Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости

ДМИТРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости

14.00.22 травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

профессор Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

профессор Ярыгин Николай Владимирович

профессор Дубров Вадим Эрикович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава».

Защита состоится «16» марта 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1, РГМУ.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1, РГМУ.

Автореферат разослан «12» февраля 2009 г.

профессор Лазишвили Гурам Давидович

Актуальность темы исследования.

Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости – тяжелая травма локтевого сустава. Вопросам диагностики и лечения посвящено значительное число отечественных и зарубежных работ (Горня Ф.И., 1991, Иванов В.И., 1991, Жабин Г.И., 1995, Каллаев Т.Н., 2002, Аль-Шахези Ф.М., 2004, Burri C., 1975, Jupiter J., 1995). Переломы дистального отдела плечевой кости встречаются у 0,5-2% пострадавших с переломами костей опорно-двигательного аппарата (Аверкиев В.А., 1979, Wainwright A., 2000). По данным различных авторов повреждения дистального отдела плечевой кости составляют 7,8-24% всех переломов верхней конечности (Каллаев Т.Н., 2002). Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют 18,8-19,8% всех внутрисуставных переломов (Никитин Г.Д., 1957, Кныш И.Т., 1965).

Составляя небольшую часть среди пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата, эти пациенты, тем не менее требуют особого внимания и оказания квалифицированной медицинской помощи. Это обусловлено как высокой трудовой активностью больных – большинство из них находится в трудоспособном возрасте (Иванов В.И., 1991, Каллаев Т.Н., 2002, Аль-Шахези Ф.М., 2004), так и значительным числом неудовлетворительных исходов лечения 8,3-67% (Каллаев Т.Н., 2002, Fama J., 1987). Объяснить это можно тем, что данный сегмент верхней конечности имеет свои особенности: сложное анатомическое строение, участвует в образовании трех суставов, является сложной биомеханической системой, обладает высокой реактивностью тканей. Наблюдения показывают, что при потере функции в плечевом, лучезапястном суставах больные в состоянии себя обслуживать. При потере же функции в локтевом суставе с развитием дискордантной установки наступает инвалидность. Поэтому при лечении необходимо использовать малейшую возможность для сохранения его функции (Скляренко Е.Т., 1975).

Современные методы лечения внутрисуставных переломов костей предполагают не только восстановление их нормальной анатомической структуры, но и возможность восстановления функции сустава и конечности в целом как можно в более ранние сроки.

Несмотря на накопленный опыт и успехи травматологии, остается высокий процент неудач в лечении внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Число посредственных и неудовлетворяющих как больного так и врача результатов при данном виде повреждений достигает 40-67% (Тер-Егизаров Г.М., 1987). Переломы области локтевого сустава в статистике инвалидности составляют 20-25% (Древинг Е.Ф., 1954).

Цель исследования разработка комплексной системы лечебной помощи больным с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом их особенностей, направленной на улучшение исходов лечения и повышения качества жизни.

Задачи исследования:

  1. Провести анализ исходов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными методами.
  2. Разработать рабочую классификацию внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, позволяющую правильно выбрать тактику и метод лечения.
  3. Определить показания к различным видам остеосинтеза согласно классификации, возрастных групп, характера перелома и данных современных диагностических методов.
  4. Создать систему реабилитации больных в послеоперационном периоде.
  5. Изучить исходы лечения по предлагаемой методике.
  6. Произвести анализ ошибок и осложнений.

Научная новизна работы.

Практическое значение работы

Разработанный алгоритм тактики лечения будет способствовать снижению большого ряда тяжелых осложнений и сроков реабилитации этой группы больных.

Разработанная рабочая классификация позволяет выбрать оптимальный способ фиксации перелома.

Оперативное лечение показано при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости со смещением отломков по суставной поверхности вне зависимости от возраста больного.

Использование пластин с угловой стабильностью позволяет достичь стабильной фиксации при всех типах переломов согласно рабочей классификации, избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и начать ранние движения в локтевом суставе.

Разработанная система реабилитации, основой которой является раннее начало движений в локтевом суставе, существенно улучшает результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. При наличии у больного внутрисуставного перелома дистального отдела плечевой кости со смещением необходимо стремиться к выполнению остеосинтеза в возможно ранние сроки для предупреждения тяжелых осложнений со стороны поврежденных суставов: контрактуры, деформирующий артроз, анкилоз суставов и т.д.
  2. Тактику лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом общего состояния пациента, характера перелома в соответствии с рабочей классификацией.
  3. У больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости оперативное лечение осуществляется в зависимости от тяжести состояния больного, после подготовки кожного покрова в области локтевого сустава, спадения отека поврежденной верхней конечности. Оптимальным доступом является задний доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва. Выполнение стабильной фиксации перелома позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, начать раннюю разработку активных движений в локтевом суставе.

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации доложены: на городской научно-практической конференции «Лечение больных с переломами костей локтевого сустава» (16 мая 2007г. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифософского). По теме диссертации издано 3 публикаций, одна из них в центральной медицинской печати.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Росздрава» 18 апреля 2008 г. (протокол № 6). Заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор А.В.Скороглядов.

Предложенные методы внедрены многопрофильных клинических больницах г. Москвы: ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ № 64, являющихся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Российского государственного медицинского университета Росздрава».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором приводится 146 источников, из них 88 отечественных и 58 иностранных авторов. Содержит 121 рисунок, 9 таблиц, 7 диаграмм.

Содержание работы. Всего в клинике с 2000 по 2006 год лечилось 77 больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. Полученные результаты лечения сравнивали с литературными данными при лечении переломов данной локализации различными методами, применяемыми другими авторами. Больные с данными повреждениями в основном являются людьми работоспособного возраста. Распределение больных по возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица № 1. Распределение больных по возрастным группам.

Возраст Всего (абс) Всего (%)
18-44 молодой возраст 31 40,3
45-59 средний возраст 22 28,6
60-74 пожилой возраст 12 15,6
75-89 старческий возраст 12 15,6
>90 долгожители
Итого: 77 100%

Большинство больных получили травму в результате падения с высоты собственного роста – 54 человека, 13 больных получили травму в результате ДТП, у 2-х пациентов перелом произошел в результате выкручивания верхней конечности другим человеком. Трое больных получили перелом, занимаясь любительским спортом. У 3-х больных перелом связан с падением с высоты и 1 больной получил перелом в результате взрыва. Распределение больных по механизму полученной травмы представлено в таблице № 2.

Таблица № 2. Распределение по больных по механизму полученной травмы.

Механизм травмы Количество больных (абс) Количество больных (%)
Падение с высоты роста 55 71,4
ДТП 13 16,9
Спортивная травма 3 3,9
Кататравма 3 3,9
Травма в результате насилия 2 2,6
Минно-взрывная травма 1 1,3
Всего: 77 100

Таким образом анализ механизма травмы позволяет сделать вывод, что для возникновения внутрисуставного перелома дистального отдела плечевой кости достаточно воздействия травмирующего фактора умеренной силы.

У большинства больных переломы носили закрытый характер 84 %, у 16% больных в зоне перелома имелись раны различного размера и характера, что увеличивало риск инфицирования перелома. Соотношение открытых и закрытых переломов представлено на рисунке № 1.

Рис. № 1. Соотношение открытых и закрытых внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

В большинстве случаев внутрисуставные переломы плечевой кости являлись изолированной травмой. Часть больных имела сопутствующие повреждения, что отражено в таблице № 3.

Таблица № 3. Сопутствующие повреждения у больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости.

Характер повреждения Количество наблюдений %
ЧМТ 6 26
Травма грудной клетки, таза 2 8,7
Кости предплечья 11 47,8
Вывих предплечья 1 4,3
Травма другой верхней конечности 2 8,6
Перелом шейки бедра 1 4,3
Всего: 23 100

Как видно из таблицы № 3 наиболее часто внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости сочетались с повреждениями костей предплечья той же конечности – 11 больных (47,8 %). Такое сочетание является наиболее тяжелой травмой для верхней конечности.

Локтевой сустав является сложной биомеханической системой, в которой сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости, и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключённые в одну сумку (сложный сустав): плечелоктевой, плечелучевой, и проксимальный лучелоктевой. Последний функционирует вместе с соимённым дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав.

Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нём совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси. Во-вторых, в локтевом суставе происходит вращение лучевой кости по продольной оси и в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представляют собой в механическом смысле одно комбинированное вращательное сочленение.

При поступлении клиническое обследование больных с подозрением на перелом плечевой кости проводилось по классической схеме. Уточнялись жалобы, выяснялся характер, локализация, иррадиация болей, особое внимание уделялось сбору анамнеза, чтобы точно оценить механизм и тяжесть травмы верхней конечности. Пристальное внимание обращали на наличие неврологической симптоматики и сосудистых расстройств в дистальных отделах верхней конечности до и после проводимых манипуляций, так как в зависимости от типа перелома, выраженности и направления смещения костных отломков на фоне нарастающего отека мягких тканей возможно развитие клинической картины повреждения локтевого, лучевого или срединного нерва, а также плечевой артерии в локтевом сгибе.

Основным методом диагностики является рентгенологический. Используются две стандартные проекции локтевого сустава, которые могут быть дополнены изображением с разворотом в три четверти и сравнительными рентгенограммами здорового локтевого сустава. В неясных случаях выполняется рентгеноскопия локтевого сустава. Данные методы рентгенологического исследования не всегда дают полную информацию при изолированных или совместных переломах головки и блока плечевой кости, что обусловлено особенностями рентгенологической картины локтевого сустава.

Наиболее информативным методом исследования является КТ локтевого сустава с формированием его трехмерной модели, которая позволяет оценить точное положение костных отломков, размер костных фрагментов, наличие дефектов костной ткани, что не всегда удается выявить с помощью стандартных рентгенограмм. Показанием для выполнения КТ локтевого сустава считаем вертикальные переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости.

При проведении предоперационного планирования КТ локтевого сустава помогает правильно выбрать тактику и объем оперативного лечения. Трехмерная реконструкция локтевого сустава позволяет получить объемное представление обо всех компонентах сустава.

Существуют разнообразные классификации переломов дистального отдела плечевой кости. Все они основаны на рентгенологической картине. Одни из них не соответствуют современной анатомической номенклатуре, другие имеют множество классификационных единиц и сложны для повседневного пользования. В основу принятой нами рабочей классификации положен принцип выбора показанной оптимальной тактики лечения при разных видах повреждений дистального отдела плечевой кости. За основу классификации принята классификация АО. Анализ клинических наблюдений наших больных позволил выделить несколько групп повреждений переломов дистального отдела плечевой кости:

  1. Чрезмыщелковые переломы (А2 – А3 по классификации АО);
  2. Односторонние переломы (В1, В2 по классификации АО);
  3. Чрезнадмыщелковые переломы мыщелка плечевой кости (С1, С2.1, С3.1 по классификации АО);
  4. Переломы мыщелка и колонн плечевой кости (С2.2, С 2.3, С 3.3 по классификации АО);
  5. Вертикальные переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости (В3 по классификации АО).

В отдельную группу выделены переломы без смещения. Данные о соотношении количества больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости в соответствии с рабочей классификацией представлены в таблице № 4.

Таблица № 4. Частота выявления различных видов внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

Характер перелома Количество больных (абс) Количество больных (%)
Чрезмыщелковые 8 10,4
Перелом одного из отделов мыщелка Наружного 5 6,5
внутреннего 3 3,9
Чрезнадмыщелковые переломы 53 68,8
Переломы с повреждением колонн 4 5,2
Перелом головчатого возвышения и блока 4 5,2
Всего : 77 100%

Таким образом у большинства больных имелось тяжелое повреждение локтевого сустава – чрезнадмыщелковые переломы дистального отдела плечевой кости (52 пациента, 68,8 %). Используемая нами рабочая классификация является упрощенным вариантом классификации внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости АО, удобна в повседневном применении практикующими врачами-травматологами, позволяет правильно выбрать тактику лечения переломов данной локализации и используется для заполнения медицинской документации.

Большое количество применяемых методов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости указывает на то, что большинство травматологов не удовлетворены ни одним из существующих методов. Переломы дистального отдела плечевой кости разнообразны и невозможно для всех видов переломов подобрать единственный оптимальный способ.

Читайте также:  Линейный перелом теменной кости у ребенка комаровский видео

Выбор метода лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости зависит от полноты диагностики, от того какими методами диагностики и лечения располагает травматолог, имеющихся технических возможностей, а так же от целого ряда факторов, включающих в себя общее состояние, возраст больного, наличие сопутствующей патологии и других повреждений, состояние кожного покрова поврежденного сегмента. Изучая литературу, посвященную лечению внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, не удалось найти работ, отвечающих на все встающие перед практическим врачом вопросы.

К выбору тактики лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости мы подходили индивидуально в каждом случае. В каждой возрастной группе при выборе тактики лечения учитывалась тяжесть сопутствующих повреждений и сопутствующей патологии, жизненная активность больных, давность травмы, характер травмирующего фактора, тяжесть повреждения мягких тканей в области локтевого сустава. Отказ от оперативного лечения обусловлен не только тяжестью повреждения и тяжестью общего состояния больного, но и необходимостью избежать возможных осложнений в ходе проведения анестезиологического пособия, что связано с относительно длительным пребыванием больного в вынужденном положении во время проведения операции.

При лечении переломов дистального отдела плечевой кости важно добиться точного сопоставления отломков и создания условий для первичного заживления кости и для регенерации хрящевой ткани как из самого хряща, так и из недифференцированной соединительной ткани. Также важно добиться восстановления конгруентности суставных поверхностей, формы плечевой кости, стремясь при этом свести к минимуму травматизацию мягких тканей и риск развития инфекционных осложнений.

Всем больным с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, поступившим в приемное отделение в ближайшие трое суток после получения травмы, производится однократная репозиция под местной анестезией: в зону перелома, непосредственно в гематому вводили Sol.Novocaini 1%-20ml, затем при продольной осевой тракции выполняется ручное устранение грубого смещения костных отломков и иммобилизация локтевого сустава задней гипсовой лонгетной подкладочной повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов под углом 90 градусов.

Больным с изолированными переломами дистального отдела плечевой кости без смещения показано стационарное лечение, при поступлении им накладывается задняя лонгетная подкладочная гипсовая повязка от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Гипсовую иммобилизацию используем для создания покоя конечности, назначаем обезболивающие препараты из группы НПВС, конечности придаем возвышенное положение, производим местное охлаждение с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей. С учетом клинической картины на 7-8-е сутки после полученной травмы гипсовая иммобилизация прекращается. Локтевой сустав фиксируем съемной ортезной повязкой с шарнирными ограничителями амплитуды движения: на поврежденную верхнюю конечность накладываем эластичный бинт, поверх которого локтевой сустав фиксируем ортезной повязкой, начинаем ротационные движения предплечья. На 14-е сутки посттравматического периода разрешаем движения в локтевом суставе. Иммобилизация продолжается до 6-ти недель.

Оперативное лечение применено у 53 больных. Соотношение оперативного и консервативного методов лечения представлено на рисунке № 2.

Рис. № 2. Соотношение оперативного и консервативного лечения больных различных возрастных групп.

Таким образом с увеличением возраста больных растет процент применения консервативной тактики лечения. Однако, считаем, что даже возраст более 75 лет не является противопоказанием для оперативного лечения.

Операции выполнены нами в сроки от 1 до 30 суток, что отражено на рисунке № 3.

Рис. № 3. Сроки выполнения операций.

Показанием для оперативного лечения считаем любой тип перелома с повреждением суставной поверхности, нарушением угловых взаимоотношений дистального отдела плечевой кости. Показанием для закрытой репозиции и диафиксации спицами считаем переломы без повреждения суставной поверхности, с нарушением угловых взаимоотношений дистального отдела плечевой кости (чрезмыщелковые переломы) при наличии противопоказаний для открытой репозиции.

Операции при открытых переломах дистального отдела плечевой кости выполняются в экстренном порядке, либо по заживлении ран.

Противопоказания для оперативного лечения – наличие тяжелой сопутствующей патологии у больного.

Показания для внешней иммобилизации в послеоперационном периоде – диафиксация спицами при чрезмыщелковых переломах. Вопрос о выполнении дополнительной внешней иммобилизации и сроках ее продолжения при открытой репозиции решается интраоперационно и зависит от стабильности фиксации отломков.

Предоперационная подготовка при наличии смещения костных отломков начинается с момента поступления больного в стационар. Она включает в себя временную иммобилизацию перелома, обследование больного, подготовку кожного покрова в зоне предполагаемого оперативного вмешательства. В условиях иммобилизации съемной гипсовой лонгетной повязкой проводим ежедневный туалет кожи. Выполняем эластичное бинтование поврежденной конечности. Профилактика инфекционных осложнений проводится путем парентерального введения антибактериальных препаратов широкого спектра действия (обычно цефалоспоринов 2-3 поколения) в течение 5-ти дней. Первая доза вводилась накануне операции. Операция выполняется под проводниковой анестезией или эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку или на животе с отведенной и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов поврежденной конечностью, уложенной на подставку, монтируемую на операционный стол. Обязательным считаем использование противоинфекционной операционной пленки во время операции.

При выборе операционного доступа для лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости мы руководствуемся следующими критериями:

  • доступ должен обеспечивать полную визуализацию локтевого сустава;
  • создавать условия для проведения манипуляций в полости сустава, на обоих отделах мыщелка с его суставными поверхностями, а также обеих колоннах плечевой кости независимо от типа повреждения дистального отдела плечевой кости;
  • быть безопасным по отношению к нервно-сосудистым образованиям.

Нашим требованиям соответствует задний срединный доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка и обязательной мобилизацией локтевого нерва.

Частота применения различных металлофиксаторов представлена на рисунке № 4.

Рис. № 4. Количественное соотношение используемых металлофиксаторов.

Для фиксации переломов дистального отдела плечевой кости используем спицы Киршнера, малые кортикальные и спонгиозные винты АО диаметром 3,5 мм, треть-трубчатые и реконструктивные пластины «Остеосинтез», «Деост», «Chm», АО; реконструктивные и премоделированные пластины для дистального отдела плечевой кости с угловой стабильностью АО; премоделированные пластины для дистального отдела плечевой кости «Striker».

Лечение чрезмыщелковых переломов. Закрытая репозиция. Под контролем ЭОП производится закрытая ручная репозиция и отломки фиксируются 4-мя спицами, введенными перекрестно через внутренний надмыщелок под углом 15 градусов к продольной оси плечевой кости и наружный надмыщелок – под углом 30 градусов. Концы спиц оставляем над кожей. После операции накладываем ортезную повязку с шарнирными ограничителями амплитуды движения в локтевом суставе и фиксируем локтевой сустав в положении сгибания 90 градусов. Через 2 недели после операции начинаем «качательные» движения в суставе с амплитудой 10 градусов. Спицы удаляем через 3 недели и продолжаем функциональное лечение в условиях иммобилизации ортезной повязкой, которая продолжается до 6 недель с момента остеосинтеза.

Открытая репозиция выполняется через задний доступ к локтевому суставу. Отломки фиксируем двумя отмоделированными пластинами в соответствии с анатомическими изгибами плечевой кости. При условии стабильной фиксации иммобилизацию не производим.

Лечение односторонних переломов дистального отдела плечевой кости. Производим ревизию сустава, во время которой удаляем мелкие свободно лежащие костные фрагменты. Выполняется репозиция суставной поверхности, фиксация костными цапками. Вторым этапом выполняется провизорная этапная фиксация спицами. Вводится межфрагментарный винт. Третьим этапом отломок фиксируется пластиной.

Лечение чрезнадмыщелковых многооскольчатых переломов дистального отдела плечевой кости. Первым этапом восстанавливается суставная поверхность, отломки провизорно фиксируются костной цапкой или спицами, после чего вводится межфрагментарные винты параллельно суставной поверхности блока плечевой кости. Вторым этапом выполняется провизорная фиксация мыщелка плечевой кости с помощью спиц к проксимальному отломку. Третий этап заключается в фиксации перелома пластинами.

Лечение переломов мыщелка и колонн плечевой кости. При данном типе внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости нами используется расширенный задний операционный доступ с мобилизацией локтевого нерва и остеотомией локтевого отростка, который обеспечивает возможность манипуляций на всем протяжении перелома плечевой кости. Первый этап репозиции – восстановление суставной поверхности плечевой кости. Второй этап — провизорная фиксация отломков костными цапками дистально и костодержателями типа “hummer” проксимально. Параллельно суставной поверхности блока плечевой кости вводим винты, а проксимально в перпендикулярном направлении к сагиттальной линии перелома 1 или 2 компрессирующих винта. Таким образом создается единый дистальный отломок. Третий этап – репозиция и остеосинтез плечевой кости в зоне проксимального перелома, который выполняется по всем законам стабильного накостного остеосинтеза.

Лечение вертикальных переломов головчатого возвышения и блока плечевой кости. При изолированном переломе головчатого возвышения для его репозиции и фиксации достаточно выполнения наружного доступа к локтевому суставу. При вертикальном переломе блока или сочетании перелома блока и головчатого возвышения необходимо использовать задний доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка. Для фиксации головчатого возвышения нами используются малые кортикальные и спонгиозные винты, которые вводятся сзади наперед под углом друг к другу. Также используется способ фиксации с погружением головки винта в толщу хряща, когда винт вводится спереди. Данную фиксацию при имеющемся переломе нельзя считать стабильной, в связи с чем локтевой сустав иммобилизируется шарнирной ортезной повязкой.

Обязательным считаем дренирование послеоперационной раны активным трубчатым дренажом до 2-х суток после операции.

В тех случаях, когда открытая репозиция, остеосинтез дистального отдела плечевой кости пластинами был противопоказан, мы применяли внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез спице-стержневыми аппаратами.

Немаловажную роль в восстановлении функции локтевого сустава играет правильно построенная комплексная терапия в послеоперационном периоде. После прекращения дренирования локтевого сустава, которое продолжалось 24-48 часов в зависимости от количества отделяемого из зоны операции, больному рекомендовалось начинать активные и пассивные движения в локтевом, плечевом и лучезапястном суставе. Всем больным независимо от типа перелома и наличия иммобилизации выполнялось эластичное бинтование поврежденной конечности от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча. Активное сгибание и разгибание начинали сразу после удаления дренажной системы, но при условии выполнения больным подготовительных упражнений: активных движений в плечевом суставе, суставах кисти, ротационных движений предплечья. На период разработки больным назначались нестероидные противовоспалительные препараты. Швы снимали на 10-12 сутки после операции. Обязательно выполняется эластичное бинтование поврежденной конечности.

Больным с чрезнадмыщелковыми многооскольчатыми переломами выполнялся курс проводниковых блокад на уровне плечевого сплетения. Курс состоял из трех инъекций одно-процентного раствора лидокаина в количестве двадцати миллилитров, один раз в неделю. По достижении анестезии начинали движения в локтевом суставе. Однако, редрессации не выполняли, также не назначались больным физиопроцедуры в связи с учетом взглядов на развитие гетеротопической оссификации.

Оценка результатов лечения. Сроки наблюдения от полугода до года является оптимальным для оценки результатов лечения, к этому времени больные полностью восстанавливают свою трудоспособность. Для оценки результатов учитывались наличие инфекционных осложнений, рентгенологические и клинические признаки консолидации переломов, объем движений в локтевом суставе, наличие болевого синдрома, гетеротопической оссификации, неврологическая картина. Из 53 прооперированных больных у 52 отмечено отсутствие инфекционных осложнений. Результаты были изучены у всех оперированных больных и разделены нами на три группы:

Хорошие — амплитуда движений 100-125 и более градусов, боль отсутствует, неврологическая симптоматика отсутствует, больной вернулся к прежнему труду, полное самообслуживание;

Удовлетворительные — амплитуда движений 70-99 градусов, боль при нагрузке, преходящие парестезии, больной перешел на более легкую работу, полное самообслуживание;

Неудовлетворительные — амплитуда движений менее 70 градусов, боль при движениях в локтевом суставе, стойкая неврологическая симптоматика, больной перешел на инвалидность, функция верхней конечности не обеспечивает полного самообслуживания.

Таким образом через год после проведенного оперативного лечения определяется хороший результат у 78, 5 % больных, у 13,7 % результат удовлетворительный, у 7,8 % больных результат остается неудовлетворительным, что отражено на рисунке № 4.

Рис. 4. Результаты лечения, оцененные через 1 год после операции.

Ошибки и осложнения. Все полученные ошибки были разделены на три группы: диагностические, тактические и технические. Диагностические ошибки – неправильное представление о характере перелома, были допущены в двух случаях при вертикальном переломе головки и блока плечевой кости. Они касались изменения оценки характера перелома после выполнения больным КТ локтевого сустава. К тактическим ошибкам относим неправильно выбранный метод остеосинтеза без учета характера перелома в соответствии с рабочей классификацией, наблюдались в двух случаях. К техническим ошибкам отнесены ошибки, допущенные при выполнении остеосинтеза внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, имели место в двух случаях и привели к выраженному ограничению движений в локтевом суставе.

Осложнения при лечении внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости нами подразделены на 4 группы:

  1. Нагноение послеоперационной раны в проекции локтевого отростка наблюдалось у 1 больной (1,9 %), воспалительный процесс купирован;
  2. Нейропатия локтевого нерва – у 2 больных (3,8 %), неврологическая симптоматика регрессировала после выполнения невролиза локтевого нерва и удаления металлофиксаторов;
  3. Усталостный перелом, миграция металлоконструкций – у 2 больных (3,8 %). Поврежденные металлоконструкции удалены. У 1 из них перелом сросся, у 1 развилось вторичное смещение отломков – выполнен артродез локтевого сустава.
  4. Посттравматическая гетеротопическая оссификация – у 3 больных (5,7 %).

Анализируя результаты лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, мы убедились в том, что успех обусловлен индивидуальным подходом к каждому больному, применением комплексного лечения с момента поступления больного. При выборе оперативной тактики необходимо добиваться полного восстановления анатомии локтевого сустава и стабильной фиксации отломков с целью раннего начала активных движений в локтевом суставе.

  1. Ретроспективный анализ результатов лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости показал, что данные повреждения требуют комплексного подхода в их лечении.
  2. Разработанная рабочая классификация позволяет выбрать оптимальный способ фиксации перелома.
  3. Оперативное лечение показано при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости со смещением отломков по суставной поверхности вне зависимости от возраста больного.
  4. Использование пластин с угловой стабильностью позволяет достичь стабильной фиксации при всех типах переломов согласно рабочей классификации, избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, и начать ранние движения в локтевом суставе, а разработанная система реабилитации, существенно улучшает результаты лечения.
  5. При применении разработанной методики лечения хорошие результаты получены в 40 случаях (78,5%), удовлетворительные – в 7 случаях (13,7%), неудовлетворительные в 4 случаях (7,8%).
  6. Проведен анализ ошибок и осложнений: осложнения различного характера получены у 8 больных (15,1%), что в первую очередь связано с ошибками, допущенными при лечении и несоблюдением больными рекомендаций лечащего врача.

Читайте также:  Методы лечения переломов ладьевидной кости

Практические рекомендации

  1. При поступлении больного с внутрисуставным переломом дистального отдела плечевой кости после выполнения рентгенограмм в 2 стандартных проекциях следует выполнить одномоментную ручную репозицию под местной анестезией с целью устранения грубого смещения отломков, иммобилизацию локтевого сустава подкладочной задней гипсовой лонгетной повязкой от кончиков пальцев до верхней трети плеча. Следует избегать многократной репозиции отломков, в том числе репозиции суставной поверхности.
  2. Переломы без смещения являются показанием для госпитализации и иммобилизации локтевого сустава на срок до 6 недель.
  3. Производится туалет кожи в области локтевого сустава, эластичное бинтование конечности в посттравматическом периоде.
  4. КТ локтевого сустава выполняется при переломах головчатого возвышения и блока плечевой кости.
  5. Выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки. При открытых переломах операции выполняются в 1-е сутки или по заживлении ран.
  6. Оптимальным доступом к локтевому суставу при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости является задний доступ с остеотомией локтевого отростка у его основания и обязательной мобилизацией локтевого нерва. Обязательно использование противоинфекционной операционной пленки.
  7. Выбор тактики лечения перелома производится в соответствии с рабочей классификацией. Операция выполняется под проводниковой анестезией или эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку или на животе. Закрытая репозиция и диафиксация спицами выполняется только при чрезмыщелковых переломах при наличии противопоказаний к открытой репозиции. При односторонних переломах выполняется фиксация межфрагментарным винтом и пластиной, при чрезмыщелковых, чрезнадмыщелковых переломах – двумя пластинами, при повреждении мыщелка и колонн плечевой кости – удлиненными версиями пластин, переломах головчатого возвышения и блока – винтами, спицами, пластинами с угловой стабильностью. Предпочтение следует отдавать пластинам с угловой стабильностью. Обязательно активное дренирование послеоперационной раны на срок до 24-48 часов.
  8. В послеоперационном периоде обязательно эластичное бинтование, активные движения начинаются после удаления дренажной системы, проводится курс нестероидной противовоспалительной терапии, физиотерапия не назначается, вопрос о гипсовой иммобилизации решается хирургом интраоперационно, больным с тяжелыми чрезнадмыщелковыми переломами, повреждениями лучезапястного сустава той же конечности показано выполнение курса проводниковых блокад на уровне плечевого сплетения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. // Материалы городской научно-практической конференции. Том 196. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифософского, 2007. – С.12-14.. Соавт. Скороглядов А.В., Бут-Гусаим А.Б.
  2. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. // Лечебное дело. М., 2008, №3, С. 63-71. Соавт. Скороглядов А.В., Литвина Е.А.
  3. Оперативное лечение около- и внутрисуставных переломов плечевой кости с использованием блокируемых пластин. // Медицина критических состояний. – М., 2008, №4, С. 3-7. Соавт. Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Сергеев С.В., Маркин В.А. и др..

источник

Переломы дистального отдела плечевой кости чаще всего встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет или у взрослых старше 50 лет. У детей 60% всех переломов области локтевого сустава являются надмыщелковыми, в других возрастных группах эти переломы часто бывают оскольчатыми.

В данном описании переломы дистального отдела плечевой кости классифицируют по анатомическому принципу. По сравнению со многими ортопедическими тестами деление переломов на следующие пять категорий представляет собой упрощенный подход. Авторы искали классификацию, содержащую целостный подход, в которой переломы, сходные как по анатомическим признакам, так и по способам лечения, были бы сгруппированы по единому принципу. Ниже перечислены пять классов переломов дистального отдела плечевой кости.

Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости:
Класс А: надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы
Класс Б: межмыщелковые переломы, включая Т-образные и Y-виды
Класс В: переломы мыщелков
Класс Г: переломы суставных поверхностей головчатого возвышения и блока
Класс Д: переломы падмыщелков, большинство из которых отрывные

Наружная и внутренняя стороны дистального отдела плечевой кости могут быть теоретически рассмотрены как две нисходящие колонны, образующие своим нижним отделом сочленение с лучевой и локтевой костями. Кость между двумя мыщелками очень тонкая

Дистальный отдел плечевой кости состоит из двух костных колонн, терминальные отделы которых образуют мыщелки. Венечная ямка является местом, где очень тонкая, иногда прозрачная кость соединяет два мыщелка дистального отдела плечевой кости. Суставную поверхность внутреннего мыщелка называют блоком, наружную — головчатым возвышением. Внесуставные участки мыщелков называют надмыщелками, они служат местами прикрепления мышц предплечья. Мышцы, относящиеся к сгибателям предплечья, крепятся к медиальному надмыщелку, а относящиеся к разгибателям — к латеральному. Проксимальнее каждого надмыщелка находятся надмыщелковые гребни, также служащие точками прикрепления мышц предплечья. Участок кости, включающий надмыщелковые гребни и все, что дистальнее, анатомически определяют как дистальный отдел плечевой кости.

Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости, изображены на рисунке. При переломе постоянная тяга этих мышц приводит к смещению фрагментов и иногда сводит к нулю результаты репозиции. Более подробное описание мышечного действия будет включено в обсуждение отдельных видов переломов.

Нервно-сосудистые пучки дистального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Диагностика повреждений этих пучков чрезвычайно важна при лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Далее они будут рассмотрены в разделе о лечении отдельных видов переломов.

Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости. При переломах эти мышцы вызывают смещение фрагментов. ПЛ —плечелучевая; ДЛРЗ — длинный лучевой разгибатель запястья; СОР — сухожилие общего разгибателя; КП — круглый пронатор; СОС — сухожилие общего сгибателя; ДМ —двуглавая мышца; ТМ —трехглавая мышца

К переломам дистального отдела плечевой кости приводят два механизма травмы. Прямой удар по согнутому локтю может закончиться переломом дистального отдела плечевой кости. Положение фрагментов зависит от мощности и направления действующей силы, так же как и от исходящей позиции локтя и предплечья (например, сгибания и супинации), и от мышечного тонуса.
Непрямой механизм заключается в падении на вытянутую руку. Положение фрагментов, как и в предыдущем случае, определяют мощность и направление действующей силы, положение локтя и мышечный тонус.

Более 90% переломов дистального отдела плечевой кости — следствие непрямого механизма воздействия. Типичный перелом является разгибательным, при нем дистальный фрагмент смещен кзади. Сгибательные переломы, когда дистальный фрагмент смещен кпереди, составляют только 10% переломов плечевой кости. К сгибательным переломам могут привести как прямой, так и непрямой механизмы.

Трехглавая и двуглавая мышцы плеча тянут лучевую и лок гевую кости в проксимальную сторону, этим самым вызывая захождение фрагментов дисгального отдела плеча друг за друга

Исходное рентгенографическое исследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях. На снимке в передне-задней проекции предплечье должно быть супинировано, а локтевой сустав как можно больше разогнут. Боковые снимки делают при локтевом суставе, согнутом под углом 90°. Дополнительные косые проекции с разогнутым локтевым суставом могут быть полезны при диагностике скрытых переломов головки лучевой кости, венечный ямки и даже небольших переломов мыщелков.

Признаки задней жировой подушки, определяемые на рентгенограммах локтевого сустава, часто могут помочь при выявлении скрытых переломов. В норме капсула локтевого сустава покрыта тонким слоем жировой клетчатки. Когда при травме капсула растягивается из-за кровоизлияния, на снимках можно увидеть растяжение и смещение тени жирового слоя.

Признак передней жировой подушки. Передняя жировая подушка расположена над венечной ямкой и иногда определяется в виде тонкого прозрачного слоя чуть кпереди от венечной ямки на рентгенограммах в норме. При переломе излившаяся кровь растягивает суставную капсулу, и передняя жировая подушка смещается кпереди от венечной ямки.

Сосудисто-нервные образования дистального отдела плеча

Признак задней жировой подушки. Задняя жировая подушка расположена над ямкой локтевого отростка. Поскольку ямка локтевого отростка намного глубже венечной, задняя жировая подушка на рентгенограммах в норме никогда не определяется. Она будет заметна только при растяжении суставной капсулы, например при внутрисуставном переломе с внутрикапсульной гематомой. У ребенка идентификация перелома затруднена из-за наличия хрящевого роста и различных центров окостенения, поэтому наличие задней жировой подушки рассматривают как диагностический признак внутрисуставного перелома.

Аксиома: признак задней жировой подушки у ребенка или подростка указывает на перелом или вывих в локтевом суставе. Лечение следует начинать после абсолютно точного исключения внутрисуставного перелома или вывиха.
У детей и подростков дистальный отдел плечевой кости имеет четыре центра окостенения. При подозрении на перелом у ребенка или подростка следует сделать сравнительные рентгенограммы в сходных укладках.

При согнутом локтевом суставе прямой удар по локтевому отростку может привести к перелому дистального отдела плечевой кости.

При переломах дистального отдела плечевой кости дистальный фрагмент может отойти от проксимального с образованием различных деформаций. По отдельности или в сочетании могут наблюдаться следующие виды деформаций: 1) переднее или заднее смещение; 2) медиальное или латеральное смещение; 3) медиальная или латеральная ротация; 4) медиальная или латеральная угловая деформация.

Кроме того, следует помнить, что мыщелки плечевой кости действуют в одной горизонтальной плоскости, являясь как бы центром движения в суставе. Это следует принимать во внимание при репозиции перелома, поскольку неточное сопоставление приведет к ограничению разгибания и сгибания.

Непрямой механизм, вызывающий надмыщелковый перелом, заключается в падении на вытянутую руку. Две силы передаются на локтевой сустав: первая — продольная, вызывающая либо переднее, либо заднее смещение дистального фрагмента в зависимости от степени сгибания локтя, вторая — горизонтальная, ответственная за возникновение горизонтальной линии перелома. Вертикальная сила приведет к межмыщелковому перелому или перелому мыщелков

Аксиома: у ребенка или подростка следует корригировать ротационные и угловые деформации. Ремоделирование в процессе роста может исправить некоторое поперечное смещение, но не исправит углового или значительного ротационного смещения.

Перед рентгенологическим исследованием врач неотложной помощи должен провести тщательное физикальное обследование, уделяя особое внимание и документируя состояние пульса на плечевой, лучевой и локтевой артериях и функции срединного, лучевого и локтевого нервов. Сравнение со здоровой конечностью должно стать рутинной частью каждого обследования. Часто эти переломы связаны со значительным кровоизлиянием и отеком, что в некоторых случаях может ухудшить артериальный приток и венозный отток.

Центр вращения в суставе в норме расположен в той же плоскости, что и головка мыщелка и блок. При некоторых переломах мыщелков происходит смещение или ротационная деформация. Если ее не исправить, разовьется ограничение сгибания и разгибания. Эта деформация должна быть корригирована

Лечение переломов дистального отдела плечевой кости имеет три основных варианта:
1. Закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки или лонгеты.
2. Скелетное вытяжение за локтевой отросток или накожное вытяжение (по методу Dunlop) с последующим наложением гипса.
3. Открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Каждый способ лечения имеет свои показания и противопоказания (хотя во многих случаях выбор его полемичен) и будет рассмотрен в разделе о лечении отдельного вида перелома.

источник

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ДИСТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ

Причины. Надмыщелковые (внесуставные) переломы делят на разгибательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные — при падении на резко с о г н у т ы й локоть. К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т- и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости (рис. 46).

Признаки: деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, предплечье согнуто, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение кожи. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен симптом В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча — рис. 47). При внутрисуставных переломах, помимо деформации, определяются патологическая подвижность и крепитация отломков. Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль за целостью плечевой артерии и периферических нервов! Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

46. Варианты переломов дистального метаэпифиза плечевой кости .

1, 4 — латеральный и медиальный переломы мыщелка ;

2 -перелом головки мыщелка ; 3, 5- V- и Т — образные переломы ;

6, 7 — разгибательный и сгибательный надмыщелковые переломы ; 8 — чрезмыщелковый перелом .

47. Признак В . О . Маркса . а -в норме ; б -при надиыщелковом переломе плечевой кости .

48. Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости . а -при сгибательных переломах ; б -при разгибательных переломах .

Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. Репозицию отломков при надмыщелковых переломах производят после анестезии путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5-6 мин) и дополнительного давления на дисталь-ный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча), предплечье сгибают до 70° (при разгибательных переломах) или до 110° (при сгибательных — рис. 48).

Читайте также:  Техника транспортной иммобилизации при переломах костей голени

Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток. Срок иммобилизации гипсовой шиной — 4-5 нед. Реабилитация — 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 /2-3 мес. При этих переломах имеется опасность повреждения плечевой артерии с последующим нарушением питания мышц, что ведет к развитию ишемической контрактуры Фолькмана.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших (рис. 49). Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез (рис. 50).

При внутрисуставном переломе без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90-100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации — 3-4 нед, затем — функциональное лечение (4-6 нед). Трудоспособность восстанавливается через 2-2*/2 мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4-5 нед, иммобилизация -8-10 нед, реабилитация — 5-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 1 /2-3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1- 1*/2 мес (рис. 51).

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения в конечности и иннервации ее. Для фиксации отломков используют стержни, спицы, винты, болты, аппараты внешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4-6 нед. Реабилитация — 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 1 / 2 -3 мес.

49. Наружный остеосинтез при переломах мыщелков плечевой кости .

50. Внутренний остеосинтез при переломах мыщелков плечевой кости .

51. Наружный остеосинтез при внутрисуставных переломах плечевой кости .

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ПОДРОСТКОВ наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой в течение 3-4 нед в положении сгибания предплечья до 90°. Реабилитация — 2-4 нед. При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят тягу по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или винтом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2-3 нед, затем — ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5-6 нед. Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.

ПЕРЕЛОМЫ МЕДИАЛЬНОГО НАДМЫЩЕЛКА.

Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография помогает уточнить диагноз.

Лечение такое же, как и при переломе мыщелка.

ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.

Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки: припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеют рентгенограммы в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и вытяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90°, и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4-6 нед. Контрольная рентгенография обязательна. Реабилитация — 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав.

Большой отломок фиксируют спицей на 4-6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

источник

Анатомо-биомеханические особенности.Дистальный отдел плечевой кости состоит из двух колонн, дистальные отделы которых образуют мыщелки. Между мыщелками находится истонченный участок плечевой кости, образованный венечной и локтевой ямками. Суставную поверхность внутреннего мыщелка называют блоком, а наружную – головчатым возвышением. Внесуставые участки мыщелков называют надмыщелками. К внутреннему надмыщелку крепятся сгибатели предплечья, к „наружному – разгибатели. Непосредственная близость нервов и плечевой артерии являются причиной их возможных повреждений при переломах дистального отдела плеча.

Внесуставные метафизарные переломы типа А2 со смещением бывают сгибательные (с углом, открытым кпереди; дистальный отломок развернут и смещен кпереди) и разгибательные (с углом, открытым кзади; дистальный отломок развернут и смещен кзади и кнутри). Если фрагмент теряет связь с остальными отломками, то под действием трехглавой мышцы он поднимается кверху.

Механизм травмыможет быть как прямым, так и непрямым. Разгибательные переломы возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. Сгибательный перелом является результатом падения на согнутую в локтевом суставе руку. Чаще встречаются разгибательные переломы. Внутрисуставные переломы мыщелков возникают при падении на кисть вытянутой и отведенной руки (наружный мыщелок, тип В1) или приведенной руки (внутренний мыщелок, тип В2). Переломы типа С возникают, как правило, при падении на локоть (локтевой отросток расщепляет мыщелки и внедряется между ними), а также значительных травмирующих усилиях, например, при дорожно-транспортных авариях.

Диагностика.Гематома и отек часто маскируют деформацию. При внесуставных переломах (типа А) пальпаторно определяют болезненность вокруг нижнего конца плечевой кости. При разгибательных переломах предплечье кажется укороченным, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевой ямке пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кзади. Сзади над локтевым отростком пальпируется дистальный конец центрального отломка. Надмыщелковые переломы необходимо дифференцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для вывихов характерны вынужденное положение конечности, симптомы пружинящего сопротивления, отсутствие крепитации, нарушение треугольника Гютера.

Обязательна проверка дистального кровоснабжения и иннервации в связи с возможностью повреждения сосудисто-нервного пучка. Особенно опасны в этом плане разгибательные переломы. Острый конец проксимального отломка может повредить плечевую артерию. Возможна и ее контузия, приводящая к тромбозу. Таким же образом может быть поврежден и срединный нерв. Лучевой нерв может быть поврежден при смещении дистального отломка кзади, локтевой – в случае отклонения в сторону сгибания или при ротации дистального отломка.

При внутрисуставных переломах костный фрагмент смещается кверху и ротируется под действием мыщц, прикрепляющихся к мыщелку (переломы типа В). Часто нарушен опознавательный признак Маркса – линия оси плечевой кости не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Иногда определяют крепитацию костных обломков, треугольник Гютера становится асимметричным. Боли локализуются в области мыщелка, резко усиливаются при попытке ротационных движений предплечья. При переломах типа С локтевой сустав резко увеличен в объеме, особенно в поперечнике. Пальпация очень болезненна, активные движения в суставе невозможны, при пассивных определяется патологическая подвижность в боковых направлениях.

Радиологическое исследование.Для уточнения характера повреждения необходима рентгенография в двух проекциях, однако выполнение рентгенограммы в прямой проекции затруднено в связи с тем, что при разгибатель-ном переломе невозможно разогнуть руку в локтевом суставе. Иногда приходится прибегать к сравнительным рентгенограммам здорового локтевого сустава.

Догоспитальная помощь.Для транспортной иммобилизации используют лестничные шины (от здорового плеча до пястно-фаланговых суставов), при их отсутствии – бинтовую повязку типа Дезо. Попытки устранения деформации без установления точного диагноза недопустимы. Обезболивание – общими анальгетиками.

Лечение.Внесуставные надмыщелковые переломы (тип А). Гипсовую повязку от основания пальцев до плечевого сустава накладывают при надмыщелковых переломах без смещения: рука согнута в локтевом суставе до 90–100°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. Срок иммобилизации 3 – 4 нед. После снятия гипсовой повязки начинают разработку движений в локтевом суставе.

При смещении отломков необходима репозиция, которая может быть достигнута одномоментно (закрытая ручная репозиция), с помощью скелетного вытяжения или компрессионно-дистракционных аппаратов.

Одномоментную ручную репозицию проводят под наркозом или проводниковой анестезией. При разгибательных переломах осуществляют тракцию по оси дистального отломка, смещая нижний фрагмент кпереди и кнаружи. Не прекращая тяги по оси, предплечье пронируют (для расслабления пронаторов) и сгибают до угла 60 – 70°. Далее устраняют отклонение и ротацию дистального отломка. Конечность фиксируют в положении сгибания в локтевом суставе, предплечье – незначительной пронации (рис. 26.14).

При сгибательных переломах осуществляют тракцию по оси плеча, разгибая руку в локтевом суставе до угла 120–130°. При этом врач фиксирует плечо и смещает дистальный отломок кзади и кнутри. В этом положении накладывают гипсовую повязку на 3 – 3,5 нед с последующей разработкой движений в локтевом суставе.

Часто гипсовая повязка недостаточна для удержания отломков. Жюде предложил после ручной репозиции чрескожно фиксировать нижний отломок спицей с наложением гипсовой повязки на 1 мес, после чего удалить спицу.

Метод скелетного вытяжения. Спица проводится за локтевой отросток. Больного укладывают на спину, плечо направляют вертикально вверх. В этом направлении по оси плеча осуществляют тягу через систему блоков, укрепленных в балканской раме, предплечье при этом уложено в специальном гамаке. При необходимости осуществляют боковые тяги с помощью мягких петель (см. рис. 26.7) или дополнительно проведенных спиц. Во время репозиции необходимо все время убеждаться в отсутствии периферических неврологических и сосудистых расстройств и рентгенологически контролировать положение отломков. При достигнутой репозиции через 3 нед можно наложить торакобрахиальную гипсовую повязку (предплечье в положении сгибания до 90° и умеренной пронации, кисть в положении разгибания до 20°, плечо отведено до 60° и согнуто до 30°). После затвердения повязки спицу удаляют. Срок иммобилизации – до 1 мес с последующей разработкой движений в локтевом суставе.

Оперативное лечение показано при неудачной репозиции или вторичном смещении отломков в гипсовой повязке. Отрывные переломы мыщелков (13-А1) со смещением, как правило, нуждаются в оперативном вмешательстве. При небольшом костном фрагменте его удаляют, а прикрепленные к нему мышцы и сухожилия подшивают трансоссально; более объемный фрагмент фиксируют на материнское ложе трансоссальными швами или спонгиозным винтом. Для остеосинтеза переломов 13-А2 и 13-АЗ наиболее оптимальна моделируемая накостная пластина. Возможна также репозиция и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов разных модификаций.

Неполные внутрисуставные переломы (тип В). Гипсовую повязку накладывают при переломах без смещения на 1 мес. При наличии смещения показана репозиция.

Одномоментная ручная репозиция. Осуществляют тракцию по оси за разогнутое в локтевом суставе предплечье, которое приводят при переломе наружного мыщелка и отводят при переломе внутреннего мыщелка (13-В2). Давлением на отломок его низводят и при сдавлении локтевого сустава с боков прижимают к своему ложу. Для надежности репонированный отломок можно чрескожно фиксировать спицами (одной или несколькими). После репозиции накладывают гипсовую повязку на такие же сроки, как и при лечении переломов без смещения.

Оперативное лечение показано при безуспешной репозиции или вторичном смещении отломков. Остеосинтез выполняют спицами или спонгиозными винтами (чрескожно или после открытой репозиции), моделируемыми пластинами или (реже) компрессионно-дистракционными аппаратами.

Полные внутрисуставные переломы (тип С). Суставная поверхность при таких переломах разрушена, и без ее точного восстановления не удастся добиться сохранения функции сустава. Закрытая репозиция, как правило, не удается. Методом выбора является оперативное лечение. Залог успеха – стабильный (обязательно иметь возможность ранних движений в локтевом суставе после операции!) погружной остеосинтез при точном сопоставлении костных фрагментов (особенно – суставной поверхности). Для этого используются спицы, спонгиозные шурупы, моделируемые пластины и их комбинации. Достаточно хорошей репозиции и стабильной фиксации удается добиться с помощью спице-стержневых аппаратов с шарнирным соединением в области локтевого сустава и спицами с упорными площадками для репозиции костных отломков.

Осложнения.Изменение оси конеч­ности, особенно в виде варусной деформации (cubitus varus), — результат недостаточной репозиции костных отломков. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза плечевой кости сопровождаются значительным отеком, сдавлением сосудисто-нервных образований, что чревато развитием ишемических нарушений (контрактуры Фолькмана).

При внутрисуставных переломах, особенно типа С, у взрослых даже при идеальной репозиции часто остается некоторое ограничение объема движений в локтевом суставе. Поэтому очень важно начать раннюю разработку движений.

Из других осложнений переломов этой локализации отметим возникновение гетеротопических оссификатов, которые могут ограничить или полностью блокировать движения в локтевом суставе. Массаж и физиотерапевтическое лечение считаются одними из причин этого осложнения.

Дата добавления: 2016-12-03 ; просмотров: 628 | Нарушение авторских прав

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: