Ушиб грудной клетки слева история болезни

3. Профессия: экономист-калькуляторщик.

4. Место работы и должность: не работает.

5. Место жительства: проспект Мира 159, кв. 42

6. Кем направлен и диагноз направившего учреждения: МУЗ «Станция скорой медицинской помощи». Внебольничная пневмония.

7. Дата поступления: 20.04.09

8. Диагноз при поступлении: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа. Тяжелое течение. Острая эмпиема плевры справа.

Закрытая травма грудной клетки. Ушиб грудной клетки справа. Внебольничная нижнедолевая пневмония справа. Тяжелое течение. Осложнение: Острая эмпиема плевры справа.

10. Операция 20.04.09 Дренирование правой плевральной полости. Под местной анестезией раствором Новокаина 0,5 % — 30 мл в 7 межреберье по заднеаксиллярной линии.

Боль в грудной клетке справа, постоянная, колющая, умеренной силы, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании. Кашель громкий, частый, непродуктивный, усиливается в положении на левом боку. Одышка инспираторная, постоянная, усиливающаяся при физической нагрузке, облегчается лежа на спине.

Умеренная общая слабость, озноб, повышение температуры тела (39° С).

Жалобы с посистемным уточнением.

Органы дыхания. Боль в грудной клетке, кашель, одышка описаны выше. Носовое дыхание свободное, першения в горле нет.

Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет.

С детства страдает эпилепсией. 3.04.09 во время приступа упал и ударился грудной клеткой об дужку кровати. На следующий день повысилась температура тела, которая к вечеру достигла фебрильных цифр (38,5° С), а к утру снизилась до субфебрильных (37,6° С). Принимал парацетамол и аспирин. Появился непродуктивный кашель и инспираторная одышка. 15.04.09 появилась боль в грудной клетке справа, которая не проходила после приема препаратов. 20.04.09 боль усилилась, температура тела повысилась до 39° С. Больной вызвал скорую помощь и был доставлен в ОГКБ № 1 с диагнозом: внебольничная пневмония.

Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. В школу пошел в 7 лет. Окончил 10 классов. Поступил в торгово-экономический техникум. Призвался в армию по окончанию техникума. Прослужив 1,5 года, был комиссован вследствие эпилепсии. Трудовая деятельность началась с 21 года на заводе пластмасс. Живет в гражданском браке, детей нет. Бытовые условия удовлетворительные. Сестра матери страдает гипертонической болезнью. Курит с 20 лет. Алкоголь употребляет умеренно. Аллергических заболеваний нет. Туберкулезом, вирусным гепатитом не болел. Операций, гемотрансфузий не было.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы обычные, телосложение правильное, нормостеническое. Походка вялая, осанка сутулая, лицо спокойное, голос хриплый, речь правильная, произношение внятное, слизистая рта, конъюнктива губы обычного цвета.

Реакция зрачков на свет живая, уши розового цвета.

Щитовидная железа не увеличена, отеки отсутствуют.

Пальпируются подбородочные и подмышечные лимфатические узлы, величиной 0,5-1 см безболезненные, плотные, подвижные, не спаянные с кожей и между собой.

Подкожно-жировой слой выражен слабо, болезненности, опухолевых образований, воздушной крепитации, флюктуации нет.

Мышцы развиты умеренно, симметрично, нормотоничны; уплотнений, опухолевых образований, болей, судорог, параличей, парезов нет.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Деформации, признаков нарушения целости костей нет.

Припухлости, покраснения, бледности, деформации в области суставов нет. Хруста, боли, флюктуации, ограничения подвижности нет.

Движения в позвоночнике сохранены, безболезненны. Боли при пальпации по ходу остистых отростков и в паравертебральных точках нет.

Доли щитовидной железы не пальпируются. Пальпируется перешеек, безболезненный, с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, не увеличенный.

Исследования основных систем организма.

Носовое дыхание свободное. Герпеса, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа безболезненны при пальпации и перкуссии.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание поверхностное с частотой 20 в минуту. Отставание при дыхании справа. Болезненность кожи, подкожной клетчатки, межреберных промежутков, ребер, грудины при пальпации не выявлена. Голосовое дрожание ослаблено над нижней частью правого легкого.

При перкуссии легких справа определяется ясный легочный звук, справа притупление в нижнем отделе. Подвижность нижнего края по лопаточной линии слева 5 см., справа 3 см.

Современные эндодонтические инструменты
Среди актуальных проблем современной стоматологии кариес зубов и заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест. Это связано с наибольшей распространенностью этих заболеваний в мир .

Заключение
Подробно рассмотрев известные способы идентификации различных микроорганизмов, можно сделать вывод, что в основном это длительный и трудоемкий процесс, требующий достаточного набора знаний, оборудо .

источник

3. Профессия: экономист-калькуляторщик.

4. Место работы и должность: не работает.

5. Место жительства: проспект Мира 159, кв. 42

6. Кем направлен и диагноз направившего учреждения: МУЗ «Станция скорой медицинской помощи». Внебольничная пневмония.

7. Дата поступления: 20.04.09

8. Диагноз при поступлении: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа. Тяжелое течение. Острая эмпиема плевры справа.

9. Клинический диагноз:Закрытая травма грудной клетки. Ушиб грудной клетки справа. Внебольничная нижнедолевая пневмония справа. Тяжелое течение. Осложнение: Острая эмпиема плевры справа.

10. Операция 20.04.09 Дренирование правой плевральной полости. Под местной анестезией раствором Новокаина 0,5 % — 30 мл в 7 межреберье по заднеаксиллярной линии.

Боль в грудной клетке справа, постоянная, колющая, умеренной силы, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании. Кашель громкий, частый, непродуктивный, усиливается в положении на левом боку. Одышка инспираторная, постоянная, усиливающаяся при физической нагрузке, облегчается лежа на спине.

Умеренная общая слабость, озноб, повышение температуры тела (39° С).

Жалобы с посистемным уточнением.

Органы дыхания. Боль в грудной клетке, кашель, одышка описаны выше. Носовое дыхание свободное, першения в горле нет.

Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет.

С детства страдает эпилепсией. 3.04.09 во время приступа упал и ударился грудной клеткой об дужку кровати. На следующий день повысилась температура тела, которая к вечеру достигла фебрильных цифр (38,5° С), а к утру снизилась до субфебрильных (37,6° С). Принимал парацетамол и аспирин. Появился непродуктивный кашель и инспираторная одышка. 15.04.09 появилась боль в грудной клетке справа, которая не проходила после приема препаратов. 20.04.09 боль усилилась, температура тела повысилась до 39° С. Больной вызвал скорую помощь и был доставлен в ОГКБ № 1 с диагнозом: внебольничная пневмония.

Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. В школу пошел в 7 лет. Окончил 10 классов. Поступил в торгово-экономический техникум. Призвался в армию по окончанию техникума. Прослужив 1,5 года, был комиссован вследствие эпилепсии. Трудовая деятельность началась с 21 года на заводе пластмасс. Живет в гражданском браке, детей нет. Бытовые условия удовлетворительные. Сестра матери страдает гипертонической болезнью. Курит с 20 лет. Алкоголь употребляет умеренно. Аллергических заболеваний нет. Туберкулезом, вирусным гепатитом не болел. Операций, гемотрансфузий не было.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы обычные, телосложение правильное, нормостеническое. Походка вялая, осанка сутулая, лицо спокойное, голос хриплый, речь правильная, произношение внятное, слизистая рта, конъюнктива губы обычного цвета.

Реакция зрачков на свет живая, уши розового цвета.

Щитовидная железа не увеличена, отеки отсутствуют.

Пальпируются подбородочные и подмышечные лимфатические узлы, величиной 0,5-1 см безболезненные, плотные, подвижные, не спаянные с кожей и между собой.

Подкожно-жировой слой выражен слабо, болезненности, опухолевых образований, воздушной крепитации, флюктуации нет.

Мышцы развиты умеренно, симметрично, нормотоничны; уплотнений, опухолевых образований, болей, судорог, параличей, парезов нет.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Деформации, признаков нарушения целости костей нет.

Припухлости, покраснения, бледности, деформации в области суставов нет. Хруста, боли, флюктуации, ограничения подвижности нет.

Движения в позвоночнике сохранены, безболезненны. Боли при пальпации по ходу остистых отростков и в паравертебральных точках нет.

Доли щитовидной железы не пальпируются. Пальпируется перешеек, безболезненный, с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, не увеличенный.

Исследования основных систем организма.

Носовое дыхание свободное. Герпеса, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа безболезненны при пальпации и перкуссии.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание поверхностное с частотой 20 в минуту. Отставание при дыхании справа. Болезненность кожи, подкожной клетчатки, межреберных промежутков, ребер, грудины при пальпации не выявлена. Голосовое дрожание ослаблено над нижней частью правого легкого.

При перкуссии легких справа определяется ясный легочный звук, справа притупление в нижнем отделе. Подвижность нижнего края по лопаточной линии слева 5 см., справа 3 см.

При аускультации слева выслушивается везикулярное дыхание, справа везикулярное дыхание ослаблено. В нижнем отделе справа выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Патологической пульсации в области сердца нет. Варикозное расширение вен отсутствует, отеков на конечностях, цианоза нет.

Магистральные артерии эластичны, болезненности при пальпации поверхностных вен нет.

Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота 82 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости: слева на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, сверху на уровне 3 ребра, справа на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Соотношение 1 2 тонов на верхушке не изменено. Акцентов, раздвоения, расщепления 2 тона нет. Дополнительные тоны и шумы не определяются.

Артериальное давление на верхних конечностях 110/70 мм рт.ст.

Ротовая полость. Трещин в углах рта нет, зубы кариозные, частично отсутствуют. Десны безболезненны, без разрыхлений, язв, геморрагий. Язык влажный, без налета, запах изо рта зловонный. Небо, зев, задняя стенка глотки розового цвета.

Живот овальной формы, нормальных размеров, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка, кишечника не видна. Пупочной грыжи, отечности брюшной стенки нет. Метеоризм не выражен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Флюктуации нет.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная. Толстая кишка, желудок не пальпируются.

Печень. Размеры по Курлову 12, 9, 8 см. Нижний край по среднеключичной линии расположен на реберной дуге, по передней срединной линии на 4 см ниже мечевидного отростка. Край печени при пальпации закругленный, плотный, умеренно безболезненный.

Желчный пузырь, селезенка, почки не пальпируются.

Перкуссия живота безболезненна, симптом Пастернацкого отрицательный.

Аускультация живота: перистальтика живая, шум трения брюшины отсутствует.

Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. В нижних отделах определяется притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые хрипы. Справа в 7 межреберье по заднеаксиллярной линии стоит дренаж, по которому отходит 150 мл гноя. Наложена асептическая повязка.

Рентгенография органов грудной клетки от 20.04.09: Справа латерально полостное образование с горизонтальным уровнем жидкости, синус и диафрагма нечеткие, слева легочное поле без инфильтрации, синус затемнен.

Рентгенография органов грудной клетки от 15.05.09: Справа легкое не расправлено, уплотнена паракостальная плевра, диафрагма контурирует, правый купол нечеткий – плевродиафрагмальные спайки.

УЗИ плевральных полостей от 20.04.09: свободная жидкость в правой плевральной полости.

источник

Фамилия, имя, отчество
Пол мужской
Возраст (полных лет) 59 лет
Место жительства
Место работы инвалид II группы
Профессия или должность фрезеровщик
Дата поступления
Кем направлен больной ССМП
Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 2 суток
Диагноз направившего ушиб грудной клетки с переломом V, VI
учреждения ребер справа
Диагноз при поступлении перелом VI, VII, VIII ребер, сустава со
смещением с повреждением легкого
Диагноз клинический закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
справа с повреждением легкого
Диагноз заключительный
клинический
а) основной закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
с повреждением легкого
б) осложнение основного гидропневмоторакс справа, подкожная
эмфизема
в) сопутствующий ИБС: стенокардия напряжения

Жалобы при поступлении
Больной жаловался на сильные постоянные боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, одышку, общую слабость.

Жалобы на момент курации
Больной жаловался на тупые боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
18. 02. 05 утром, по словам больного, он курил на лестничной площадке, закружилась голова, упал. Сразу по-чувствовал боль в правой половине грудной клетке, а через несколько минут присоединилась одышка. В после-дующие 2 дня жалобы оставались прежними, присоединилась субфебрильная температура. Принимал анальгин. За помощью обратился 20. 02. 05 на ССМП, откуда был направлен в БСМП на госпитализацию по экстренным показаниям.

История жизни (Anamnesis vitae)
Место рождения – рязанская область. Родился от первой беременности, протекавшей без патологии. На момент рождения пациента возраст матери составлял 22 года, отца – 24года. Вес при рождении 3,5 кг, рост 51 см. Нахо-дился на естественном вскармливании до полугода. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Особенностей развития в юношеском возрасте не выявлено. Прививки выполнены в соответствии с календарем.
Жилищные условия удовлетворительные.
Питание удовлетворительное.
До получения II группы инвалидности работал по рабочей сетке (фрезеровщиком, экскаваторщиком).
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: простудные, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь с 1990 года, инвалид II группы по данному заболеванию с 1997 года, перенес острый инфаркт миокарда в 2003 году.
Аллергических реакций не выявлено.
Семейный анамнез и наследственность: мать пациента в течение 25 лет страдала гипертонической болезнью.

Настоящее состояние больного (Status prаesens)

Общее состояние средней тяжести. Положение вынужденное (ортопноэ). Сознание ясное. Телосложение про-порциональное, вес 72 кг, рост 183 см. Номостеническая конституция. Температура тела 37, 20С. Кожные покро-вы и видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний, обычной влажности. Эластичность кожи обычная, отеков нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отмечается болезненность и крепитация при пальпации грудной клетки справа.
Мышечных атрофий нет. Костно-суставных деформаций не выявлено. Отмечается болезненности при пальпации ребер справа.
Система органов дыхания.
Окружность грудной клетки равна 98 см. Дыхание самостоятельное, поверхностное, в дыхании участвуют мышцы правой половины грудной клетки. Частота дыхательных движений составляет 20 в 1 минуту.
Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания брюшной. При пальпации в области V-IX ребер по зад-ней аксиллярной линии выявляется резкая болезненность, патологическая подвижность ребер, определяется кожная крепитация. Перкуторно отмечается притупление звука на уровне X-XII ребер справа по задней, сред-ней, передней аксиллярным линиям, тимпанический звук на уровне VI-X ребер справа по задней, средней, пе-редней аксиллярным линиям. Верхушки легких спереди определяются на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига составляют 6 см с каждой стороны. Ширина верхушки левого и правого легкого составляет по 2,5 см. Нижняя граница левого легкого проходит по передней аксил-лярной линии на уровне VII ребра, по средней аксиллярной – VIII, по задней аксиллярной – IX, по лопаточной – X ребро, по паравертебральной – на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка. Нижняя граница правого легкого проходит по парастернальной линии в пятом межреберье, по среднеключичной линии на уровне V ребра, по передней аксиллярной – VI ребра, по средней аксиллярной – VII ребра, по задней аксиллярной – VIII ребра, по лопаточной – IX ребра, по парастернальной – остистого отростка X грудного позвонка. Подвижность нижнего края левого легкого в пределах нормы и составляет 3 см по средней аксиллярной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 5 см. Подвижность нижнего края правого легкого снижена и составляет по 3 см по среднеключичной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 3 см. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное над нижними отделами правого легкого, где также выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. В остальных отделах легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Видимой пульсации периферических сосудов нет. Пульс на артериях хорошего наполнения, ритмичный. Часто-та пульса составляет 92 в 1 минуту. Область сердца внешне не изменена. При пальпации верхушечный и сердеч-ный толчки не определяются.
Перкуторные границы абсолютной и относительной тупости в норме. Границы относительной тупости распо-ложены: правая – на 1 см от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III ребра. Поперечник относительной тупости равен 11 см. Границы абсолютной тупости проходят: правая – по левому краю грудины, левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости, верхняя – на уровне IV ребра. Сердечные тоны приглушены во всех точках, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление 130/90 мм. рт. ст. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений составляет 92 в 1 минуту. Дефицита пульса нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит сохранен, количество выпиваемой в день жидкости – 1,5 л. Дефекация ежедневно, кал оформленный, коричневый.
Осмотр полости рта: язык обычной окраски, влажный, зубы кариозные, протезов нет. Зев не гиперемирован, налетов, отечности нет. Миндалины не увеличены, чистые.
Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не определяет-ся.
Пальпация живота в положении на спине, лежа на правом и левом боку безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации выслушивается перистальтика всех отделов тонкого и толстого кишечника. Перкуторно звук притупленный над всеми отделами кишечника.
Перкуторные границы печени: верхняя граница абсолютной тупости печени проходит по правой парастернальной линии у верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии – по VI ребру, по передней аксиллярной линии – по VII ребру. Высота печеночной тупости, определяемая по расстоянию между нижней и верхней границами абсолютной тупости, составляет 10 см по передней аксиллярной линии, 10 см по среднеключичной линии, 9 см по парастернальной линии. При пальпации печени ее поверхность гладкая, консистенция плотная, край закруглен. Печень безболезненна. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненна. Пальпация области селезенки безболезненна, перкуторно продольный размер равен 8 см, поперечный – 4 см.
Прямая кишка: при внешнем осмотре видимых изменений нет. При пальцевом исследовании определяется нор-мальный тонус сфинктера; внутренние геморроидальные узлы, инфильтраты, припухлости не определяются.
Мочевыделительная система.
Дизурических явлений больной не отмечает. Пальпация области почек, мочевого пузыря безболезненна. Моча соломенно-желтого цвета.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система.
Сознание ясное, память не изменена. Оболочечных симптомов нет. Очаговые неврологические симптомы не выявляются.

Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом грудной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепитация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащение частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту) можно заподозрить перелом V-IX ребер справа с повреждением легкого.

План обследования.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
Общий анализ крови.
ЭКГ

Данные обследования
Рентгенограмма от 20. 02. 05.: на снимке правой половины грудной клетки справа перелом VI-VIII ребер, пере-лом VI с захождением отломков по длине и смещением по ширине. В месте перелома выявляется подкожная эм-физема. Пристеночная плевра поджата медиально на 1,0 см; в третьем синусе плевры до 100 мл жидкости с гори-зонтальной внутренней границей по ходу VII ребра.
Заключение. Ограниченный пристеночный пневмогидроторакс с подкожной эмфиземой справа.
Исследование крови:
МРП с кардиолипидным антигеном – отрицательно
эритроциты – 4,0х1012/л
гемоглобин – 117
ЦП – 0,8
лейкоциты – 5,1х109/л
эозинофилы – 4%
палочкоядерные – 15%
сегментоядерные – 64%
лимфоциты – 15%
моноциты – 2%
СОЭ – 53 мм/ч
Электрокардиограмма:
синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево, блокада передней ветки левой ножки пучка Гиса. Переходная зона V5. Рубцовые изменения в миокарде после перенесенного инфаркта.

Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом груд-ной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепи-тация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащении частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту), данных дополнительного исследования (увеличение СОЭ до 53 мм/ч при анализе крови, признаки перелома VI-VIII ребер, с захождением обломков VI ребра по длине и смещением по ширине, с гидро- и пневмотораксом) устанавливается клинический диагноз: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого.

Этиопатогенез.
Причиной данного заболевания является механическое повреждение вследствие падения больного, удара груд-ной клеткой – перелом ребер с повреждением плевры и легочной ткани.

Лечение.
Стол № 10;
торакоцентез с дренированием плеврального выпота;
антибактериальная терапия (гентамицин 2,0 три раза в день с 20. 02 по 28. 02);
бронхолитическая терапия (микстура лазолвана по 1 столовой ложке 3 раза в день с 22. 02 по 05. 03, эреспал – курсом);
анальгетическая терапия (кеторол 1,0 внутримышечно ежедневно);
терапия сопутствующих заболеваний (предуктал по 1 таблетке 2 раза в день, верапамил по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день, тромбо АСС по 1 таблетке (100 мг) в 22.00, нитросорбид по 2 таблетке 3 раза в день с 22. 02 по 05.03);
стол № 10.

22. 02.
Сохраняются жалобы на боли в правой половине грудной клетке, одышку.
Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,10С. Крепитация сохраняется в проекции сломанных ребер. Аускультативно дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах правого легкого, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт. ст. ЧСС 82 в 1 минуту. Проводится антибактериальная терапия.

03.
Сохраняются боли в грудной клетке справа при глубоком вдохе, одышку не ощущает. Общее состояние удовле-творительное. Температура тела 36,80С. Сохраняется ослабленное дыхание в нижнезадних отделах грудной клетке. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 76 в 1 минуту. Больному проведен торакоцентез с дренированием плевральной полости, антибактериальная терапия. Гидроторакс ликвидирован. Планируется выписка больного на 5. 03. для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Рекомендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.


Выписной эпикриз.

Локтаев И. А., 59 лет, находился на лечении в I травматологическом отделении БСМП с 20. 02. 05 по 5. 03. 05 с диагнозом: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого, осложненным гидропневмотораксом справа; сопутствующее заболевание – ИБС: стенокардия напряжения.
Поступил с жалобами на боли в грудной клетке, одышку, появившуюся после падения. Клинически определяется болевой синдром, дыхательная недостаточность. На рентгенограмме грудной клетки признаки перелома VI-VIII ребер со смещением отломков и повреждением легкого. Провадился торакоцентез с дренирование грудной полости, антибактериальная, бронхолитическая терапия. В ходе лечения гидроторакс был ликвидирован. Выпи-сан для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Ре-комендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.

Прогноз.
Для жизни больного благоприятен; для здоровья может потребоваться реабилитация в течение нескольких месяцев; для труда – трудоспособность по данному заболеванию может восстановиться через 1-2 месяца.

источник

Место жительства: г. X, ул. X

Место работы/учебы: СШ №X, учащийся

Доставлен после начала заболевания через: 12 минут

Диагноз при поступлении: закрытый перелом бугристости левой большеберцовой кости? Синдром позиционного сдавления левой голени.

Клинический диагноз: ушиб, сдавление, подкожная гематома верхней трети левой голени.

Больной предъявляет жалобы на резкую боль в левой голени, нарушения опороспособности левой нижней конечности.

3. История (anamnesismorbi) заболевания

Со слов больного, травма левой нижней конечности была получена 5.04. в результате ДТП. В 22:07 при езде на мотоцикле был сбит автомобилем. На машине Скорой Помощи был доставлен в ТР/П. Госпитализирован в ортопедическое отделение.

Родился первым ребенком в семье с нормальными материально-бытовыми условиями. Физическое развитие удовлетворительное. В детстве перенес простудные заболевания. Болезнью Боткина не болел. Туберкулез, венерические заболевания в анамнезе не установлены. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен.

5. Общийосмотр (status presents objektivus)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 56 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. ПЖК развита умеренно.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=16 в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук.

Аускультативно определяется везикулярное дыхание.

Со стороны СС системы патологии не выявлено. ЧСС – 72уд/мин, АД 120/70 мм. рт. ст.

Живот нормальной формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Живот участвует в дыхании.

Стул и диурез в норме. Мочеиспускание свободное, учащенное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Соответствует возрастной норме.

Визуально по передней поверхности левой голени отмечаются множественные ссадины. Левая голень резко отечна. При пальпации отмечается резкая болезненность в области бугристости левой большеберцовой кости. Крепитации, патологической подвижности нет. Чувствительность и пульсация сосудов сохранена. Длина нижней конечности (см):

источник

Ушиб ребер – травма мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц) в области грудной клетки. Возникает при падении, ударе или сдавлении. В отличие от большинства других повреждений грудной клетки, относится к категории легких травм и не представляет потенциальной опасности для жизни. Может сопровождаться достаточно интенсивным болевым синдромом, отеком, образованием гематом или кровоизлияний. Диагноз выставляют после исключения других травм грудной клетки. Лечение консервативное, срок нетрудоспособности до 1 месяца.

Ушиб ребер – самая легкая травма грудной клетки. При таких повреждениях обычно страдают только поверхностно расположенные мягкие ткани, а кости и внутренние органы остаются интактными. Редко наблюдается сочетание ушиба ребер с другими травмами: сотрясением, ушибом или разрывом легкого, гемо- или пневмотораксом. Такие повреждения, даже при сохранении целостности ребер, могут представлять опасность для жизни пациента и требуют проведения неотложного специализированного лечения. Поэтому тщательная дифференциальная диагностика травм грудной клетки, исключение тяжелых повреждений и правильный выбор тактики лечения являются важнейшими задачами специалистов, работающих в области травматологии и ортопедии.

Пациента с ушибом ребер беспокоит боль, усиливающаяся при глубоком дыхании и движениях. В области ушиба появляется припухлость. Возникают очаги кровоизлияний различного размера и формы. При скользящих ударах нередко образуются гематомы. Мягкие ткани при ощупывании болезненны. Оценить уровень боли при пальпации ребра в зоне повреждения бывает затруднительно, поскольку эта часть находится в зоне болезненности мягких тканей. Исключить перелом ребра, можно, надавив на ребро на некотором отдалении от области ушиба – если кость цела, давление будет безболезненным.

Еще один симптом, позволяющий дифференцировать ушибы ребер от переломов – давление на грудную клетку. Травматолог кладет обе ладони на боковые поверхности грудной клетки и аккуратно ее сдавливает. Если резкое усиление боли отсутствует – это с высокой вероятностью позволяет исключить перелом ребер на основании клинического осмотра. Следует учитывать, что тяжелые повреждения (сотрясение легких, пневмоторакс и т. д.) в отдельных случаях могут возникать даже при отсутствии переломов. Для оценки состояния дыхательной системы проводится аускультация. При неосложненных ушибах легкие прослушиваются во всех отделах, дыхание на больной стороне может быть немного ослаблено. Перкуторно границы легких в норме.

Легкая степень сотрясения легкого сопровождается нерезко выраженными клиническими проявлениями. Пациент жалуется на чувство нехватки воздуха, при осмотре выявляется изменение ритма и частоты дыхания. При тяжелом сотрясении состояние больного ухудшается, развивается острая дыхательная недостаточность. Дыхание становится частым, поверхностным и неравномерным. Кожа приобретает синюшный оттенок. Ступни и ладони пациента холодные, влажные. Пульс учащенный, возможна аритмия. Подобные состояния представляют опасность для жизни и требуют проведения интенсивной терапии.

Ушиб легкого сопровождается кровоизлияниями в ткань легкого или под плевру. Плевра при этом остается неповрежденной, поэтому пневмо- и гемоторакс обычно отсутствует. В отдельных случаях возможны разрывы достаточно крупных сосудов и бронхов. У пациентов с легким ушибом легкого возникает одышка и кровохарканье. В ходе осмотре обнаруживается локальное ослабление дыхания и притупление перкуторного звука. При тяжелых ушибах развивается острая дыхательная недостаточность, которая проявляется утяжелением общего состояния, нарушениями дыхания, цианозом, нарушениями сердечного ритма, похолоданием конечностей и т. д. Как и при тяжелых сотрясениях легких, требуется интенсивная терапия.

Гемоторакс при ушибах ребер, не сочетающихся с переломами, возникает редко. Исключением могут стать случаи, когда у больного с ушибом имеются нарушения свертываемости крови, есть опухоль плевры или околоплевральных областей легкого. Малый гемоторакс никак не проявляется и обнаруживается только по данным рентгенографии. При большом гемотораксе наблюдается снижение АД, тахикардия, одышка, цианоз, кашель и боли в груди.

Пневмоторакс при ушибе ребер чаще образуется на фоне уже существующей патологии: плевральных сращений, хронических обструктивных заболеваний легких, опухолей легких и т. д., хотя развитие данной патологии возможно и при здоровых легких. Состояние больного резко ухудшается, что связано не только со спаданием легкого, но и с изменением положения сердца. Наблюдается быстро нарастающее удушье, набухание шейных вен, цианоз, снижение АД, учащение пульса и другие признаки прогрессирующей острой дыхательной недостаточности. Для облегчения дыхания больной принимает вынужденное сидячее положение, поднимая плечи и опираясь руками на край сидения. Пальпаторно под кожей верхней половины тела могут обнаруживаться участки скопления воздуха, при ощупывании которых слышен мягкий нежный хруст. Дыхание на больной стороне отсутствует, при перкуссии определяется тимпанический или коробочный звук. Возможно смещение границ сердца.

Первичную дифференциальную диагностику ушиба ребер проводят с учетом состояния пациента и данных осмотра. Для окончательного исключения тяжелых повреждений назначают рентгенографию грудной клетки. При ушибах легкого выявляются очаги затемнения, не совпадающие с границами долей и сегментов, возможно появление лентовидных полос затемнения по ходу некоторых бронхов. При гемотораксе в нижних отделах появляется четко видное, контрастное гомогенное затемнение с горизонтально расположенной верхней границей.

При пневмотораксе легочный рисунок в зонах спадания легкого отсутствует, тень средостения смещена в здоровую сторону, иногда под кожей видны прослойки воздуха. В сомнительных случаях в дополнение к рентгенографии может быть назначена МРТ легких, позволяющая выявлять небольшие участки спадания легкого, мелкие очаги кровоизлияний и т. д. При нарушениях сердечной деятельности на консультацию приглашают кардиолога, при тяжелых дыхательных нарушениях – пульмонолога или грудного хирурга. Если патологические проявления со стороны ребер и внутренних органов отсутствуют, выставляют диагноз ушиб ребер.

Пострадавшему нужно дать анальгетик, к области травмы следует приложить холод – это поможет уменьшить отек, кровоизлияния и гематомы. Даже при удовлетворительном состоянии и отсутствии признаков тяжелых травм грудной клетки больного необходимо срочно доставить в травмпункт или травматологический стационар, поскольку на начальных этапах тяжелые повреждения могут протекать бессимптомно. Доставку лучше производить в сидячем или полусидячем положении – это поможет пострадавшему облегчить дыхание.

Пациенту с ушибом ребер рекомендуют ограничить физическую активность. Спать лучше в полусидячем положении (с большой подушкой или приподнятым головным концом кровати). Бинтование грудной клетки следует применять с осторожностью, только при сильных болях и на непродолжительное время, поскольку бинт не только уменьшает боль, но и ограничивает экскурсии грудной клетки. Это влечет за собой ухудшение вентиляции легких и увеличивает вероятность развития посттравматических бронхитов и пневмоний, особенно у людей старшего возраста и больных, страдающих заболеваниями дыхательной системы.

При интенсивных болях назначают анальгетики. Пациентов направляют на УВЧ, а затем – на электрофорез. Советуют выполнять дыхательные упражнения для предотвращения гиповентиляции. При кашле выписывают отхаркивающие средства с бронхолитическим эффектом. Регулярно осуществляют повторные осмотры для своевременного выявления осложнений. При длительно не рассасывающихся гематомах мягких тканей производят вскрытие и дренирование. Выздоровление обычно наступает в срок до 1 месяца.

источник

Считает себя больным с 02.09.15 после падения со стремянки и удара правой половиной грудной клетки о землю. У пациента появились боли в правом отделе грудной клетки. Боли сначала локализовались в области 7-10 м/р, не иррадиировали, были тупого, ноющего характера, слабой интенсивности, усиливались в положении лёжа на спине. В течение двух часов с момента травмы был госпитализирован в экстренном порядке в хирургическое отделение КБСМП. Находился под наблюдением и получал лечение с 2.09 по 17.09. На рентгенограмах от 2.09 и 3.09 выявлены множественные переломы ребер справа и наличие пневмоторакса и пневмомедиастинума; произведены дренирование плевральной полости во 2ом межреберье по среднеключичной линии справа, пассивная аспирация по Бюллау. Наблюдалось улучшение состояния, дренаж был удален. На рентгенограмме от 11.09 обнаружена жидкость в правой плевральной полости, в связи с чем 15.09 была произведена пункция в 8ом межреберье между лопаточной и заднеподмышечной линиями справа, но жидкость получить не удалось. На рентгенограмме 16.09 выявлена осумкованная жидкость до уровня 6го ребра справа, показаний к пункции нет. 17.09 больной выписан под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства.

22.09 рентгенологически установлено сохранение гидроторакса справа. 28.09 госпитализирован в отделение торакальной хирургии ГКБ №6 после консультации на приеме у торакального хирурга.

Краткие биографические сведения: место рождения – г. Конаково, социальное положение – женат, материально-бытовые условия – хорошие.

Особенности физического и умственного развития в раннем детском возрасте – соответствовали норме.

Учеба в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом в этом возрасте – соответствовали норме.

Дальнейшее обучение или начало трудовой деятельности – соответствовали норме.

Трудовой анамнез: основная профессия – начальник смены на турбинном заводе г. Конаково. Вредные факторы труда – вибрация, шум, запыленность помещений.

Бытовой анамнез: материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Особенности питания и образа жизни –питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные болезни: ОРВИ. В 1985 году произведена операция по удалению селезенки. В 1990 удален аппендикс. Болезнь Боткина, Туберкулёз, сифилис , СПИД отрицает. Страдает ИБС, стенокардией напряжения 2 фк, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией 2степени. Высокий риск ССО.

Семейный анамнез и наследственность: больной рос в полной семье, данных о заболеваниях родителей предоставить не смог.

Вредные привычки: курит более 35 лет, по пачке в день, редко и умеренно употребляет алкоголь, употребление наркотических и токсических веществ отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция по типу крапивницы на анальгин.

6.ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общее состояния больного: средней тяжести

Выражение лица: обычное лицо

Температура тела: в утренние часы 36,4 в вечерние 36,8

Частота дыхательных движений:20

Положение больного: активное

Тип конституции: гипостенический (поперечные размеры тела преобладают над продольными, туловище и конечности нормальных пропорций, живот значительных размеров диафрагма стоит высоко).

Покровы и подкожно-жировая клетчатка.: цвет – нормальный, влажность – нормальная, тургор кожи – не изменен, температура – нормальная, в области трапециевидной мышцы отмечается цианоз и понижение температуры кожи, патологические изменения на коже отсутствуют, волосы седые, участков выпадения волос нет. Ногти в норме. Подкожно-жировая клетчатка — уплотнений, болезненных участков нет, жироотложение выраженное, жироотложение по андронному типу.

Болезненных ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограниче­ний подвижности, опухолеподобных образований нет. Отмечается утомляемость и мышечная слабость при ходьбе и физической нагрузке; Нарушения движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог нет.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезен­ка.

Петехий, экстравазатов, болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям не обнаружено.

ЛУ: при пальпации основных групп лу, они обнаруживаются нормальной формы, величины, плотности, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Пальпация селезенки: не обнаруживается

Перкуссия селезенки: селезенка не пальпируется — удалена

Осмотр носа: форма правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное, болезненность при пальпации отсутствует, подвижность нормальная.

а) Статический: форма гипостеническая(надключичные ямки слегка сглажены, угол соединения тела и рукоятки грудины, эпигастральный угол > 90, направление рёбер в боковых отделах приближается к горизонтальному, межрёберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища меньше брюшного) , обе половины грудной клетки симметричны, односторонние западения или выпячивания отсутствуют.

б) Динамический: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, тип дыхания смешанный. Частота дыхания в минуту 20, глубина дыхания — поверхностное. Дыхание ритмичное. Участие вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц отсутствует.

Пальпация грудной клетки: незначительная болезненность в области оперативного вмешательства в 8 м/р между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание понижено справа, слева в норме . Добавочных дыхательных шумов (сухих хрипов и шума трения плевры) при пальпации не выявлено.

а)Сравнительная перкуссия легких – перкуторный звук ясный легочный над левыми отделами грудной клетки, справа притупление перкуторного звука в области 7-10 м/р по передней , средней, задним подмышечным линиям, в остальных отделах ясный лёгочный.

б)Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушки левого легкого : а) спереди выступает на 2 см выше ключицы, б)сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

Высота стояния верхушки правого легкого : а) спереди выступает на 2 см выше ключицы, б)сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

Нижние границы правого и левого легкого по линиям :

Linea axillaris posterior

Остистый отросток 8 грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

а)слева – на вдохе 3 см, на выдохе 4 см, суммарная 6 см.

Физиологическое везикулярное дыхание нормальное над левыми отделами, над правыми отделами грудной клетки в нижних участках ослабление везикулярного дыхания. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония ослаблена справа в нижних отделах грудной клетки, слева в норме.

Артериальный пульс и исследование сосудов:

Артериальный пульс на лучевых артериях: пульс одинаковый, неритмичный (pulsus irregularis), частый (pulsus frequens) – 85 уд/мин, полный (pulsus plenus), твердый (pulsus durus), большой (pulsus magnus), скорый (pulsus celer), дефицита пульса не наблюдается.

Артериальное давление: на обеих руках составляет 130/70 мм.рт.ст.

Осмотр и пальпация области сердца при осмотре области сердца выбухание всей области или отдельных её частей не наблюдается. Верхушечный толчок обнаруживается в V межреберье по среднеключичной линии. Сердечный толчок разлитой. Эпигастральной пульсации, пульсации аорты, предсердий, аневризмы сердца нет. При пальпаторном определении выбрации мягких тканей в области сердца «кошачье мурлыканье» не отмечается.

Последовательность определения границ сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

1) Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-м межреберье

2) Левая – в V-м межреберье на 1 см латеральнее среднеключичной линии.

3) Верхняя – нижний край III-го ребра на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

1)Правая граница – левый край грудины:

2)Левая граница – на 1 см кнаружи от парастернальной линии.

3)Верхняя граница – верхний край IV-го ребра

Границы сосудистого пучка

1)Правая – II-е межреберье, правый край грудины

2)Левая – II-е межреберье по левой грудинная линия

3)Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца : аортальная.

Первая точка аускультации ( на верхушке сердца) — усиление I тона, нормальный 2 тон.

Вторая точка аускультации ( 2 м/р справа от грудины)— нормальный I тона на аорте, акцент 2 тона.

Третья точка аускультации ( 2 м/р слева от грудины) – I и II тон сердца в норме,

Четвертая точка аускультации — нормальные I и II тоны.

Пятая точка аускультации (точка Боткина-Эрба) — нормальный I тона на аорте, акцент 2 тона.

Нарушение ритма сердечных сокращений, экстрасистолы, расщепление и раздвоение первого и второго тонов не отмечается.

Выслушиваются патологические шумы на сонных артериях и аорте. На бедренных артериях патологических шумов не выявлено. Признаков артериальной недостаточности переферичеческих участков конечностей нет.

При осмотре вен грудной клетки, живота, шеи, конечностей, семенного канатика патологических изменений нет. Трофических расстройств на конечностях нет. Наблюдаются отеки нижних конечностей от стоп до границы нижней и средней трети голени.

Осмотр ротовой полости. Язык : форма правильная, величина обычная, влажность нормальная, цвет нормальный, выраженность сосочков умеренная, язык обложен белым налетом, отсутствие на языке отпечатков, трещин, язв, опухолей. Зубы: зубная формула в тетради, прикус правильный, кариес обнаружен. Десны: не кровоточат, не разрыхлены. Признаков пародонтоза, а также язв и высыпаний на деснах нет. Миндалины: розового цвета, не увеличены. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений на миндалинах нет.

Осмотр живота. Форма правильная. Симметричность обеих половин. Пупок нормальный, не выпячивается при натуживании. Живот участвует в акте дыхания. Участков гиперпигментации, физиологической или патологической перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний при осмотре живота не обнаружено.

Активные движения. При натуживании больным не обнаруживаются выпячивания, живот остаётся симметричным, со слов больного без болезненным.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя-Раздольского отрицательные). Расхождения прямых мышц живота и грыж нет, поверхностно расположенных опухолей нет.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско.

Последовательность пальпации и характеристика пальпируемых органов:

сигмовидная кишка : пальпируется в левой подвздошной области, в виде подвижного образования цилиндрической формы, размером 2-3 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненная, не урчит.

слепая кишка : пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 2,5 см. Она безболезненна, не урчит. Консистенция эластическая.

конечный отрезок подвздошной кишки : не пальпируется.

аппендикс: не пальпируется

поперечно-ободочная кишка : пальпируется в виде подвижного цилиндра плотной консистенции толщиной 3 см; безболезненна, поверхность ровная, не урчит.

восходящий и нисходящий отделы толстого кишечник: пальпируются в виде плотных цилиндров; поверхность их гладкая, диаметр-3,5-4,5 см., безболезненны и не урчат.

печеночный и селезеночный углы толстого кишечника : не пальпируются.

большая кривизна желудка: пальпируется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

малая кривизна желудка: не пальпируется

привратник: не пальпируется

Наружные отверстия пахового канала диаметром с ногтевую фалангу указательного пальца, Симптом кашлевого толчка-отрицательный

Перкуссия печени(абсолютная тупость)

а)верхняя граница-VI межреберье по правой срединно-ключичной линии

1)передняя подмышечная линия справа – уровне Х межреберья.

2)срединно-ключичная линия справа – на 2 см ниже реберной дуги

3)окологрудинная линия справа – на 3 см ниже края реберной дуги.

4)передняя срединная линия – на 5 см ниже мечевидного отростка

5)окологрудинная линия слева – на уровне VI межреберья.

в)размеры печени по Курлову:

I размер – по правой срединно-ключичной линии – 11 см

II размер — по передней срединной линии –10 см

III размер – по косой линии по левой реберной дуге 8 см

Пальпация печени с последовательной характеристикой:

пальпируется нижний край правой доли печени. Край ровный, закругленный, мягкий, умеренно-плотной консистенции, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом, а также симптомы Ортнера и Кера отрицательные.

пальпации поджелудочной железы

Живот в проекции поджелудочной железы мягкий, безболезненный, патологических образований не обнаружено.

выслу­шиваются шумы кишечной перистальтики. Перистальтика обычная

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено.

Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Признаков переполнения мочевого пузыря нет.

Пальпация: в вертикальном и горизонтальном положениях – почки не обнаружились.

Пальпация мочеточников. Пальпация мочевого пузыря: болезненности не возникает.

Аускультация: не проводилась.

Симптомов тиреотоксикоза (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага) нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, слегка увеличена в размере, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует.

Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожного покрова и стрий нет. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

Поведение обычное, спокойное; интеллект развит; речь не нарушена; мимика в норме. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная; нистагм, ригидность затылочных мышц отсутствует. Болезненность нервных стволов при пальпации не наблюдается. Болевая, тактильная и термическая чувствительность не утрачены. Патологические рефлексы не выявлены. Тремор рук, нарушение походки и устойчивости не обнаружены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Предварительный диагноз: посттравматический осумкованный правосторонний гидроторакс.

Диагноз ставится на основании:

Жалоб больного: тупые тянущие боли в правой половине грудной клетки, усиливающие в горизонтальном положении, смешанная умеренная одышка после физической нагрузки, которая проходит в покое. Слабость и утомляемость.

Особенностей развития и течения болезни: Считает себя больным с 02.09.15 после падения со стремянки и удара правой половиной грудной клетки о землю. У пациента появились боли в правом отделе грудной клетки. На рентгенограмах от 2.09 и 3.09 выявлены множественные переломы ребер справа и наличие пневмоторакса и пневмомедиастинума; произведены дренирование плевральной полости во 2ом межреберье по среднеключичной линии справа, пассивная аспирация по Бюллау. На рентгенограмме от 11.09 обнаружена жидкость в правой плевральной полости, в связи с чем 15.09 была произведена пункция в 8ом межреберье между лопаточной и заднеподмышечной линиями справа, но жидкость получить не удалось. На рентгенограмме 16.09 выявлена осумкованная жидкость до уровня 6го ребра справа, показаний к пункции нет. 17.09 больной выписан под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства. 22.09 рентгенологически установлено сохранение гидроторакса справа.

Расспроса по органам и системам: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, незначительная болезненность в области оперативного вмешательства в 8 м/р между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание понижено справа. Справа притупление перкуторного звука в области 7-10 м/р по передней , средней, задним подмышечным линиям, в остальных отделах ясный лёгочный. Изменены нижние границы и подвижность нижнего края правого легкого.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиничесский анализ крови. (кол-во Эр, Лей, Тр, цветовой показатель, лейкоцитарная формула, ее сдвиги, СОЭ).

Биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, ПТИ, АСТ, АЛТ, макроэлементы).

Анализ крови на сахар, трехразовая проба.

Микроскопическое исследование биоматериала на туберкулез.

Контрольная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции

Спирометрия ( определение ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффло)

Плевральна пункция, анализ плеврального содержимого на микрофлору, АК, определения АБ чувствительности.

Общеклинический анализ крови.

Заключение: показатели в норме, признаков нарушения функций систем и органов нет.

Общеклинический анализ мочи.

Заключение: на основании данных о прозрачности и реакции мочи можно судить о снижении содержания жидкости в организме.

Биохимический анализ крови:

Заключение: повышение щелочной фосфатазы без повышения уровня АСТ и АЛТ указывает на повреждение костной ткани.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: