы туберкулезными микобактериями, но не болеют туберкулезом. Частота инфицированности людей зависит от уровня заболеваемости, социальных условий и организации лечебных и профилактических мероприятий, проводимых органами здравоохранения.

В лимфатических узлах и других тканях и органах первичного инфекционного очага туберкулезные микобактерий сохраняются много лет, иногда в течение всей жизни. Такие инфицированные люди обладают, с одной стороны, относительным иммунитетом, а с другой — потенциально скрытой формой туберкулеза, которая может активизироваться под влиянием других инфекционных заболеваний, психических и физических травм.

Под воздействием лекарственных препаратов и иммунобиологических факторов организма довольно часто образуются L-формы, обладающие способностью к реверсии в типичные микобактерий.

В ряде случаев у ранее неинфицированных и непривитых людей первичный туберкулез протекает довольно тяжело и дает сравнительно высокую летальность, особенно при заражении массивными дозами в результате контакта с больными — выделителями вирулентных микобактерий.

Заболеваемость вторичным туберкулезом возрастает в 3 — 5 раз среди лиц, подвергшихся экзогенной суперинфекции. Болезнь протекает тяжелее, чем при обострении первичного туберкулеза. При этом происходят образование новых очагов в лимфатической системе, повышение сенсибилизации и суммация раздражении, возникших в результате воздействия на организм патогенных микобактерий, являющихся чрезвычайными раздражителями. Наиболее уязвимы люди в пожилом и старческом возрасте.

Туберкулез характеризуется многообразием клинических форм, анатомических изменений, компенсаторных процессов и исходов. Туберкулезный процесс может генерализоваться, поражая органы мочеполовой системы, костей, суставов, мозговых оболочек, кожи, глаз.

Патогенез туберкулеза.Вирулентность палочек туберкулеза в большей мере обусловлена их способностью выживать внутри макрофагов, чем продукцией токсических веществ. Иммунный ответ на бациллу туберкулеза является клеточно-опосредованным, и клинические особенности туберкулеза определяются парадоксом: эта обычно защитная реакция сама вызывает разрушение тканей и другие патологические особенности этого заболевания. Вследствие такой реактивности туберкулез человека разделяют на первичныеи вторичные формы с весьма различающимися патогенезом и особенностями патологии..

Первичный туберкулез.Место первичной инфекции — обычно легкое, после ингаляции бацилл. Эти захватываются альвеолярными макрофагами, в которых они размножаются и формируют начальное повреждение или Гоновский очаг. Некоторый бациллы переносятся макрофагами в корневые лимфатические узлы, где развиваются дополнительные очаги инфекции. Очаг Гона вместе с увеличенными корневыми лимфатическими узлами формирует первичный комплекс. Кроме того, бациллы заносятся в результате лимфогенной и гематогенной диссеминации во многие органы и ткани, включая другие части легких. Если бациллы поступают через рот, как при туберкулезе вследствие употребления молока от больных коров, в первичные комплексы вовлекаются миндалины и шейные лимфоузлы (скрофулез, золотуха) или же кишечник, часто илеоцекальная область и мезентриальные лимфоузлы. Аналогично первичный комплекс может быть в коже с вовлечением региональных лимфатических узлов. Эта форма туберкулеза была профессиональной болезнью анатомов и патологов и была названа «бородавкой прозектора».

Примерно через 10 дней инфекции образуются клоны антиген-специфических T-лимфоцитов. Они выделяют лимфокины, которые активируют макрофаги и стимулируют формирование ими компактных скоплений, или гранулем вокруг очага инфекции. Эти активированные макрофаги названы эпителиоидными клетками из-за их микроскопического подобия эпителиальным клеткам. Некоторые из них соединяются, формируя гигантские многоядерные клетки Ланганса..

Центр гранулемы содержит смесь некротической ткани и погибших макрофагов, которую из-за ее сыро-подобного внешнего вида и консистенции определяют как «створаживание» — казеоз.

Активизированные макрофаги подавляют размножение туберкулезных бацилл, но нет четких экспериментальных доказательств того, что они могут их убивать. Будучи метаболически очень активными, макрофаги в гранулеме потребляют кислород, и развивающиеся гипоксия и ацидоз в центре повреждения, вероятно, убивает большинство туберкулезных бацилл. Формирования гранулемы обычно достаточно, чтобы ограничить первичную инфекцию: повреждения станут бессимптомными и окружающие фибробласты образуют плотную рубцовую ткань, которая может кальцифицироваться. Не все бациллы погибают: некоторые остаются в дремлющей форме в качестве персистентных микроорганизмов, которые в результате реактивации вызывают вторичное заболевание.

В меньшинстве случаев один из очагов инфекции прогрессирует и вызывает серьезные проявления первичного туберкулеза, включая прогрессивные первичные поражения, менингит, плеврит и болезни почек, позвоночника (туберкулезный спондилит) и других костей и суставов. Если очаг прорывается в кровеносный сосуд, бациллы диссеминируют по всему организму с формированием многочисленных гранулем. От внешнего вида поражений, подобных просяному зерну (лат. miliar- просо).

«Расписание» событий при первичном туберкулезе показано в таблице 2.

Табл. 2. Стадии первичного туберкулеза у детей

Время (от начала) Характеристика
3-8 недель Развивается первичный комплекс и происходит «вираж» туберкулиновой пробы
2-6 месяцев Прогрессивное заживление первичного комплекса Возможен экссудативный плеврит
6-12 месяцев Возможен милиарный туберкулез или туберкулезный менингит
1-3 года Возможен туберкулез костей и составов
3-5 лет и больше Возможен мочеполовой или хронический туберкулез кожи

Вторичный туберкулез. У многих лиц первичный комплекс разрешается, и единственным проявлением инфекции является туберкулиновая конверсия (виражтуберкулиновой пробы – ранее отрицательная проба Манту становится положительной). Через несколько месяцев, лет или десятилетий реактивация дремлющего очага или повторной экзогенной инфекции может приводить к вторичному туберкулезу. Реактивация может происходить спонтанно, а также после интеркуррентной болезни или другого состояния, которое снижает иммунную реактивность организма. По неизвестным причинам при реактивации или реинфекции туберкулеза процесс почти всегда локализуется в верхних долях легких. Происходит тот же самый процесс формирования гранулемы, но некротический элемент реакции вызывает разрушение ткани и формирование больших зон казеоза, называемого туберкуломой. Протеазы, освобожденные активированными макрофагами, вызывают размягчение и разжижение казеозного материала, а избыток фактора некроза опухоли (кахектина) и других иммунологических медиаторов обусловливает поражения.

Содержимое туберкуломы имеет кислую реакцию, лишено кислорода и содержит мало жизнеспособных туберкулезных бацилл. Несмотря на это, в конечном итоге расширяющееся повреждение постепенно достигает бронха, разжиженное содержимое опоражнивается и формируется хорошо аэрированная каверна. Атмосфера легкого с высоким уровнем углекислых газов является идеальной для поддержания роста бацилл, и колоссальные количества их находят в стенках полости. Поэтому стандартным методом лечения в прехимиотерапевтическую эру было закрытие каверны путем спадения легкого либо с помощью искусственного пневмоторакса, либо путем иссечения значительной части грудной клетки.

Как только образуется каверна, большое количество бацилл получает возможность поступать в мокроту, и у больного образуется открытая форма туберкулеза, он становится заразным. Это — пример заразительности возбудителя, обусловленной ответом организма хозяина на инфекцию. Поразительно, но около 20 % случаев открытого кавернозного туберкулеза рассасывается без лечения.

При вторичном туберкулезе редко бывает диссеминация бацилл в лимфатические узлы и другие органы. Распространение инфекции вместо этого происходит по бронхиальному дереву, и вторичные поражения развиваются в нижних долях легкого. Таким же образом могут встречаться вторичные поражения трахеи, гортани и рта, а проглоченные бациллы вызывают кишечные повреждения; вторичные повреждения могут также развиваться в мочевом пузыре и придатках яичка при туберкулезе почек.

Кожный вторичный туберкулез (lupus vulgaris — волчанка) обычно поражает лицо и шею. При отсутствии лечения это длительное хроническое заболевание приводит к обширному рубцеванию и деформации. В некоторых случаях вторично происходит формирование свищей между лимфатическими узлами и кожей (скрофулодерма).

Туберкулез у иммунокомпрометированных лиц.Реактивация туберкулеза, вероятно, особенно будет встречаться у иммунокмопрометированных лиц, в том числе у престарелых, реципиентов трансплантатов и ВИЧ-положительных. лиц. У последних туберкулез обычно диагностируется прежде, чем проявляются другие признаки синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа).

Формирование каверн при этом нехарактерно, что подчеркивает важность иммунной реакции при этом патологическом процессе. Взамен этого развиваются. Вместо этого развиваются диффузные инфильтраты в любой части легкого, а также нелегочные повреждения вследствие лимфогенной и гематогенной диссеминации. Иногда по всему организму имеют место многочисленные мгновенные поражения, изобилующие туберкулезными бациллами – стремительное фатальное состояние, называемое «криптогенным диссеминированным туберкулезом».

Иммунитет. Человек обладает естественной резистентностью к туберкулезной инфекции. На основании реакции аллергии, рентгеноскопии, патологоанатомических изменений установлено, что значительное количество заражений не приводит к заболеванию туберкулезом. Из всех инфицированных (около 80 % всего взрослого населения старше 20 лет) заболевает не более 10 %, причем только 5 % — непосредственно после инфицирования.

Иммунитет при туберкулезе характерный. Введение M. tuberculosis здоровым морским свинкам не вызывает видимых изменений в течение первых дней после инфицирования. Но через 10-14 дней формируется бугорок, который подвергается изъязвлению. Лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются, развивается генерализованный процесс, и животное погибает через 6-8 недель.

Если инфицированных туберкулезом животных вновь заразить M. tuberculosis, рано образуется язва на месте введения язва сформирована на участке введения. Эта язва вскоре заживает и не происходит поражения лимфатических узлов и генерализации процесса. Эти факты были установлены Р.Кохом и позволили лучше понять многие вопросы патогенеза туберкулеза.

Особое значение при туберкулезе придается нестерильному (инфекционному) иммунитету, который в широких масштабах воспроизводится искусственно введением вакцины БЦЖ. Полагают, что что иммунитет при туберкулезе обычно является нестерильным. Однако, как и при бруцеллезе, фаза нестерильного иммунитета при туберкулезе сменяется фазой стерильного иммунитета.

В сыворотках больных туберкулезом можно обнаружить агглютинины, преципитины, опсонины, лизины и комплементсвязывающие антитела, хотя наличие их и не отображает напряженности иммунитета. Фагоцитарная реакция также не определяет состояние невосприимчивости, так как нередко фагоцитоз при туберкулезе является незавершенным.

Реактивность организма и специфическое продуктивное воспаление воспаление играют главную роль в формировании иммунитета. Это воспаление делает M. tuberculosis безопасной в результате формирования формированием гранулем, которые состоят из гигантских клеток Ланганса и эпителиоидных клеток, окруженных зоной лимфоидных клеток. Такое продуктивное воспаление морфологически представляет собой «бугорок», «tuberculum», что и отражено в названии заболевания – туберкулез.

В общем комплексе защитных приспособлений организма определенную роль играет интерференция, которая происходит между туберкулезными микобактериями, штаммами БЦЖ и другими невирулентными микобактериями, способными блокировать чувствительные клетки тканей и органов к вирулентным туберкулезным микобактериям.

В иммунитете при туберкулезе бесспорную роль играет генетический фактор, который подробно исследован у близнецов. У однояйцевых близнецов конкордантность по заболеваемости составляет 67 %, у двуяйцевых — 25,6 %, у братьев и сестер — 25,6 %, 7 % — у супругов.

Новый компонент, который воздействует на M. tuberculosis, был обнаружен в человеческой крови –туберкулостатический фактор, который хараактеризуется способностью убивать туберкулезную палочку. Лица, лишенные этого компонента, более восприимчивы к туберкулезу.

Одним из факторов защиты следует назвать фаги, оказывающие действие как на вирулентные, так и на авирулентные штаммы туберкулезных микобактерий. Открытие фагов имеет определенное практическое значение. Они могут быть использованы в диагностике туберкулеза и, возможно, в терапии его.

Многие ткани способны к образованию ферментов, которые разрушают микобактерии. Такие свойства характерны для ферментов группы нуклеаз.

Большое значение в устойчивости организма к туберкулезу имеют его реактивность, воспалительная реакция, гипераллергия замедленного типа, барьерная функция тканей и органов, приводящая к фиксированию туберкулезных микобактерий путем образования гранулем и препятствующая распространению их в организме, а также антибактериальные вещества против туберкулезных микобактерий, которые найдены в крови, мышцах, коже, щитовидной и поджелудочной железах, селезенке, почках. Роль туберкулезной аллергии в иммунитете точно не установлена. На этот счет имеются разные точки зрения. Большинство фтизиатров считает, что при туберкулезе нет оккреляции между аллергией и иммунитетом.

Лабораторная диагностика.

1. Микроскопия мазков, приготовленных из мокроты или гноя, спинномозговой или плевральной жидкости, мочи, испражнений, лимфатических узлов и др., окрашенных по методу Циля — Нильсена. Для накопления микобактерий обработку мокроты производят методами обогащения (гомогенизации и флотации). Хороший результат дают методы люминесцентной микроскопии с аурамином.

2. Выделение чистой культуры. Обработанную мокроту, гной, взвесь паренхиматозных органов от трупов и другие материалы засевают на одну из вышеуказанных питательных сред. Инструкцией ВОЗ в качестве стандартной среды для первичного выращивания микобактерий рекомендована яичная среда Левенштейна — Йенсена.

Очень эффективен метод микрокультур Прайса, который позволяет вырастить микобактерий в более короткие сроки. Вирулентные микобактерии через 2 — 3, максимум через 7 — 10 сут, в микрокультурах образуют извитые тяжи, в то время как невирулентные штаммы образуют аморфные скопления.

3. Биологический метод. При заражении морских свинок на месте введения материала образуется инфильтрат, увеличиваются лимфатические узлы, развивается генерализованный туберкулез; смерть животных наступает через 1 — 1’/2 мес. На вскрытии во внутренних органах обнаруживают многочисленные туберкулезные бугорки. С 5 — 10-го дня после заражения исследуют пунктат из лимфатических узлов на наличие туберкулезных микобактерий, с 3 — 4-й недели у зараженных животных ставят туберкулиновую пробу. Атипичные штаммы и L-формы непатогенны для морских свинок.

4. Серологический метод.

Реакция связывания комплемента. При легочных хронических формах бывает положительной в 80%, при туберкулезе кожи — в 20 — 25% и у здоровых людей — в 5 — 10% случаев.

Реакция непрямой гемагглютинации (реакция Мидлбрука-Дюбо) с эритроцитами барана, нагруженными полисахаридом из туберкулезных микобактерий или туберкулином. Позволяет выявить специфические антитела в сыворотке больных туберкулезом.

В настоящее время можно рекомендовать иммуноферментный анализ с использованием соответствующих тест-систем.

5. Туберкулиновая (аллергическая) проба Манту. Применяется для определения инфицированности населения микобактериями туберкулеза и диагностики туберкулеза, выявления виража туберкулиновых проб, отбора лиц, подлежащих прививкам, определения эффективности вакцинации БЦЖ, оценки течения туберкулезного процесса.

6. Фаготипирование микобактерий позволяет дифференцировать экзогенный и эндогенный характеры заражения (на экзогенный путь приходится 15% случаев заболевания и на эндогенный — 85%).

Лечение. Осуществляется антибактериальными препаратами. К ним относятся препараты первого ряда — производные гидрозина изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид, изониазид. дигидрострептомицин, ПАСК и др.) и препараты второго ряда (этионамид, циклосерин, канамицин, рифампицин, виомицин). Выделенные микобактерий туберкулеза испытывают на чувствительность к лекарственным препаратам, которые добавляют в жидкие или плотные питательные среды в различных концентрациях. Следует учитывать данные последних лет, что резистентные к изониазиду штаммы микобактерий туберкулеза встречаются не только у больных, но и у лиц, ранее не подвергавшихся продолжительному лечению.

В комплекс лечебных мероприятий включают десенсибилизацию организма туберкулином и другими препаратами, а также рациональное питание, витамины, аэротерапию, лечебную физкультуру, курортное лечение. В отдельных случаях целесообразным является хирургическое вмешательство.

Некоторым больным по определенным показаниям назначают совместно с химиопрепаратами и антибиотиками гормонотерапию. При вялотекущих первичных формах туберкулеза применяют туберкулинотерапию.

Профилактика. Обеспечивается путем ранней .диагностики, своевременного выявления больных с атипичными формами, диспансеризации, обезвреживания молока и мяса больных животных и проведения социальных мероприятий (улучшение условий труда и быта населения, повышение его материального и культурного уровня).

Очень большое значение в борьбе с туберкулезом имеет активная иммунизация людей, которая обусловливает значительное уменьшение заболеваемости, снижение тяжести течения болезни и летальности, понижает чувствительность организма к действию туберкулезных микобактерий и продуктов их расщепления, стимулирует организм к фиксированию и обезвреживанию возбудителя, повышает биохимическую активность тканей и вызывает более усиленную выработку антибактериальных веществ. Иммунизация обусловливает создание своего рода инфекционного иммунитета.

В Украине применяют метод внутрикожной иммунизации и ревакцинации. Для этой цели выпускают специальную сухую вакцину БЦЖ, которую вводят новорожденным однократно на наружную поверхность левого плеча. Ревакцинацию производят в возрасте 7, 12, 17, 23 и 27 — 30 лет. Поствакцинальный иммунитет развивается через 3 — 4 недель и сохраняется от 1 — го до 15 — ти лет.

Для предотвращения заболевания туберкулезом среди носителей или переболевших проводят профилактическую химиотерапию с использованием изониазида.

Большую роль играют условия жизни, нарушение которых увеличивает заболеваемость и смертность (войны, голод, безработица, экономические кризисы и другие бедствия).

В 1874 г. норвежсикй исследователь Г. Гансен описал возбудителя болезни — Mycobacterium leprae

Морфология. Микобактерии лепры — внутриклеточные паразиты, имеют очень много общих свойств с туберкулезными Они прямые или слегка изогнуты, иногда встречаются булавовидные вздутия и зернистые формы Размеры их 1 — 8 мкм в длину и 0,3 — 0,5 мкм в ширину. В клетках располагаются чаще группами в виде пачек сигар или, легче обесцвечиваются, чем туберкулезные микобактерии, неподвижны, не образуют спор и капсул, грамположительны

Микобактерии лепры обладают полиморфизмом, Среди типичных особей встречаются длинные, короткие и тонкие клетки, а также более крупные, вздутые, изогнутые, разветвленные, сегментированные, дегенеративные (распадающиеся на зерна). Сферические формы окружены оболочкой, некоторые из этих шаров содержат большое количество палочек и мелких кокковидных образований

По химическому составу микобактерии лепры сходны с микобактериями туберкулеза Количество липидов в них находится в пределах 9,7 — 18,6 %. Кроме миколовой кислоты, они содержат лепрозиновую оксикислоту, свободные жирные кислоты, воск (лепрозин), алкоголи, полисахариды.

Культивирование. Возбудитель лепры на питательных средах, применяемых для выращивания микобактерии туберкулеза, не растет Некоторые успехи в культивировании микобактерии лепры получены в результате введения заразного материала в лапку мышей, где они размножаются в течение 230 – 30 дней.

В 1971 г английским ученым удалось разработать вполне удовлетворительный метод культивирования микобактерий лепры в организме армадилл (броненосцев), У животных после заражения патологическим материалом, взятым от больных лепрой людей, образуются в огромнейшем количестве типичные гранулемы У армадилл температура тела сравнительно невысокая (30 — 35°С), при ней клеточный иммунитет против микобактерии лепры подавляется, Введение кусочков лепром в коллоидных мешочках в брюшную полость животных вызывает образование самых разнообразных форм микобактерий лепры (кислотоподатливые, капсульные, зернистые, кокковые, спороподобные, палочковидные, нитевидные, L-формы), которые похожи на грибковый мицелий.

Ферментативные свойства изучены слабо. Их исследованию мешает нерешенность проблемы культивирования M. leprae на питательных средах.

Токсинообразование. У микобактерии лепры продукции токсина не установлено Вероятно, они образуют эндотоксины и аллергенные вещества. Трудность изучения этого вопроса связана с тем, что в течение более 100 лет не было найдено экспериментального животного, чувствительного к микобактериям лепры.

Антигенная структура и классификацияне разработаны.

Резистентность. Очень высокая. В трупах людей микобактерии лепры сохраняются длительное время. Вне человеческого организма жизнеспособ ность их быстро утрачивается.

Патогенность для животных. Известны лепроподобные заболевания крыс, буйволов, некоторых видов птиц, существенным образом отличающиеся от лепры человека. Экспериментальные животные сравнительно легко заражаются после облучения и удаления зобной железы.

M. leprae патогенна только для человека. Довольно подробно изучена проказа крыс, вызываемая Mycobacterium lepraemurium (Стефанский В. К., 1903). Болезнь у крыс протекает хронически с поражением лимфатических узлов, кожи, внутренних органов, образованием инфильтратов, изъязвлений, выпадением шерсти. Для лечения проказы крыс более эффективными оказались противотуберкулезные препараты Это дает основание считать, что Mycobacterium leprae в генетическом отношении ближе стоит к туберкулезным и паратуберкулезным возбудителям. Как указано выше, микобактерии лепры оказались вирулентными для армадилл, у которых развиваются типичные гранулематозные поражения.

Патогенез заболевания у человека. Источник инфекции — больной человек. Возбудитель лепры передается воздушно-капельным путем, через носоглотку, поврежденную кожу, предметы. Однако заражение происходит главным образом при тесном и длительном общении здоровых лиц с больными лепрой.

Микобактерии лепры, проникнув в организм через кожу и слизистые оболочки, внедряются в клетки различных тканей и органов, затем проникают в лимфатические и кровеносные сосуды и постепенно диссеминируют. При высокой резистентности организма микобактерии лепры в большинстве своем погибают. В ряде случаев инфицирование приводит к развитию латентной формы лепры, которая в зависимости от сопротивляемости организма можег продолжаться в течение всей жизни и, как правило, заканчивается гибелью возбудителя, Однако при неблагоприятных условиях труда и жизни таких людей латентная форма переходит в активную и сопровождается развитием болезни. Инкубационный период длится от 3 — 5 до 20 — 35 лет. Болезнь протекает хронически.

По клиническому проявлению лепру подразделяют на три типа лепроматозный, туберкулоидный, недифференцированный

1. Лепроматозный тип характеризуется минимальной сопротивляемостью организма к наличию, размножению и распространению возбудителя, а также постоянным присутствием микобактерии лепры в местах поражения. Лепроминовая проба отрицательная

2. Туберкулоидный тип отличается высокой сопротивляемостью организма к размножению и распространению микобактерии лепры. В местах поражения микобактерии не обнаруживают или их находят в малом количестве только в период реактивного состояния Аллергическая проба обычно положительная

3. Недифференцированный тип (неопределенная группа) характеризуется различной сопротивляемостью организма с тенденцией к резистентности. При микроскопическом исследовании микобактерии лепры выявляются не всегда. Аллергические пробы при этом отрицательные или слабоположительные

Иммунитет. Изучен недостаточно глубоко. В крови больных содержатся комплементсвязывающие антитела. В процессе болезни развивается аллергическое состояние. Механизм иммунитета при лепре подобен механизму иммунитета при туберкулезе.

У лиц с высокой сопротивляемостью микобактерии лепры фагоцитируются гистиоцитами, в которых они сравнительно быстро разрушаются. В таких случаях лепра принимает доброкачественную» туберкулоидную форму.

У лиц с низкой сопротивляемостью микобактерии лепры размножаются в огромном количестве даже в фагоцитах (незавершенный фагоцитоз). Возбудитель распространяется по всему организму. У таких больных развивается тяжелая лепроматозная форма болезни.

При недифференцированном типе лепры сопротивляемость может меняться от высокой до низкой Относительно доброкачественные поражения могут существовать годами, но если сопротивляемость организма снижается, болезнь переходит в лепроматозную форму с большим содержанием микобактерии в тканях и органах. При усилении иммунитета клиническая картина болезни принимает туберкулоидный тип.

Иммунитет при лепре связан с общим состоянием макроорганизма В большинстве случаев лепра распространена среди малообеспеченного населения с низким культурным уровнем. Наиболее восприимчивы к лепре дети. В ряде случаев они заражаются в результате контакта с больными родителями

Лабораторная диагностика. Для исследования берут соскоб со слизистой оболочки носа (с обеих сторон перегородки), содержимое лепрозных узлов кожи, мокроту, отделяемое язв, в период лихорадки исследуют кровь Основным методом диагностики лепры является микроскопическое исследование Окраска мазков производится по Цилю – Нильсену.

В ряде случаев делают биопсию лeпpoзныx участков и пункцию лимфатических узлов. Микобактерии лепры располагаются скоплениями в виде пачек сигар, а в препаратах из носовой слизи — наподобие красных шаров

Для дифференциации лепры от туберкулеза морских свинок заражают взвесью патологического материала в 0,8 % растворе хлорида натрия При наличии туберкулезных поражений животные довольно часто заболевают и погибают. К микобактериям лепры морские свинки невосприимчивы

Аллергическая проба Митсуда счигается положительной, если через 48 — 72 ч на месте введения 0,1 мл лепромина (взвесь лепрозного узла, растертого в ступке и длительно кипяченного) появляются эритема и небольшая папула (ранняя реакция). К концу первой недели они полностью исчезают или проявляется поздняя реакция, при которой через 10 — 14 дней на месте инъекции образуется узелок, достигающий к 30-му дню 1 — 2 см и некротизирующийся в центре.

Для диагностики лепры используют реакцию связывания комплемента и непрямую реакцию гемагглютинации

Лечение. До 1982 г. стандартное лечение всех форм лепры сводилась к монотерапии дапсоном (4,4-диаминодифенилсульфон, ДДС). К сожалению, возрастающее число случаев лепры, вызванной дапсонустойчивыми штаммами палочек лепры привело к необходимости введения комплексной терапии, основанной на применении дапсона, рифампицина и клофазимина.

Лечение проказы требует гораздо большего, чем применение антимикробных средств. Часто необходимо исправлять деформации, предотвращать слепоту и далее препятствовать анестезии конечностей, лечить реактивные состояния и проявлять внимание к социальному, психологическому и духовному состоянию больного..

Профилактика. Больных лепрой, выделяющих бациллы, изолируют в лепрозории до клинического излечения при постоянном за ними наблюдении. Больных, не выделяющих микроорганизмов, лечат амбулаторно. Проводится систематическое эпидемиологическое обследование эндемических очагов. Членов семьи больного лепрой не реже 1 раза в год подвергают специальному врачебному осмотру Детей, рожденных больными лепрой матерями, отделяют от них и вскармливают искусственно. Здоровых детей, родители которых больны лепрой, помещают в детские дома или отдают на воспитание родственникам и обследуют не реже 2 раз в год.

Живая аттенуированная вакцина против M. leprae не получена, но вакцина БЦЖ, вероятно, защищает против лепры в тех регионах, где она защищает против туберкулеза, подтверждая, что такая защита индуцируется общими микобактериальными антигенами.

В принципе, заболеваемость лепрой может контролироваться химиопрофилактикой ацедапсоном (DADDS), аналогом дапсона пролонгированного действия, но из-за возрастающей распространенности резистентности к дапсону такая профилатика не рекомендуется.

1. Пяткін К. Д., Кривошеїн Ю.С. Мікробіологія. — К : Высшая школа, 1992. — 432 с.

Тимаков В.Д., Левашев В.С., Борисов Л.Б. Микробиология. — М : Медицина, 1983. — 312 с.

2. Борисов Л.Б., Козьмин-Соколов Б.Н., Фрейдлин И.С. Руководство к лабораторным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / под ред. Борисова Л.Б. – Г. : Медицина, 1993. – 232 с.

3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник под ред. А.А.Воробьева. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 691 с.

4. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология /ред. Л.Б.Борисов, А.М.Смирнова. — М: Медицина, 1994. — 528 c.

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 614 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: