Признаки диареи неинфекционного характера

Профессиональные навыки: Гидроколонотерапия, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта

Диарея — это частый жидкий стул, который возникает под влиянием различных факторов. В зависимости от причин, которые выступили провокатором поноса, патология может быть как расстройством пищеварения, которое проходит самостоятельно, так и опасной патологией, требующей лечения. К последней категории относится инфекционная диарея. Поэтому важно знать, как ее распознать и какие методы лечения будут наиболее эффективными.

Диарея инфекционного генеза является следствием размножения в пищеварительном тракте кишечных инфекций. В роли инфекционного агента могут выступать вирусы, простейшие и бактерии.

В первом случае к патологии приводят:

  • Ротавирусы, попадающие в организм из воды, продуктов питания или передающиеся контактно-бытовым путем.
  • Вирус Норфолк, проникающий в организм через еду, чаще через морепродукты, либо орально-фекальным путем.
  • Другие вирусы, заражающие пищеварительный тракт фекально-оральным или бытовым путем.

Патологию также могут провоцировать следующие бактерии:

  • Стафилококк.
  • Сальмонелла.
  • Дизентерийная палочка.
  • Шигеллы.
  • Кампилобактер.
  • Хламидии.
  • Гонококки.
  • Клостридии.

Важно! На территории Азии спровоцировать инфекционную диарею может бациллюс, обитающий в рисе, а в Африке — холера.

На вероятность столкнуться с инфекционным заражением пищеварительной системы влияет состояние органов ЖКТ. Например, сниженная кислотность желудочного сока не дает опасным микроорганизмам погибнуть, поэтому люди на фоне гастрита с пониженной кислотностью часто страдают от инфекционного поноса.

Диарея, спровоцированная описанными возбудителями, не проходит сама, как понос при пищевом отравлении. Пациенту требуется диагностика и лечение. Особенно опасен инфекционный понос у ребенка, так как детский организм имеет не сформировавшиеся полностью фильтрационные системы организма, а обезвоживание возникает у него намного быстрее.

Инфекционная диарея у детей до 5 лет чаще всего возникает в результате проникновения в пищеварительный тракт вируса. У детей старшего возраста вероятность развития бактериального поноса становится выше. Педиатр должен исключить непереносимость организмом ребенка определенных продуктов питания и колит.

Большую роль в вероятности развития болезни играет состояние иммунитета человека. Поэтому риск столкнуться с неприятной патологией выше у людей с хроническими заболеваниями, очагами инфекции, иммунодефицитами. Даже если избежать заражения не удастся, человек со здоровой иммунной системой перенесет патологию намного быстрее и проще.

Заражение нередко имеет характер эпидемии. Вирусные инфекции легко передаются в детских коллективах, а также в зимнее время года, когда помещения меньше проветриваются. Вспышки поноса бактериального генеза также нередко происходят в закрытых условиях, например, в тюрьме.

Симптомы инфекционной диареи возникают не всегда: приблизительно в трети всех случаев ротавирус никак себя не проявляет. Единственный показатель, который может указать на проблему – это светлый оттенок кала.

Многие вирусы проявляют себя не сразу, а только по истечению инкубационного периода. Например, вирус Норфолк после попадания в организм может до трех суток не влиять на самочувствие человека.

Но в остальных случаях присутствует симптоматическая картина, включающая в себя следующие клинические признаки:

  • Жидкий стул.
  • Резкие боли в животе.
  • Повышение температуры тела.
  • Интоксикация, выражающаяся в головной боли, физической слабости, тошноте.
  • Обезвоживание.

Наиболее тяжело протекает бактериальная диарея. Ее несложно отличить от вирусной: интоксикация при ней на порядок выше, температура нормализуется сложнее, а в испражнениях могут быть обнаружены следы крови или слизи.

В некоторых случаях симптоматическая картина может быть нетипичной, при этом вирусы и бактерии не будут обнаружены в ходе лабораторного исследования. Тогда врач ставит диагноз: инфекция пищеварительного тракта неустановленной этиологии.

Устранение инфекционной диареи требует наблюдения лечащего врача. Прежде всего, важно выяснить, что именно выступило в роли провокатора поноса, а после назначить лечение для устранения возбудителя и нормализации самочувствия.

Терапия вирусного поноса обычно включает в себя только симптоматический подход. Пациенту необходимо употреблять достаточное количество жидкости, чтобы восстановить водный баланс. При появлении признаков обезвоживания восполнять нехватку жидкости нужно при помощи регидрационных препаратов, например, Регидрона.

Для нормализации самочувствия также используются:

  • Жаропонижающие средства – ацетилсалициловая кислота, Парацетамол.
  • Адсорбенты – активированный уголь, Полифепан.
  • Пробиотики– Линекс, Бифидумбактерин.
  • Антидиарейные препараты – Лоперамид, Смекта.

Противовирусные препараты назначаются не во всех случаях, потому что иммунная система здорового человека способна справиться с вирусом самостоятельно за то время, пока в лаборатории пытаются точно определить возбудителя поноса. Но при патологиях иммунитета или при тяжелом течении болезни могут использоваться специальные лекарства для борьбы с вирусами. Для этого нужно точно определить его вид.

При поносе бактериального генеза необходим прием антибиотиков. Сначала врач назначает антибиотики широкого спектра, но потом может подобрать целенаправленный препарат, ориентируясь на лабораторные исследования, если первое лекарство не оказало нужного воздействия.

Также большое значение имеет питание. В первые сутки заболевания нужно отказаться от пищи в пользу обильного питья. При сильном поносе полезные элементы все равно не усвоятся, зато пищеварительный тракт будет перегружен. Иногда понос может протекать долго даже при устранении его возбудителя из-за того, что желудочно-кишечный тракт не может переварить тяжелые продукты и блюда. До полного выздоровления нельзя употреблять острые блюда, продукты, богатые клетчаткой, и молоко.

При значительном ухудшении самочувствия нужно вызывать службу неотложной медицинской помощи. Во время ее ожидания необходимо восполнять потерю электролитов, снижать температуру тела при помощи холодного полотенца.

Лечение инфекционной диареи продолжается от двух-трех суток до 2 недель.

Если лечение было проведено своевременно и правильно, то прогноз благоприятен и никаких опасных последствий не возникает. Самым опасным осложнением диареи является обезвоживание, которое чаще развивается у грудных детей.

Предупредить инфекционный понос можно при помощи следующих мер:

  • Частое мытье рук, особенно после посещения туалета.
  • Тщательный выбор продуктов питания.
  • Избегание контакта с зараженными людьми.
  • Отказ от посещения мест с большим скоплением людей в период эпидемии.

Также важно поддерживать иммунную систему в хорошем состоянии, чтобы организм был способен противостоять внешним факторам заражения. Для этого нужно правильно питаться, вести здоровый образ жизни и своевременно санировать очаги хронической инфекции.

Понос инфекционного происхождения является серьезной мировой проблемой, так как в странах третьего мира он каждый год уносит тысячи жизней людей, у которых нет доступа к современной медицине. Поэтому крайне важно своевременно обращаться к врачу и принимать все назначенные препараты, соблюдать рекомендации по питанию и восстановлению микрофлоры кишечника.

источник

Инфекционная диарея – одно из самых распространённых заболеваний, которое по частоте поставленных диагнозов уступает лишь ОРВИ. Вроде бы простой диагноз, вот только показатель смертности от него среди детей и пожилых людей чрезвычайно высок. Объясняется сложившаяся ситуация, в первую очередь, небрежным отношением больных к своему здоровью. Ведь инфекционный понос – это очень серьёзное заболевание, лечить которое может только квалифицированный инфекционист, но никак не терапевт или пожилая бабка-знахарка.

Под понятием диареи инфекционного генеза подразумевается расстройство стула под воздействием патогенной микрофлоры. При этом вирусы и бактерии в организм больного могут попасть не только извне. Так, высока вероятность развития заболевания и на фоне уже имеющейся патологии пищеварительного тракта, при котором происходит активное размножение болезнетворных микроорганизмов.

Чаще всего в медицинской практике встречается диарея, вызванная дисбалансом микрофлоры в кишечнике. В организм каждого человека существует определённое количество бактерий. Благодаря тому, что количество полезных микроорганизмов больше, они в состоянии сдерживать рост вредных бацилл. Если под воздействием негативных факторов (в том числе и антибактериальное лечение) концентрация полезной микрофлоры снижается, численность болезнетворных бактерий начинает резко увеличиваться. Мы же этот процесс видим, как расстройство.

Но если проблема дисбактериоза решается достаточно просто, то с внешней инфекцией бороться гораздо сложнее. А при несвоевременно оказанной помощи тяжелейшие состояния могут грозить летальным исходом.

Итак, основные причины и симптомы инфекционной диареи:

  • Энтеротоксины. Общее название токсинов, вырабатываемых некоторыми штаммами бактерий при попадании в кишечник человека. Заражение происходит через загрязнённую воду, немытые руки и продукты питания, недостаточно обработанное мясо или рыбу. Болезнь характеризуется быстрым прогрессированием. Помимо жидкого стула, у больного часто присутствует рвота и лихорадка.
  • Клостридии. Пути заражения – мясо животных. Основные симптомы – острая диарея и спазматические боли в области живота, продолжающиеся течение 1–2 суток.
  • Стафилококк. Инфекция проникает в организм вместе с продуктами питания при несоблюдении санитарных норм и правил тепловой обработки. Наиболее часто заболевание встречается у детей и у взрослых, питающихся в общественных заведениях (кафе, школа, детский сад, детский лагерь, санаторий и другие). Основные признаки – острый понос и рвота, появляющиеся спустя 2–3 часа после заражения.
  • Холера. Инфекция наиболее распространена в африканских и азиатских регионах. В наших широтах иногда встречается в жаркий летний период, но не в масштабах эпидемии. Симптомы заболевания – обильный стул водянистой консистенции и сильная рвота. При неоказании неотложной помощи, у больного в кратчайшие сроки наступает обезвоживание.
  • Ротавирусная инфекция. Болезнь вирусного происхождения, встречается преимущественно у детей в возрасте до трёх лет, у взрослых возникает гораздо реже. Чаще всего диагностируется в осенне-зимний период. Характеризуется лихорадкой, сильным поносом и рвотой. Из-за высоких рисков обезвоживания лечение проводится только в стационаре.
  • Норовирусная инфекция. У ребёнка проявляется преимущественно рвотой, разжижением стула, слабовыраженными болями в области живота и повышенной сонливостью. У взрослых в клинической картине преобладает диарея. Обычно симптомы сохраняются в течение нескольких суток, после чего самостоятельно исчезают. В течение этого времени важно не допустить обезвоживания. Стационарное лечение проводится только для детей младшего возраста и пожилых людей. Подросткам и взрослым помощь оказывается амбулаторно.
  • Кампилобактер еюни. Пути заражение – употребление заражённого коровьего молока или воды. Помимо поноса, пациенты жалуются на лихорадку и боли в животе. Крайне опасное заболевание, которое может распространяться далеко за пределами кишечного тракта.
  • Шигеллы. Общее название рода бактерий, вызывающих развитие инфекционных заболеваний. Наиболее известное из них – дизентерия. Бактерии передаются контактно-бытовым путём и через продукты питания. Среди признаков заражения шигеллой – обильный водянистый стул и сильная лихорадка.
  • Сальмонелла. Сальмонеллез, вызываемый этим штаммом бактерий, считается одной из самых распространённых и опасных кишечных инфекций. Болезнь характеризуется острым течением, сильной диарей, рвотой и быстрым наступлением обезвоживания. Несвоевременное лечение грозит летальным исходом.

Лечение инфекционной диареи проводится с использованием противомикробных средств. А без установления возбудителя подобрать нужный препарат невозможно. Поэтому острую диарею нельзя лечить в домашних условиях!

Инфекционная диарея не может быть оставлена без внимания. Её несложно отличить от лёгкого расстройства по ярким клиническим признакам. Так что, заметив симптомы заражения, срочно вызывайте врача. Поводом для беспокойства должны стать:

  • резкое повышение температуры на фоне отсутствия симптомов респираторной инфекции;
  • острые боли в животе, не прекращающиеся в течение суток;
  • обнаружение в каловых массах гнойных или кровянистых включений;
  • неукротимая рвота;
  • обморочное состояние.

Не существует одной волшебной таблетки, способной побороть инфекцию и устранить симптомы расстройства. Лечение инфекционной диареи – это всегда комплекс мероприятий, направленных на подавление жизнедеятельности бактерий, нормализации перистальтики кишечника и восстановление баланса жидкости в организме.

При любом расстройстве кишечника необходимо позаботиться о балансе жидкости в организме, и инфекционная диарея не является исключением. Мероприятия по восстановлению водно-солевого баланса необходимо начать ещё до обращения к врачу. Затягивать не имеет смысла. Особенно когда речь идёт о ребёнке или пожилом человеке – у этой категории пациентов обезвоживание наступает очень быстро.

Наиболее простой и эффективный метод регидратации при поносе – Регидрон. Порошок продаётся в любой аптеке. А для приготовления раствора потребуется лишь пакетик Регидрона и литр кипячёной воды. Принимать воду с растворенным препаратом необходимо небольшими порциями через каждые 15–20 минут.

Препараты этой группы также необходимо начинать пить при первых признаках диареи. Они эффективно выводят токсины, позволяя минимизировать вред для организма. Полностью от кишечной инфекции они вас не избавят, но несколько ослабить симптомы болезни эти лекарства вполне в состоянии.

В этой категории можно порекомендовать Полисорб, Смекту, Энтеросгель или Атоксил. На худой конец, если больше ничего нет, подойдёт и Активированный уголь. Только не забывайте, что его следует принимать из расчёта 1 таблетка на 10 кг массы тела.

При инфекционной диарее бактериальной этиологии, обязательным является назначением противомикробных препаратов. Несмотря на распространённое мнение, далеко не все антибиотики широкого спектра действия могут побороть кишечную инфекцию. Здесь потребуется «узкопрофильное» лекарство. Например:

  • Альфа нормикс — антибактериальный препарат последнего поколения, эффективный в отношении большинства болезнетворных бактерий, вызывающих заболевании кишечного тракта.
  • Фталазол – лекарственное средство группы сульфаниламидов. Препарат разработан давно и в некоторых источниках указан, как устаревший. Но при некоторых видах кишечных инфекций может помочь только он.
  • Стопдиар или Эрсефурил – современные антимикробные препараты широкого спектра действия. Может применяться при инфекционной диарее у детей и взрослых. Одно из преимуществ антибиотика – не вызывает дисбактериоза.

Из-за случаев токсического воздействия на организм и большого числа побочных эффектов, применение Левомицитина и Фуразолидона на сегодняшний день не рекомендуется.

Чтобы ускорить процесс восстановления, пациенты с инфекционной диареей должны соблюдать строгую диету. В комплексе с медикаментозным лечением правильное питание творит чудеса, в считанные дни, избавляя от неприятных симптомов.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, эндоскопист. Доктор наук, высшая категория. Стаж работы 27 лет.

источник

Диарея (понос) – учащенное, как правило, более 2 – 3 раз в сутки опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Более часты стул, при котором кал остается оформленным, не считается поносом.

В зависимости от наличия или отсутствия инфекции как причины диареи выделяют инфекционную и неинфекционную формы. Для выявления острой диареи (продолжительностью до 3-х недель) необходимо, в первую очередь, исключить ее инфекционное происхождение.

  • увеличение осмолярности кишечного содержимого (например, при приеме солевых слабительных);
  • синдром мальабсорбции — нарушение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике;
  • повышение секреции воды и электролитов энтероцитами (при карциноидном синдроме, випоме);
  • нарушение двигательной функции кишечника с ускорением пассажа содержимого (при синдроме раздраженного кишечника, тиреотоксикозе );
  • воспалительная экссудация ( неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.)
  • прием некоторых лекарственных препаратов: антибиотики, хенодезоксихолевая кислота, антациды, содержащие соли магния, препараты железа и др.

Для диагностики неинфекционной диареи применяют лабораторные и инструментальные методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, исследование кала (включая определение концентрации электролитов в кале и его осмолярности), рентгенологические и эндоскопические (ректороманоскопия, колоноскопия) методы исследования.

Оценка жалоб пациента (в частности, особенностей болевого синдрома, частоты актов дефекации и характера каловых масс) помогает в ряде случаев установить уровень поражения и разграничить между собой энтеральные и колитические поносы.

Энтеральные поносы связаны с поражением тонкой кишки. Колитические поносы связаны с поражением толстой кишки.

энтеральные поносы колитические поносы
частота стула 1 – 3 раза в сутки от 3 до 10 раз в сутки и более
объем стула увеличен обычно небольшой
консистенция стула водянистый, пенистый, кашицеобразный со слизью
примесь крови в кале нет часто (при органических поражениях)
лейкоциты в кале нет «++» (при колитах)
потеря массы тела выражена возможна (при органических поражениях)
обезвоживание возможно редко
боли в животе в верхней половине живота в нижних отделах живота или около пупочной области
тенезмы нет часто
императивные позывы на дефекацию нет возможны

Синдром мальабсорбции. Заболевание связано с нарушением полостного и мембранного пищеварения, а также расстройства всасывания ингредиентов пищи.

Читайте больше о заболевании в статье Синдром мальабсорбции

Глютеновая энтеропатия — генетически детерминированное заболевание тонкой кишки, связанное с повышенной чувствительностью к глиадину — фракции растительного белка глютена — и характеризующееся атрофией ворсинок эпителия тонкой кишки с клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции различной степени выраженности. Больше о заболевании читайте здесь

Лактазная недостаточность, заболевание, вызванное снижением уровня лактазы — фермента, необходимого для правильного переваривания лактозы.

Болезнь МенетриеБольше о заболевании читайте здесь

Дивертикулы тонкой кишки, в большинстве своем протекающие бессимптомно, но способные в ряде случаев приводить к развитию синдрома мальабсорбции, хорошо выявляются при обычном рентгенологическом исследовании тонкой кишки с контрастной взвесью.

Ряд заболеваний (карциноид, випома, синдром Золлингера-Эллисона, системный мастоцитоз и др.) может стать причиной секреторной диареи. Эта форма диареи характеризуется тем, что осмолярность каловых масс соответствует осмолярности плазмы, а также тем, что голодание (в течение 72 часов) не приводит к прекращению диареи.

Неспецифический язвенный колит и болезни Крона. Диагноз ставят на основании данных рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований.

Лимфоцитарный колит является воспалительным заболеванием толстой кишки, сопровождающийся лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки. Характеризуется рецидивирующей диареей с длительным течением.

Ишемические поражения кишечника (ищемический колит) — воспалительные изменения толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения кишечной стенки.

Диарея не относится к числу наиболее частых симптомов рака прямой и толстой кишки. В то же время у некоторых пациентов с колоректальным раком диарея оказывается основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Диарея (в типичных случаях с примесью крови) носит обычно парадоксальный характер, поскольку возникает при сужении просвета кишечника, то есть оказывается вариантом ложных поносов. Диагноз опухоли подтверждают при ректальном пальцевом исследовании, а также результатами ирригоскопии или колоноскопии с прицельной биопсией, определения раково-эмбрионального антигена.

Стул (кашицеобразный или жидкий) с частотой 2 – 4 раза в сутки отмечается у таких пациентов преимущественно в утренние часы, как правило, после завтрака. Поскольку усиленная перистальтика кишечника, лежащая в основе возникновения данной формы диареи, обычно сочетается с повышенным газообразованием, позывы на дефекацию у таких пациентов носят нередко императивный характер, что нашло отражение в термине «синдром утренней бури».

Читайте также:  Диарея при молочнице чем лечить

Таким образом, синдром неинфекционной диареи может быть обусловлен широким кругом заболеваний. Тщательный анализ предрасполагающих факторов и конкретных ситуаций, в которых появились кишечные расстройства, учет сопутствующих клинических симптомов, применение дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования позволяют правильно установить природу заболевания, послужившего причиной развития диареи, и назначит адекватное лечение.

источник

официальные статистические данные ВОЗ показывают, что в настоящее время даже в развитых странах мира диарея относится к наиболее частым причинам обращения пациентов к врачу.

Диарея (понос) – учащенное, как правило, более 2 – 3 раз в сутки опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений.

В клинической практике можно встретиться с исключениями из этого правила. Так, иногда при поносах (например, у пациентов с синдромом мальабсорбции) частота стула не превышает 1 – 2 раза в сутки, по консистенции стул более жидкий, чем в норме. В то же время стул с частотой до 3 – 4 раз в сутки, при котором кал остается оформленным, не считается поносом.

Отличительным признаком диареи является увеличение содержания воды в кале с 60 – 75% (в норме) до 85 – 95%. В зависимости от наличия или отсутствия инфекции как этиологического фактора выделяют инфекционную и неинфекционную формы диареи.

Этиология и патогенез. Этиологические факторы, вызывающие диарею, весьма разнообразны. Механизмы возникновения неинфекционной диареи могут включать в себя различные звенья:

• увеличение осмолярности кишечного содержимого (например, при приеме лактулозы или солевых слабительных);
• повышение секреции воды и электролитов энтероцитами (при карциноидном синдроме, випоме);
• нарушение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции);
• нарушение двигательной функции кишечника с ускорением пассажа содержимого (при тиреотоксикозе, синдроме раздраженного кишечника – СРК);
• воспалительную экссудацию (при неспецифическом язвенном колите – НЯК, болезни Крона) и др.

Диагностика. Важную роль в диагностике заболеваний, протекающих с синдромом диареи, играет расспрос пациента. Так, для выявления острой диареи (продолжительностью до 3-х недель) необходимо, в первую очередь, исключить ее инфекционное происхождение, тогда как синдром хронической диареи чаще всего имеет неинфекционную природу.

Для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом неинфекционной диареи, применяют многочисленные дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, исследование кала (включая определение концентрации электролитов в кале и его осмолярности), рентгенологические (ирригоскопия) и эндоскопические (ректороманоскопия, колоноскопия) методы исследования.

Дифференциальный диагноз. Тщательная оценка жалоб пациента (в частности, особенностей болевого синдрома, частоты актов дефекации и характера каловых масс) помогает в ряде случаев установить уровень поражения и разграничить между собой энтеральные (связанные с поражением тонкой кишки) и колитические (связанные с поражением толстой кишки) поносы :

частота стула: энтеральные поносы – 1 – 3 раза в сутки, колитические поносы – от 3 до 10 раз в сутки и более;
объем стула: энтеральные поносы – увеличен, колитические поносы – обычно небольшой;
консистенция стула: энтеральные поносы – водянистый, пенистый, колитические поносы – кашицеобразный со слизью;
примесь крови в кале: энтеральные поносы – нет, колитические поносы – часто (при органических поражениях);
лейкоциты в кале: энтеральные поносы – нет, колитические поносы – «++» (при колитах);
потеря массы тела: энтеральные поносы – выражена, колитические поносы – возможна (при органических поражениях);
обезвоживание: энтеральные поносы – возможно; колитические поносы – редко;
боли в животе: энтеральные поносы – в верхней половине, колитические поносы – в нижних отделах живота или около пупочной области;
тенезмы: энтеральные поносы – нет, колитические поносы – часто;
императивные позывы на дефекацию: энтеральные поносы – нет, колитические поносы – возможны.

Заболевания, сопровождающиеся синдромом неинфекционной диареи, достаточно многообразны.

Так, нередко хроническая диарея служит проявлением синдрома мальабсорбции , связанного с нарушением полостного и мембранного пищеварения, а также расстройства всасывания ингредиентов пищи. Его развитию может способствовать широкий круг причин: операции резекции желудка, поджелудочной железы, тонкой кишки; заболевания печени, сопровождающиеся нарушением выделения желчных кислот; болезни поджелудочной железы (хронический панкреатит, опухоли, муковисцидоз), протекающие с выраженной недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы; лучевые поражения кишечника, целиакия (глютеновая энтеропатия), лактазная недостаточность, болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия), опухоли (лимфомы) тонкой кишки, гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), эозинофильный гастроэнтерит, синдром вариабельного иммунодефицита, амилоидоз, дивертикулез тонкой кишки и др.

Синдром мальабсорбции характеризуется типичными энтеральными поносами , отличающимися незначительно частотой (2 – 3 раза в сутки), большим объемом каловых масс (более 200 – 300 г в сутки) с неприятным запахом и сопровождающимися болями в околопупочной области. Через некоторое время присоединяются гипопротеинемические отеки, анемия, явления гиповитаминоза (выпадение волос и ломкость ногтей, парестезии, кровоточивость десен, остеопороз), возможно истощение больных.

В анализах кала выявляются нейтральный жир ( стеаторея ), мышечные волокна ( креаторея ), крахмал ( амилорея ). Снижение процессов всасывания подтверждается результатами теста с D-ксилозой (выделение в течение 5 часов менее 5 г D-ксилозы после приема 25 г этого углевода), проб с нагрузкой альбумином, меченным 131I (плоская кривая радиоактивности), метод еюноперфузии.

Обследование пациента с синдромом мальабсорбции предполагает и выявление заболевания, послужившего причиной развития синдрома. так, диагностика хронического панкреатита строится на определении увеличенной суточной потери липидов с калом (более 7 г в сутки), оценке содержания в кале эластазы и химотрипсина, обнаружении характерной ультразвуковой картины (кисты и кальцинаты в поджелудочной железе) и типичных данных ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – «цепь озер» или «нитки жемчуга».

Диагноз глютеновой энтеропатии подтверждается с помощью гистологического исследования биоптатов тощей кишки, а также определения повышенного уровня антител к глиадину.

Лактазная недостаточность , являющаяся наиболее частой формой кишечных энзимопатий и встречающаяся у 10 – 30% жителей европейских стран, диагностируется на основании анамнестической непереносимости молока и молочных продуктов, а также результатов нагрузочной пробы с лактозой.

Количественное определение уровня иммуноглобулинов в крови с последующим более детальным изучением функционального состояния В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов позволяет распознать различные варианты синдрома вариабельного иммунодефицита .

Рентгенологическое исследование тонкой кишки, УЗИ и КТ органов брюшной полости, дополняемые при необходимости гистологическим и цитологическим исследованием пунктатов костного мозга, помогают верифицировать диагноз лимфомы тонкой кишки и установить ее стадию.

Биопсия слизистой оболочки тощей кишки или глубокая биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с последующим гистологическим исследованием и обнаружением PAS-положительных макрофагов позволяют распознать болезнь Уиппла .

Фовеолярная гиперплазия слизистой оболочки желудка (болезнь Менетрие) , являющаяся одной из основных причин синдрома экссудативной энтеропатии, диагностируется на основании характерной рентгенологической и эндоскопической картины желудка и обнаружения высокого содержания белка в желудочном соке.

Дивертикулы тонкой кишки , в большинстве своем протекающие бессимптомно, но способные в ряде случаев приводить к развитию синдрома мальабсорбции, хорошо выявляются при обычном рентгенологическом исследовании тонкой кишки с контрастной взвесью.

Ряд заболеваний (карциноид, випома, синдром Золлингера-Эллисона, системный мастоцитоз и др.) может стать причиной секреторной диареи . Эта форма диареи характеризуется тем, что осмолярность каловых масс соответствует осмолярности плазмы, а также тем, что голодание (в течение 72 часов) не приводит к прекращению диареи.

Распознавание заболеваний, послуживших причиной секреторной диареи основывается на выявлении характерных клинических особенностей (например, сочетания диаеи с бронхоспазмом и гиперемией кожных покровов при карциоиде , наличия множественных гастродуоденальных язв с упорным кровотечением при синдроме Золлингера-Эллисона , сочетания диареи с крапивницей, тахикардией и головными болями при системном мастоцитозе и др.), обнаружении повышенного уровня гастрина в крови (синдром Золлингера-Эллисона), увеличения экскреции серотонина и его метаболита (5-гидроксииндол-уксусной кислоты) с мочой (карциноидный синдром), повышенного уровня вазоинтестинального пептида (випома) и др.

Рецидивы частого жидкого стула с примесью крови, слизи и гноя (от 4 – 6 до 10 – 20 раз в сутки) сопровождающегося болями в животе, потерей массы тела, лихорадкой и анемией, могут быть проявлением хронических воспалительных заболеваний кишечника (НЯК и болезни Крона) . Для этих заболеваний характерны различные внекишечные проявления: поражения суставов (в виде моно- или олигоартритов, болезни Бехтерева), глаз (иридоциклит, увеит), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), полости рта (афтозный стоматит), печени (первичный склерозирующий холангит).

Диагноз НЯК и болезни Крона ставят на основании данных рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований.

При оценке их результатов следует иметь ввиду, что в случае НЯК поражение начинается с прямой кишки и распространяется в проксимальном направлении, причем изменения оказываются наиболее выраженными в слизистой оболочке, тогда как при болезни Крона поражение кишечника носит сегментарный характер с наиболее частым вовлечением терминального отдела подвздошной кишки, а изменения стенки кишки оказываются трансмуральными и в подслизистой основе бывают более выраженными, чем в слизистой оболочке. Патогномоничным гистологическим признаком НЯК служат микроабсцессы крипт, а болезни Крона – эпителиоидноклеточные гранулемы.

Самостоятельными формами хронических воспалительных заболеваний кишечника, протекающих с диареей как ведущим клиническим симптомом, в настоящее время признаны коллагеновый колит и лимфоцитарный колит . Каких-либо изменений при колоноскопии у таких пациентов выявит не удается, и диагноз ставят лишь на основании данных гистологического исследования слизистой оболочки толстой кишки (поэтому раньше эти формы заболевания относили к «микроскопическим колитам»).

Для лимфоцитарного колита характерно диффузное увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов в слизистой оболочке, для коллагенового колита — субэпителиальное отложение коллагеновых волокон.

Диарея может быть ведущим клиническим симптомом ишемических поражений кишечника . В клинической практике встречаются как острые, так и хронические ишемические поражения кишечника, отличающиеся друг от друга по своему клиническому течению.

Острые ишемические поражения кишечника, обычно обусловленные тромбозом или эмболией ветвей мезенетриальных сосудов, характеризуются появлением внезапных (часто схваткообразных) болей в животе, жидким стулом с примесью темно-алой крови. В последующем может развиться некроз стенки кишки с картиной непроходимости кишечника, перитонита и системных расстройств крововобращения.

Хронические ишемические поражения кишечника протекают с классическими приступами брюшной жабы, продолжающимися в течение нескольких часов, а также хронической диареей. Диагноз поражения сосудов кишечника подтверждается с помощью ангиографии и доплерографии.

Диарея не относится к числу наиболее частых симптомов рака прямой и толстой кишки. В то же время у некоторых пациентов с колоректальным раком диарея оказывается основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Диарея (в типичных случаях с примесью крови) носит обычно парадоксальный характер, поскольку возникает при сужении просвета кишечника, то есть оказывается вариантом ложных поносов. Диагноз опухоли подтверждают при ректальном пальцевом исследовании, а также результатами ирригоскопии или колоноскопии с прицельной биопсией, определения раково-эмбрионального антигена.

Диарея может развиваться при приеме различных лекарственных средств : антибиотиков, хенодезоксихолевой кислоты, антацидов, содержащих соли магния, препаратов железа и др. Наиболее тяжелым поражением кишечника, обусловленным приемом лекарственного средства, протекающим с тяжелой диареей и лихорадкой, служит псевдомембранозный колит. Он является вариантом инфекционной диареи и вызван микроорганизмами Clostridium difficile, усиленно размножающимися при лечении некоторыми антибиотиками.

При приеме НПВС может отмечаться возникновение энтеропатии, ассоциированной с приемом НПВС, или колита, ассоциированного с приемом НПВС. Применение ряда других лекарственных средств (хлорида калия, цитостатиков, флуцитозина, D-пеницилламина, препаратов золота, наперстянки, эрготамина и т.д.) сопровождается в ряде случаев развитием эрозивных или ишемических форм поражений кишечника, также протекающих с диареей.

Часто в основе возникновения диарейного синдрома лежат функциональные нарушения.
Эту форму заболевания относят к функциональной диарее или же рассматривают в рамках СРК. Диагноз функциональной диареи ставят методом исключения, при этом необходимо проведение тщательного обследования пациентов (по крайней мере, первичного) с обязательным выполнением клинических и биохимических анализов крови, анализа кала (в том числе, бактериологического), колоноскопии.

В то же время целый ряд клинических признаков позволяет сделать предположение о функциональной природе диареи уже при расспросе пациента. Характерным для них является, прежде всего, отсутствие диареи в ночное время. Стул (кашицеобразный или жидкий) с частотой 2 – 4 раза в сутки отмечается у таких пациентов преимущественно в утренние часы, как правило, после завтрака. Поскольку усиленная перистальтика кишечника, лежащая в основе возникновения данной формы диареи, обычно сочетается с повышенным газообразованием, позывы на дефекацию у таких пациентов носят нередко императивный характер, что нашло отражение в термине «синдром утренней бури».

Обращают также на себя внимание многообразие клинической картины (частое сочетание диареи с головными болями, болями в крестце, вазоспастчисекими реакциями, расстройствами мочеиспускания, жалобами на ощущение кома при глотании, невозможность спать на левом боку, неудовлетворенность вдохом и т.д.), четкая связь ухудшения самочувствия с нервно-психическими факторами, несоответствие между обилием жалоб и хорошим общим состоянием больных, отсутствие так называемых симптомов тревоги (примести крови в кале, лихорадки, выраженной потери массы тела, анемии и увеличение СОЭ).

Наконец, в клинической практике может наблюдаться так называемая искусственно вызыванная диарея , которая чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста и возникновение которой бывает связано с самостоятельным скрытым приемом слабительных лекарственных средства с целью снижения массы тела. В диагностике этого вида диареи помогают эндоскопическое исследование (например, обнаружение меланоза кишечника – темной окраски слизистой оболочки, обусловленной приемом слабительных группы антрахинонов, определение осмолярности кала, беседа с родственниками пациента, иногда консультация психиатра.

Таким образом, синдром неинфекционной диареи может быть обусловлен широким кругом заболеваний. Тщательный анализ предрасполагающих факторов и конкретных ситуаций, в которых появились кишечные расстройства, учет сопутствующих клинических симптомов, применение дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования позволяют правильно установить природу заболевания, послужившего причиной развития диареи, и назначит адекватное лечение.

Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее. Вначале исключают: причины острой диареи, лактазную недостаточность, предшествующие операции на органах ЖКТ, паразитарные инфекции и прием лекарственных средств (которые могут приводить к диарее).

При исключении причин острой диареи проводят следующие исследования: лейкоциты в кале, анализ кала для выявления скрытой крови, сигмоскопия с биопсией, ирригоскопия. В случае выявления патологии возможны: воспалительные заболевания кишечника, рак. При нормальных результатах исследуют электролиты в кале, осмолярность, суточный объем и определение жира в кале.

При выявлении повышенной осмолярности проводят пробы на наличие стеатореи. Если стеаторея подтверждается, то возможны такие патологические состояния в качестве причины хронической диареи, как синдром мальабсорбции, недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, синдром избыточного роста бактерий. Если стеаторея не выявлена, то возможны такие патологические состояния в качестве причины хронической диареи, как лактазная недостаточность, прием слабительных лекарственных средств.

При нормальной или сниженной осмолярности кала и его нормальной массе ставят диагноз СРК, а при полифекалии более 1000 мл имеет место секреторная диарея или прием слабительных лекарственных средств.

Общие принципы лечения. Лечение диареи при синдроме мальабсорбции определяется тем заболеванием, которое послужило причиной его развития. Так, при хроническом панкреатите с недостаточностью внешнесекреторной функции применяют ферментные препараты. При целиакии назначают аглютеновую диету с исключением продуктов приготовленных из пшеничной и ржаной муки, овсяной крупы и ячменя. При дивертикулите и болезни Уиппла проводят терапию антибиотиками, при вариабельном иммунодефиците используются препараты иммуноглобулина и т.д.

Симптоматическая коррекция метаболических нарушений предполагает внутривенное введение белковых гидролизатов, жировых эмульсий, растворов глюкозы и электролитов, прием витаминов и микроэлементов.

При невозможности оперативного лечения карциноида, випомы, синдрома Золлнгера-Эллисона консервативная терапия этих заболеваний сводится к назначению аналогов соматостатина.

Основными лекарственными средствами, применяемыми для лечения болезни Крона и язвенного колита, являются кортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты. В случаях, резистентных к кортикостероидам, могут быть использованы азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, инфликсимаб.

Лечение ишемических поражений тонкой и толстой кишки включает применение вазодилатирующих лекарственных средств, проведение реваскуляризирующих операций или (при возникновении осложнений) резекции пораженного участка кишечника и проведение различных хирургических вмешательств (эндартерэктомии, шунтирования, баллонной ангиопластики).

Наиболее эффективным препаратом для лечения функциональной диареи является в настоящее время лоперамид, тормозящий перистальтику кишечника, повышающий тонус сфинктера заднего прохода и тормозящий процессы секреции в кишечнике.

При острой диарее различного генеза можно применять препараты с адсорбирующими свойствами – аттапульгит. Связывая бактерии и токсины, он приводит к уменьшению интоксикации и нормализации кишечной флоры. Благодаря выраженному вяжущему эффекту, аттапульгит уменьшает воспаление слизистой оболочки кишечника. Он также способствует уплотнению каловых масс, уменьшению числа дефекаций при диарее и устранению спамов гладкой мускулатуры кишечника.

источник

Понос – это патологическое состояние частого, жидкого стула. В норме взрослый человек должен испражняться 1 раз в сутки. Под влиянием негативных факторов окружающей среды происходит сбой в работе пищеварительной системы. Причины диареи делятся на две группы: инфекционного и неинфекционного характера.

Диарея бывает острой и хронической. Острая длится 2-3 недели. Хроническая — преследует больного на протяжении длительного времени (месяц и более). Понос является защитной реакцией организма, который пытается таким образом избавиться от вредоносных агентов. Независимо от причины патологического состояния, в кишечнике происходят такие изменения:

  1. В полость толстой кишки выделяется много жидкости и электролитов.
  2. Кишечная перистальтика усиливается. Каловые массы приобретают жидкую консистенцию. В зависимости от этиологического фактора меняется цвет стула (зеленый — кишечная инфекция, желтый — дисбактериоз).
  3. Ускоренный пассаж кишечного содержимого приводит к нарушению всасывания полезных веществ. Кал содержит непереваренные частицы.

По патогенезу выделяют четыре вида диареи:

  1. Гиперсекреторная — появляется при заражении холерой, ротавирусом. Характеризуется усиленной секреций жидкости в кишечник.
  2. Гиперосмолярная — возникает при дисахаридазной недостаточности, приеме слабительных средств. В просвете толстой кишки повышается осмотическое давление, что препятствует всасыванию воды.
  3. Гипо-, гиперкинетическая — характеризуется нарушением моторики кишечника.
  4. Экссудативная — сопровождает воспалительные заболевания кишечника.

Читайте также:  Комплексное лечение при диарее

Понос у взрослого может носить инфекционный и неинфекционный характер и причины.

Холера — опасная инфекция, которая распространяется от больного человека к здоровому. Заболевание проявляется диспептическим синдромом и выраженным обезвоживанием.

Возбудителем инфекции является холерный вибрион. Микроб любит щелочную среду. Заражение происходит через воду и пищу. Бактерия выделяет ядовитые вещества: эндотоксин, экзотоксин, которые губительно действуют на взрослый и детский организм. Именно холерный экзотоксин вызывает обезвоживание.

От момента заражения до первых признаков инфекции проходит 5 дней. У больного появляется сильная рвота. Со временем появляется водянистый стул по типу рисового отвара. Отличительной чертой болезни является отсутствие болей в животе. Пациент постоянно поносит. Быстро наступает обезвоживание, которое проявляется:

  • сухостью кожных покровов, видимых слизистых оболочек;
  • нарушением сознания, комой;
  • снижается диурез, моча становится темного цвета.

Спасти жизнь больного может интенсивная инфузионная терапия обычным физраствором.

Сальмонеллез относится к инфекционным заболеваниям. Он характеризуется выраженной интоксикацией, диарейным синдромом, дегидратацией.

Заражение сальмонеллами происходит алиментарным путем (через молоко, яйца, мясо, рыбу). Инкубационный период длится несколько суток. Больного начинает мучить боль в животе, лихорадка, диарея, ломота в мышцах и суставах. Человек жалуется на головокружение, постоянную жажду, немотивированную слабость.

Необходимо своевременно обратиться за медицинской помощью, чтобы избежать возможных осложнений заболевания.

Инфекция любит детский возраст, но встречается и у взрослых. Возбудителями заболевания являются вирусы Коксаки, ЕСНО.

Клиническая картина энтеровирусной инфекции представлена такими симптомами:

  1. Высокая температура тела, которая плохо поддается медикаментозной терапии.
  2. Появляется вялость, слабость.
  3. Развивается ангина с водянистыми пузырьками в области миндалин, слизистой ротоглотки.
  4. Внезапное появление расстройства стула на фоне лихорадки только подтверждает диагноз.

Употребление некачественной, несвежей еды приводит к внезапному возникновению пищевой инфекции. Бактерии активно размножаются внутри кишечника, вытесняют полезную микрофлору, вызывают понос.

Стул при пищевой токсикоинфекции становится жидким, зеленым, с резким запахом. У пациента наблюдается продолжительная рвота, болевой синдром. Состояние лечится в условиях стационара.

К аутоиммунным патологиям кишечника относится болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. Развитие заболевания связано с тем, что иммунная система воспринимает собственный организм как чужеродное тело.

Характерными симптомами болезни Крона и НЯК являются:

  • высокая температура тела;
  • тошнота и боль по ходу толстого кишечника;
  • учащенный стул с патологическими примесями (гной, кровь, слизь, пена);
  • пациент чувствует постоянную слабость, снижение работоспособности.

Болезнь Крона поражает любой отдел пищеварительный системы (пищевод, тонкий, толстый кишечник), а НЯК — только толстую кишку.

Остановить воспалительный процесс помогают глюкокортикостероиды, сульфаниламиды. Препараты назначает врач после комплексного обследования.

  1. Ботулизм — опасное инфекционное заболевание, которое приводит к остановке дыхания. Возбудители патологии — клостридии. Они живут в анаэробных условиях, выделяют ботулотоксин. Человек заражается алиментарным путем (при употреблении консервации, копченостей, колбас, вяленой рыбы, зараженных клостридиями). Единственным спасением для больного является противоботулинистическая сыворотка.
  2. Дизентерия вызывается бактериями рода шигелл. Происходит поражение слизистой кишечника. Человек заражается через продукты питания. Сначала сильно болит живот, потом повышается температура тела и возникает понос с примесями крови и слизи (ректальный плевок). Больные дизентерией нуждаются в интенсивной антибиотикотерапии.

Диарейный синдром неинфекционного происхождения связан с хроническими заболеваниями пищеварительной системы, питанием, стрессами. Различают внезапную и длительную диарею. Первая возникает на фоне полного здоровья — абдоминальная форма аллергии, пищевое отравление. Длительный понос наблюдается при хроническом поражении ЖКТ.

Немытые овощи, фрукты, плохо обработанные мясные, рыбные блюда становятся причиной поноса. Если пища не содержит патогенные микроорганизмы, расстройство стула прекращается в течение 1 суток.

Жидкий стул у взрослого случается во время путешествия в экзотические страны, основные причины — колонизация кишечника новыми микроорганизмами, приспособление организма к необычным условиям существования. Понос развивается остро, проходит через неделю. В группу риска по возникновению диареи путешественников входят женщины во время беременности, больные сахарным диабетом, воспалительными заболеваниями ЖКТ.

Нервная система регулирует каждую клеточку нашего организма. Ежедневно человек подвергается множеству стрессов. Нарушение нервной регуляции кишечника приводит к развитию синдрома раздраженной кишки. Он проявляется такими изменениями стула:

  • кал становится разжиженным, кашицеобразным;
  • количество дефекаций увеличивается до 2-3;
  • позывы к дефекации возникают преимущество утром, после еды. В ночное время человек находится в лежачем положении, его мышцы расслаблены. Кишечник отдыхает, расстройства стула не происходит;
  • общее состояние не страдает.
  1. Пищевое отравление — распространенная причина диарейного синдрома. Грибы, овощи, мясо могут содержать токсины, которые поражают желудочно-кишечный тракт. Патологическое состояние характеризуется непрекращающимся поносом, тошнотой, рвотой. Токсины поступают в кровеносное русло и разносятся по всему организму. Страдает нервная, сердечно-сосудистая, выделительная системы.
  2. Лекарственная интоксикация развивается при несоблюдении инструкции к применению лекарственных средств, рекомендаций врача (увеличение дозировки и кратности приема). Кожа пострадавшего становится бледной или покрасневшей. Наблюдается расширение/сужение зрачков, тошнота, рвота, расстройство стула. Состояние требует немедленной медицинской помощи.

Аллергическая реакция характеризуется кожными высыпаниями, интенсивным зудом. Существует абдоминальная форма аллергии, одним из проявлений которой является диарейный синдром. Патология связана с индивидуальной непереносимостью продуктов питания, лекарственных препаратов. Больной жалуется на интенсивные боли в эпигастрии, тошноту, сильную рвоту, вздутие живота, понос с кровью, слизью. При тяжелом течении патологии нарушается сознание.

Абдоминальная форма аллергии возникает у детей при введении прикорма и проявляется при употреблении ребенком яиц, куриного белка. Аллергия может закончиться анафилактическим шоком. Требует срочной консультации врача, введения антигистаминных и гормональных препаратов.

Поджелудочная железа выделяет ферменты, необходимые для переваривания жиров, белков, углеводов. Воспаление железы — панкреатит — характеризуется опоясывающей болью, периодической тошнотой, рвотой. Больного беспокоит длительный понос.

Панкреатит лечится диетой, ферментативными препаратами. Заболевание может привести к сахарному диабету, развитию доброкачественной опухоли, появлению кисты, перитониту. Патология требует врачебного наблюдения, ежегодного обследования.

Хронические заболевания органов пищеварительной системы — распространенные причины постоянного жидкого стула у взрослого. Большинство людей страдают хроническим гастритом. Злоупотребление жирной, жареной, острой пищей дает свои результаты. Характерной жалобой будет ежедневная боль в животе, чередование запоров с поносом.

Аналогичные симптомы наблюдаются при воспалении желчных путей. Когда обострение патологии проходит, больной чувствует себя лучше. Затяжное течение заболевания приводит к серьезным осложнениям (язве, желудочному кровотечению, гнойному воспалению). Антибиотики, обволакивающие препараты, занимаются устранением неприятных симптомов.

Диарея напрямую не приводит к геморрою, но может осложнить течение заболевания. У больного появляется кишечное кровотечение, выпадение геморроидальных узлов. Постоянная работа анального сфинктера, раздражение слизистой при поносе заканчивается развитием геморроя. Единственное решение проблемы — своевременное лечение диарейного синдрома.

Развитие диареи связано и с временами года. Летняя жара — отличная пора для активной деятельности микроорганизмов. Летом наблюдается высокая частота кишечных инфекций, пищевых отравлений, обострений хронических заболеваний. Жара является предрасполагающим фактором для возникновения диарейного синдрома. Соблюдение правил личной гигиены, термическая обработка продуктов обезопасят от патологии.

источник

Улейчик С.Г., Шуленин С.Н. (Санкт-Петербург)

ЛЕЧЕНИЕ ДИАРЕЙНОГО СИНДРОМА
«ФАРМиндекс-Практик» выпуск 9 дата выхода 2005 стр. 49 — 60

Ключевые слова:диарея, этиология, патогенез, инфекционная диарея, антидиарейные средства, регидратанты, антибиотики, синтетические противомикробные средства, пробиотики

Диарея относится к числу наиболее распространенных расстройств в клинике внутренних болезней. Чаще всего диарея является проявлением острых кишечных инфекций, которые остаются одной из актуальных проблем. Синдром диареи, как это хорошо известно, может иметь и неинфекционное происхождение, причем нередко становится преобладающим в клинической картине болезни. Это относится, прежде всего, к пероральным отравлениям (грибы, алкоголь и др.) и неспецифическому язвенному колиту. Требует повышенного внимания дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов, рак прямой кишки способны протекать под маской острых кишечных инфекций, что может явиться причиной врачебных ошибок. Сохраняет свою актуальность из группы диарейных инфекций особоопасная кишечная инфекция — холера, неправильная диагностика которой может привести к эпидемиологическим осложнениям.

Под диареей (поносом) понимают учащенное (как правило, более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений, иногда с появлением патологических примесей (слизи, крови).

Это, простое на первый взгляд, определение требует некоторых уточнений и пояснений. С одной стороны, не всегда при диарее стул бывает чаще 1-2 раз в сутки, иногда ежедневный однократный стул, но более жидкой, чем в норме, консистенции может быть вариантом диареи. В других случаях, стул с частотой 2-3 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивают как понос. Важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале. При диарее оно возрастает с 60-75% (в случаях твердого или оформленного кала) до 85-95%.

Часто при определении диареи указывают также на увеличение массы (объема) испражнений, выделяемых больным в течение суток. По мнению ряда авторов, о наличии диареи следует говорить только в случаях, когда масса кала превышает 200 гр./сутки. Когда же масса кала жидкой консистенции менее 200 граммов, рекомендуется пользоваться термином «псевдодиарея».

В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 литров жидкости, из которых лишь 2 литра приходится на продукты питания, остальная же часть представлена жидкостью, входящей в состав пищеварительных секретов слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также желчи. Около 80% (7-8 л) этой жидкости всасывается в тонкой кишке. Существенно меньшая ее часть (1-2 л) поступает в толстую кишку, где также подвергается всасыванию. Лишь 100-150 г жидкости ежедневно выделяется с калом. Возможности всасывающей способности толстой кишки достаточно велики. Максимально она может абсорбировать до 5-6 литров за сутки со скоростью 2-3 мл в минуту.

Таким образом, диарея может возникнуть, если:

— Количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывательную способность.

— Жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро (со скоростью более 6 мл./ мин).

— По каким-то причинам нарушаются процессы всасывания в кишечнике.

— Значительно укоряется пассаж кишечного содержимого при повышении перистальтической активности кишечника.

В настоящее время выделяют следующие механизмы развития диареи:

— Увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости (секреторная диарея).

— Снижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника (экссудативная диарея).

— Повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы (гиперосмолярная диарея).

— Нарушение двигательной активности кишечника (гиперкинетическая диарея).

Усиленную секрецию натрия и воды в просвет кишечника (секреторная диарея) могут вызывать:

— Воздействие на слизистую оболочку бактериальных (v.cholerае, энтеротоксигенные эшерихии, некоторые сальмонеллы и многие условнопатогенные бактерии) или вирусных (ротавирусы, вирусы Норфолк) энтеротоксинов.

— Опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный интестинальный пептид при випоме, гастрин, усиливающий гиперсекрецию желудочного сока, при синдроме Золлингера-Эллисона.

— Прием слабительных препаратов антрахиноновой группы (лист сенны, кора крушины) и простагландинов.

— Появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки) или длинноцепочных жирных кислот, оказывающих благодаря бактериям толстой кишки, секреторное действие.

— Применение некоторых химиотерапевтических препаратов (в частности, 5-фторурацила).

— Реакции «трансплантат против хозяина».

Секреторная диарея характеризуется более низким осмолярным давлением кишечника по сравнению с осмолярным давлением плазмы.

Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы, вызываемые ЭПКП, псевдотуберкулез, кишеный иерсиниоз, компилобактериоз), воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), туберкулезе кишечника, ишемическом колите, при злокачественных новообразованиях кишечника, геморрое. Экссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Осмотическое давление каловых масс при этой форме диареи обычно выше осмотического давления плазмы.

Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания. Не всасавшиеся растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют, таким образом, всасыванию воды. Так же действуют солевые слабительные (сульфат магния), магнийсодержащие антациды, сорбитол. Осмотическое давление химуса при гиперосмолярной диарее выше осмотического давления плазмы.

Гиперкинетическая диарея обусловлена повышением перистальтической активности кишечника (при нарушении его нервной регуляции, при употреблении избыточного количества грубоволокнистой клетчатки), и особенно часто ее наблюдают у больных с синдромом раздраженного кишечника, больных тиреотоксикозом. Осмолярность испражнений при этой форме диареи соответствует осмолярности плазмы.

Чрезмерное употребление жидкости как патофизиологический фактор возникновения диареи возможен, однако на практике встречается не так уж часто (например, у лиц, выпивающих сразу слишком большое количество воды).

Любой врач, приступающий к обследованию больного с диареей должен помнить о необходимости решения нескольких задач:

1. Выявить длительность диареи, т.е. решить острая она или хроническая. Это важно, так как выявление острой диареи требует исключения ее инфекционного происхождения, тогда как хроническая диарея чаще всего имеет неинфекционную природу.

2. Выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих мероприятий неотложной терапии.

3. Постоянно иметь хирургическую настороженность, чтобы не пропустить острые хирургические заболевания брюшной полости, требующие ургентной оперативной помощи.

Перечень заболеваний, которые могут проявляться диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, что может затруднить дифференциальную диагностику.

Диарею длительность до 3-х недель следует считать острой, а значит, наиболее вероятно инфекционной. Диарея, длящаяся более месяца, оценивается как хроническая. Оценка частоты актов дефекации и характера испражнений в части случаев позволяет уточнить уровень поражения, предположить патофизиологический механизм развития диарея и этиологию поражения кишечника (табл.1). Предложены многочисленные алгоритмы диагностического поиска при синдроме диареи. В качестве примера приводятся диагностические алгоритмы (схема 1,2) при острой и хронической диарее.

Схема 1
Алгоритм диагностического поиска при острой диарее.

Таблица 1
Причины секреторной и экссудативной диареи

Секреторная диарея
Обильный жидкий стул умеренной частоты без признаков воспаления (слизь, кровь, лейкоциты).
Экссудативная диарея
Стул частый, но скудный, болезненная дефекация, тенезмы. В испражнениях слизь, прожилки крови, лейкоциты.
Бактерии: V.cholerae, энтеротокси-генные E. Coli, энтеропатогенные E. coli, Salmonella spp., C. perfringes, B. cereus, S. aureus.
Вирусы: Ротавирусы, энтеровирусы, парвовирусы, аденовирусы, колици-вирусы, коронавирусы, астровирусы, цитомегаловирусы.
Простейшие: G. lamblia.
Бактерии: Shigella spp., энтероинва-зивные E.coli, энтерогеморрагиче-ские E. coli, V. parahaemolyticus, S. enteritidis, aeromonas spp., plesiomo-nas spp., Y. Enterocolitica, Campilo-bacter spp., C. difficile.
Простейшие: E.histolitica, Balantid-ium coli.
— опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный пеп-тид при випоме, гастрин при син-дроме Золлингера-Эллисона),
— слабительные препараты группы антрахинонов и простагландинов,
— появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки),
— применение химиопрепаратов — 5-фторурацила,
— реакции «трансплантат против хо-зяина»,
— неспецифический язвенный колит,
— болезнь Крона,
— туберкулез кишечника,
— ишемический колит,
— острая кишечная непроходимость,
— острый аппендицит,
— злокачественные новообразования толстой кишки,
— парапроктит,
— воспаление внутренних геморроидальных узлов.

Схема 2
Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее

Врач должен быть готов к лечению больных с самыми разными острыми диарейными инфекциями нетяжелого течения с объемом терапевтической помощи, доступным в домашних условиях. При гастроэнтеритическом варианте острой диареи независимо от этиологии, оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия. Для промывания можно использовать обычную водопроводную воду. Желудок промывают с помощью зонда, заканчивающегося воронкой, поднимая и опуская ее уровень (по принципу сифона). Требование проводить промывание желудка обязательно свежекипяченой остуженной водой неизбежно приведет к задержке его начала. Промывания повторяют до отхождения чистых промывных вод, но не менее 5-6 литров. Беззондовое промывание желудка допустимо лишь при групповых заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда всем больным.

После окончания промывания желудка переходят к пероральной регидратации. Для проведения пероральной регидратации пригодна далеко не всякая жидкость. Задача состоит в восполнении не только и не столько дефицита жидкости, сколько электролитов, прежде всего калия и натрия, а также буферных оснований. Состав используемого раствора должен включать необходимое количество солей (натрия хлорида — 3,5г, калия хлорида — ±5г на 1л), а также буферных оснований (натрия гидрокарбоната — 2,5г или натрия лактата — 2,9г на 1л). Обязательными компонентами являются глюкоза (20г/л) или удвоенное количество сахара (40г/л), необходимые для всасывания электролитов. Без добавления глюкозы (сахарозы) электролиты не всасываются, растворы не содержащие углеводов, лишь усиливают диарею, действуя как обычное солевое слабительное. Игнорирование этого правила, использование для пероральной регидратации жидкостей, не содержащих электролитов (соки, чай, вода), или солевых растворов без добавления глюкозы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) представляет грубую врачебную ошибку.

Такой подход заведомо не решает задачу прекращения диареи и может осложниться развитием гипергидратации. Это относится к назначению внутрь (без добавления глюкозы) полиионных буферных растворов, предназначенных для внутривенного введения («Трисоль», «Ацесоль», «Лактосоль», «Хлосоль», «Квартасоль»). Для пероральной регидратации наиболее удобны официнальные препараты — «Регидрон», «Оралит», «Гастролит», представляющие собой смесь готовых навесок всех четырех компонентов с некоторыми добавками, которую разводят непосредственно перед употреблением в 1л свежекипяченой воды. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в один стакан апельсинового сока (он содержит 1,5г калия) добавляется ? чайной ложки поваренной соли (3,5г натрия хлорида) и 1 чайную ложку питьевой соды (2,5г натрия бикарбоната), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 литра. Глюкозоэлектролитные растворы назначают в слегка охлажденном виде (10-150С) небольшими порциями по 100-150 мл, каждые 20-30 мин, общим объемом в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Это важно для компенсации так называемых неучитываемых потерь — 1 мл (кг/г). Глюкозоэлектролитные растворы можно сочетать (но не разводить) со сладким чаем, черничным киселем, рисовым отваром. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза.

Читайте также:  Чем убрать диарею в домашних условиях

Пероральная регидратация показана при обезвоживании I-II и даже III степени выраженности (дефицит потери жидкости в пределах 3, от 4 до 5 и 6-9%) к должной массе тела больного при отсутствии или после прекращения повторной рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации исключает необходимость внутривенной инфузии полиионных буферных растворов. При этом непременным условием успеха являются индивидуализация ее проведения с учетом возраста, преморбидного фона, а также обязательный динамический контроль за изменениями состояния больного в процессе лечения. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов: трисоль, ацесоль, хлосоль и др.

Интенсивная терапия при развитии у больных кишечной диарейной инфекцией синдромов тяжелого состояния проводится в соответствии с рекомендациями по интенсивной терапии. При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратационного синдрома главным в лечении являются интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потерь организмом воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом разделяются на два этапа:

— первичная регидратация (восстановление потери жидкости и электролитов, имеющейся на момент начала терапии);

— компенсаторная регидратация (коррекция потерь воды и электролитов, продолжающих-ся в ходе лечения).

Для реализации задачи первого этапа внутривенно вводят полиионные растворы: трисоль, хлосоль и др. Пред введением растворы подогревают до 38-400С. Первые 2л раствора вводят струйно, со скоростью 100 мл/мин (при необходимости — в две вены одновременно), затем скорость введения постепенно уменьшают до 30-40 мл/мин. В случае возникновения пирогенной реакции вливание раствора не прекращают, а в инфузионную систему вводят 60-90 мг преднизолона, 2 мл 1% раствора димедрола. При этом рекомендуется больного обложить теплыми грелками. Количество вводимого раствора определяется степенью обезвоживания больного. При обезвоживании III-VI степени жидкость вводят в количестве, равном 10% массы тела — до 6 литров.

Необходимо иметь в виду, что объем инфузионных средств, определяется не только потерями воды и электролитов, но и состоянием сердечно-сосудистой системы больного. Введение адреномиметических веществ (адреналин, норадреналин, мезатон и др.), в связи с артериальной гипотензией при дегидратационном синдроме абсолютно противопоказано.

Вазопрессоры в подобной ситуации будут способствовать ухудшению перфузии паренхиматозных органов, углублению шока и возникновению острой почечной недостаточности.

Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса (ниже 100 ударов), повышение артериального давления (систолического) выше 100 мм.рт.ст., восстановление диуреза, нормализации тургора кожи. При восстановлении уровня артериального давления, но продолжающейся тахикардии, показано внутривенное введение 1 мл 0,06% раствора коргликона. На втором этапе полиионные растворы вводят капельно со скоростью 5-10 мл в минуту в объеме, соответствующем потерям жидкости с испражнениями, рвотой и мочой. Критерием возможности прекращения инфузии служат восстановление мочеотделения (диурез начинает превышать объем испражнений) и появление калового стула. После отмены инфузий назначается внутрь глюкозо-электролитный раствор в количестве, в 1,5 раза превышающем объем диареи и диуреза.

Целесообразность проведения антибактериальной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. В случаях секреторной диареи, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а так же вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная и парентеральная регидратация). Из группы заболеваний с секреторной диареей антибиотики показаны лишь при холере, с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.

При экссудативной (воспалительной) диареи назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и антибактериальный эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: ко-тримоксазолы, ампициллин, тетрациклины, налидиксовая кислота, фторхинолоны.

Однако на территории России среди основных возбудителей острой диареи, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E. coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Кроме того, необходимо так же иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как секреторную диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а так же генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи с установленной этиологией представлены в таблице 2.

Таблица 2
Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии

Shigella spp
Энтероинвазивные
E.coli
Aeromonas spp.
Plesiomonas spp.
Фторхинолоны
Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.
Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.
Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.
Ко-тримоксазол по 0,96 г 2 раза в сутки.
S.typhi
S.paratyphi A,B,C
Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 10 дней.
V.cholerae Ципрофлоксацин 1,0 г однократно.
Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Доксициклин внутрь 0,3 однократно.
E/coli 0157:H7 Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно, ухудшение состояния
E.histolitica Метронидазол по 0,75 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней.
Спорадические случаи секреторной диареи без признаков воспаления кишечника в испражнениях Антибактериальная терапия не показана
Препараты транзиторной микрофлоры

Препараты на основе бифидогенных (ростостимулирующих) факторов

Препараты, содержащие представителей нормальной микрофлоры 1. Бифидумбактерин Bifidobacterium bifidum 1или 791 5 доз 2-3 раза в сутки, за 30 минут до еды
З. Бифилонг Bifidobacterium longum 5 доз 2 раза в сутки
5. Наринэ Lactobacillus acidophilus 317/402 1-3 дозы 2-3 раза в сутки за 30 минут до еды
7. Колибактерин E. coli M-17 6-10 доз в сутки за 30 минут до еды
9. Бифиформ Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium 2-3 капсулы 3 раза в сутки
11. Примадофилус бифидус Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Bifidobacterium longum, B. breve 1 капсула в сутки
1. Бактисубтил Bacillus subtilis IP 5832, карбонат кальция, окись титана, желатин, белая глина 1капсула 2-3 раза в сутки за 1 час до еды 2-4 дня при острых формах, 2-3 недели при хронических
З.Флонивин Bacillus subtilis IP 5832 По 1-2 капсулы 1-2 раза в день 3-5 дней
5. Энтерол Saccharromyces bоulardii, магния стеарат 1-2 капсулы 1-2 раза в день 2-4 недели
Комбинированные препараты 1. Ацилол Lactobacillus acidophilus, инактивированные кефирные грибки 1 таблетка 3 раза в день во время еды
3. Гипохолестерин Lactobacillus bulcaricus, пектин, пчелиное молочко
1. Лактулоза Дисахарид 15 мл 3 раза в день, курс 10-12 дней
4. Антиоксиданты (витамин Е, витамин С)

Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синд-ром. Механизм такого явления имеет сложный характер, способствует рефрактерности диареи к лечению и складывается из следующих компонентов:

— прямого повреждающего действия микробных токсинов на структуру и активность мебранных ферментов, что приводит к нарушению мембранного гидролиза нутриентов и осмотической диарее;

— стимуляции микробными токсинами секреции воды и электролитов энтероцитами, увеличении секреции, снижении абсорбции и развитии секреторной диареи;

— преждевременной деконъюгация желчных кислот в тонкой кишке, приводящей к нарушению эмульгирования жиров, снижению переваривающего действия панкреатической липазы на триглицериды, стеаторее и осмотической диарее.

Для связывания и выведения токсинов из кишечника назначают один из энтеросорбентов:

— полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день;

— активированный уголь по 15-20г. 3 раза в день;

— энтеродез по 5г. 3 раза в день;

— полисорб МП по 3г. 3 раза в день;

— диоктаэдрический смектит (смекта) по 1 пакету 3 раза в день.

В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазмов толстой кишки оправдано применение следующих препаратов:

— дротаверин (но-шпа) по 0,04 3 раза в сутки;

— препараты красавки (белластезин, беллалгин) 3 раза в день;

— папаверина гидрохлорид по 0,02 х 3 раза в день.

При выраженных болях назначают дротаверин (но-шпу) по 2 мл 2% раствора внутримышечно или 1-2 мл 0,2% раствор платифиллина гидротартрата подкожно. Мучительные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм со 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны так же смешанные антациды с вяжущим действием — викалин или викаир по 1 таблетке 2-3 раза в день или таннакомп по 1 таблетке 3 раза в день.

Неотложная медицинская помощь при острых кишечных диарейных инфекциях.

Неотложная медицинская помощь при острых кишечных инфекциях может потребоваться в следующих случаях:

— при выраженном дегидратационном синдроме;

— при инфекционно-токсическом шоке;

— при инфекционно-токсической энцефалопатии.

При наличии выраженого дегидратационного синдрома немедленно должна быть начата первичная регидратация больного путем внутривенного струйного введения 2л раствора «Трисоль» с последующей эвакуацией больного в стационар. Регидратация должна продолжаться при транспортировке. При этом санитарный транспорт должен быть оборудован набором лекарственных и врачебно-медицинских предметов для оказания неотложной помощи, готовыми к применению регидратационными средствами и емкостями для сбора выделений больного.

В случае выявления у больного признаков инфекционно-токсического шока внутривенно струйно вводят по 400 мл лактасола и реополиглюкина, 120 мг преднизолона, натрия гидрокарбонат, гепарин, ингибиторы протеаз, производится ингаляция кислорода. При продолжающемся падении артериального давления показано внутривенное капельное введение (со скоростью 20 капель в минуту) 5 мл 4% раствора допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Неотложная медицинская помощь должна оказываться во время транспортировки больного в лечебное учреждение.

При развитии инфекционно-токсической энцефалопатии больному производятся ингаляции увлажненного кислорода, при гипертермии внутримышечно вводят 2 мл 50% раствора метамизола (анальгина), для снятия психомоторного возбуждения используют диазепам по 2 мл 0,5% раствора внутримышечно или литическую смесь (хлорпромазин (аминазин) 2 мл 2,5%, димедрол 1 мл 1%, промедол 1 мл 2%) внутримышечно.

В случаях хронической диареи врач при первичном осмотре после тщательно собранного анамнеза, осмотра испражнений, физикального исследования, небольшого набора лабораторных исследований (копроцитограмма, общий анализ крови), должен установить ориентировочный уровень поражения. Это нужно, для того чтобы направить больного на стационарное обследование.

Антидиарейные средства позволяют в определенной степени усилить клинический эффект проводимой терапии при различных заболеваниях, однако за счет подавления целесообразных на данный момент реакций организма. В связи с этим их применение должно в определенной мере быть ограниченным — только как второстепенный компонент патогенетической терапии в случаях чрезмерной диареи. Выбор препарата осуществляется с учетом его механизма действия, в соответствии с типом диареи у больного. Например, при секреторной диарее, возможно кратковременное применение в 1-2-е сутки заболевания ингибиторов аденилатциклазного механизма секреции (препараты кальция, нестероидные противовоспалительные препараты). При гиперэкссудативной диарее, возможно применение регуляторов моторики пищеварительного тракта (дифеноксилат, имодиум и др.) и препаратов вяжущего, противовоспалительного действия (препараты висмута, смекта, аттапульгит, таннакомп). Механизмы действия и рекомендуемые дозы антидиарейных препаратов представлены в таблице 5.

Таблица 5
Антидиарейные препараты

1. Препараты кальция (кальция карбонат, кальция глюконат) Антисекреторное действие: ионы кальция подавляют активность аденилатциклазы и активируют фосфодиэстеразу, что способствует распаду цАМФ 2,0- 3,0 однократно в 1-2-е сутки болезни
3. Лоперамид (имодиум) Действует на опиоидные рецепторы кишечника. Угнетает пропульсивную перистальтику, усиливает непропульсивные сокращения, повышает тонус кишечника и сфинктеров. Тормозит секрецию воды и электролитов. 1 капсула после каждого стула, в день не более 8 капсул
5. Аттапульгит (неоинтестопан) Обволакивающее, адсорбирующее и противовоспалительное действие на слизистую кишечника По 2 табл. после каждого стула (до 12 табл. в сутки)
7. Таннакомп (танина альбуминат, этакридина лактат) Вяжущее, антисептическое, спазмолитическое действие, уменьшает всасывание токсинов По 1-2 табл. 4 раза в день до прекращения диареи

Ферментные препараты, не будучи в полном смысле слова антидиарейными, являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызнанной нарушением полостного (в первую очередь) и мембранного пищеварения.

Ингибиторы кишечной моторики и секреции включают препараты разных групп. Так как мышечный тонус и пропульсивная активность кишечника находятся под холинергическим контролем, то холинолитики хорошо ингибируют моторику и вызывают мышечную релаксацию. Их прием, однако, ограничен короткими курсами из-за широкого спектра хорошо известных побочных эффектов.

Лоперамид — наиболее эффективный в настоящее время препарат с антидиарейным действием, причем его антидиарейный эффект обусловлен ингибированием как моторного компонента диареи, так и кишечной секреции. Лоперамид относится к группе синтетических опиатов, но связывается только с периферическими опиатными рецепторами, не обладает системным наркотическим действием и не проникает через гематоэнцефалический барьер. Это объясняется особенностями его биотрансформации при первом прохождении через печень и отсутствием активных метаболитов в крови. Лоперамид может быть с успе-хом использован при моторной диарее с усилением перистальтики (СРК и функциональная диарея), но не эффек-тивен при диабетической энтеропатии, склеродермии, амилоидозе. Боле того, в этих ситуациях он может усилить ди-арею. При секреторной диарее лоперамид также очень эффективен, в связи с наличием у него антисекреторного опиатоподобного действия. При ин-фекционной диарее препарат следует назначать с осторожностью, так как задержка инфекционного агента в орга-низме усиливает диарею и интоксикацию. Лоперамид xopoшo купирует диа-рею при болезни Крона, но при язвен-ном колите его не рекомендуют назначать из-за блокирующего действия на тонус кишечной стенки и опасности развития токсической дилатации.

Соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид) обладают одновременно и моторной, и антисекреторной активностью. Соматостатин уникален и универсален по способности ингибировать регуляторные пептиды, стимулирующие как моторику, так и кишечную секрецию. Кроме того, он оказывает прямое стимулирующее воздействие на всасывание воды и электролитов и кишечнике. Благодаря разностороннему действию, препараты соматостатина можно использовать во всех случаях секреторной, моторной и осмотической диареи, особенно при заболеваниях, имеющих комбинированный механизм развития диареи и рефракторных к дру-гим видам лечения (демпинг-синдром, болезнь Крона, диабетическая энтеропатия, диарея при СПИДе, после луче-вой терапии или химиотерапии).

Антагонисты 5-НТ серотониновых рецепторов (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) проходят в настоящее время разные стадии клинических испытаний при лечении функциональных диарей моторного генеза (СРК), однако их клиническая эффективность пока не доказана.

Кортикостероиды, не являясь антидиаренными средствами, способны, однако, в небольших дозах стимулировать абсорбцию электролитов и опосредованно воды за счет блокирования кишечной Na/K-АТФазы. Преднизолон в дозе 15-20 мг может применяться при синдроме мальабсорбции разного генеза для улучшения всасывания.

Активная оральная регидратация солевыми растворами является обязательным компонентом лечения при всех видах секреторной диареи, так как уменьшает секрецию и улучшает всасывание.

Вяжущие средства и сорбенты представляют большую разнородную группу препаратов, объединенную общим механизмом действия — способностью сорбировать жидкость, токсины и газ в кишечнике. Эти средства используются как симптоматические, практически при всех секреторных диареях и при выраженном метеоризме. Наибольшей сорбционной поверхностью обла-дает смектит, состоящий из трехслой-ных чешуек, способных сорбировать частицы разных размеров, в т.ч. вирусы, некоторые бактерии (кампилобактер), малые и средние молекулы, жидкость и газ. Кроме того, смектит ока-зывает на слизистую оболочку кишеч-ника цитопротективное действие. Благодаря этому, спектр применения смектита очень широк, включая ви-русные и бактериальные диареи, вос-палительные заболевания кишечника. При СРК смектит не оказывает антидиарейного эффекта, так как диарея при этом синдроме не имеет секретор-ного компонента. Однако достигаемая при его применении сорбция газов значительно уменьшает явления мете-оризма и облегчает самочувствие больного. Не показан прием смектита и других сорбентов при осмотических диареях, обусловленных нарушением переваривания и всасывания, так как дополнительная сорбция нутриентов может способствовать прогрессированию синдрома мальабсорбции.

Агонист aльфа-2-адренорецепторов клонидин (клофелин) оказывает антидиарейное действие при снижении адренергической иннервации и эффективен, в частности, при диабетической энтеропатии. Кроме того, препарат стимулирует абсорбцию натрия и хлоридов, а также блокирует секрецию ионов хлора, т.е. может быть использован при секреторных диареях как симптоматическое средство. Гипотензивный эффект клонидина при этом выражен незначительно.

Ингибиторы энкефалиназ, блокаторы хлоридных каналов и берберин теоретически считаются антидиарейными препаратами, но их эффективность не доказана.

Подводя итог, можно сказать, что алгоритм лечения любой диареи должен включать следующие обязательные этапы:

· верификация диагноза и идентификация основных механизмов диареи;

· устранение причины диареи, если это возможно;

· лечение основного заболевания, вторичным симптомом которого является диарея (сахарный диабет, тиретоксикоз. склеродермия, уремия и др.);

· лечение основного заболевания (этиотропная или патогенетическая терапия), ведущим симптомом которого является диарея (кишечные инфекции, болезни тонкой и толстой кишки, панкреатит и др.);

· выбор дополнительною симптоматического антидиарейного средства.

1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром мальабсорбции (патофизиология, клиника, лечение). Пособие для практических врачей. — М., 1998. — 28с.

2. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Лечение хронической диареи октреотидом (сандостатином). Клиническая фармакология и терапия. — 1998.- №1.- с.24-26.

3. Журавлев Ю.Ф., Гордиенко А.В., Улейчик С.Г. Диарейный синдром в общетерапевтичекой практике. — СПб., 2001.- 62с.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Склянская О.А. Синдром диареи. — М., 2002.- 164с.

5. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения (пер. с англ). — М-СПб.: Б.и., 1997.

6. Caprilli R, Latella G, Viscido A. Chronic diarrhea // Chronic gastrointestinal disorders / Ed. By Corazziari E. Messagli.- Italy.- 2000.- 365 р.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: