Подковообразные почки и камни в них

Особенности чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с подковообразной почкой Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Мартов А. Г., Джафарзаде М. Ф., Дутов С. В.

В статье обобщены результаты исследований, определены особенности и эффективность чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) при камнях подковообразной почки . Проведен анализ полипозиционного комплекса рентегенологического обследования 19 пациентов с подковообразной почкой , моделирования перкутанного вмешательства на 3 трупных подковообразных почках и ЧПНЛ у 56 пациентов с камнями подковообразной почки . Представлены особенности ЧПНЛ при камнях подковообразной почки , дан анализ осложнений и рекомендации.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Мартов А.Г., Джафарзаде М.Ф., Дутов С.В.,

Features of percutaneous puncture nephrolithotripsy in patients with horseshoe k >The paper summarizes the results of research, the definition of features and the technique of percutaneous puncture nephrolithotripsy (PPN) for horseshoe kidney stones. We analyzed complex multi-projection X-ray diagnostics of 19 patients with horseshoe kidneys. We also used percutaneous intervention model for 3 cadaveric horseshoe kidneys and performed PPN in 56 patients with horseshoe kidney stones. The peculiarities of PPN for horseshoe kidney stones are discussed, an analysis of complications and recommendations are given.

Текст научной работы на тему «Особенности чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с подковообразной почкой»

Особенности чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с подковообразной почкой.

Мартов А.Г. 1>2, Джафар-заде М.Ф.2 , Дутов С.В.3 ,

1 «Городская клиническая урологическая больница №47»

2 Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра эндоскопической урологии»

3 ФГБУ «НИИурологии Росмедтехнологий» Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ.

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/zade_v12.htm Статья опубликована 29 марта 2012 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421200015012 Контактная информация:

Рабочий адрес: 105425, г.Москва, 3-я парковая ул.д.51, Городская клиническая

урологическая больница №47.

Мартов А.Г. — д.м.н., профессор, заведующий. отделением. операционной эндоскопии ^айоуакх^таП.ш ,тел 8-499-163-03-34.

Рабочий адрес: 123367, г.Москва, Волоколамское шоссе д.84, Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра эндоскопической урологии. Джафар-заде М.Ф.- врач уролог, аспирант кафедры эндоурологии РМАПО. Dr.mex@mail.ru , тел.8-916-996-97-77.

Рабочий адрес: 105425, г.Москва, 3-я парковая ул.д.51, ФГБУ «НИИ урологии

Росмедтехнологий» Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ Дутов С.В.- врач уролог, аспирант ФГБУ «НИИ урологии».

Контактное лицо: Джафар-заде М.Ф. тел.8(916)996-97-77, dr.mex@mail.ru.

В статье обобщены результаты исследований, определены особенности и эффективность чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) при камнях подковообразной почки. Проведен анализ полипозиционного комплекса рентегенологического обследования 19 пациентов с подковообразной почкой, моделирования перкутанного вмешательства на 3 трупных подковообразных почках и ЧПНЛ у 56 пациентов с камнями подковообразной почки. Представлены особенности ЧПНЛ при камнях подковообразной почки, дан анализ осложнений и рекомендации.

Ключевые слова: Чрескожная нефролитотрипсия, подковообразная почка, аномалия,

мультиспиральная компютерная томография, диагностика.

Features of percutaneous puncture nephrolithotripsy in patients with horseshoe kidney AG Martov1, 2, MF Jafar-zade2, S.V. Dutov 3

1Clinical Urological Hospital № 47 (chief medical officer — Dr. Maksimov VA), Moscow Russiyan Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Endoscopic Urology (Head of Department — Dr. , prof. Teodorovich OV)

«Research Institute of Urology » Ministry of Health and Social Development (conductor -Dr. , prof. Apolihin OI)

The paper summarizes the results of research, the definition of features and the technique of percutaneous puncture nephrolithotripsy (PPN) for horseshoe kidney stones. We analyzed complex multi-projection X-ray diagnostics of 19 patients with horseshoe kidneys. We also used percutaneous intervention model for 3 cadaveric horseshoe kidneys and performed PPN in 56 patients with horseshoe kidney stones. The peculiarities of PPN for horseshoe kidney stones are discussed, an analysis of complications and recommendations are given.

Key words: Percutaneous nephrolithotripsy, horseshoe kidney, anomaly, X-ray computed tomography, diagnostics.

Материалы и методы исследования

Результаты собственных исследований и их обсуждение Выводы и заключение

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем, составляя 12,9-40% всех врожденных пороков и 3-5,5% от общего числа урологических больных. Подковообразная почка является достаточно часто встречающимся вариантом аномалии взаимоотношения и образуется в результате слияния между нижними (реже — верхними) полюсами почек до периода их ротации в процессе эмбриогенеза, в связи с чем лоханки и мочеточники обычно расположены спереди перешейка. Частота встречаемости подковообразной почки в популяции равна 0,25% [1].

Заболевания подковообразной почки связаны, в основном, с нарушением пассажа мочи из лоханки в связи с частым высоким расположением (отхождением) мочеточника и перегибом его через перешеек. Помимо этого, аномальная сосудистая архитектоника подковообразной почки (в зоне перешейка выявляются сосудистая недостаточность и локальные ишемические изменения — так называемый locus minoris resistentia) также создает условия для возникновения патологического процесса, одним из которых является нефролитиаз. Частота мочекаменной болезни (МКБ) в подковообразной почке достигает 16-25 % [1,2].

В настоящее время чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) — один из наиболее применяемых методов оперативного лечения МКБ. Несмотря на широкое внедрение в последние два десятилетия дистанционной литотрипсии (ДЛТ), на долю чрескожных пособий, как монотерапии, приходится по разным данным от 45 до 60 % [2,3]. ЧПНЛ является первой линией оперативного лечения при множественных, крупных и коралловидных камнях, камнях «чашечковых дивертикулов», сочетании нефролитиаза с обструкцией и др. ЧПНЛ также считается первой линией оперативного лечения при камнях аномальных и, в частности, подковообразной почки [4]. Учитывая обычно сложную стереометрическую конфигурацию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) подковообразной почки нередко для полного избавления пациента от камней требуется сочетание ЧПНЛ с ДЛТ (т.н. «сэндвич-терапия»).

Среди очевидных преимуществ перкутанного эндоскопического лечения больных с МКБ -малая травматичность, сокращение сроков нахождения в стационаре, снижение объемов анестезиологического пособия и малый круг противопоказаний. Себестоимость одной ЧПНЛ в 2-4 раза меньше традиционной операции, а послеоперационный койко-день при этом сокращается в 2-3 раза [5]. Перечень противопоказаний к проведению ЧПНЛ весьма невелик. Одни авторы вообще не видят абсолютных противопоказаний к ЧПНЛ, другие считают абсолютными противопоказаниями коагулопатии, и таких большинство. В ряде

работ указываются такие противопоказания к ЧПНЛ, как ожирение, узкие шейки чашечек, недавно перенесенные операции в забрюшинном пространстве, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции (протяженные стриктуры мочеточника, его высокое отхождение, нефроптоз, наличие добавочного сосуда), туберкулёз почек и др. 8.

При несомненной актуальности МКБ аномалийных, в том числе и подковообразных почек, применение ЧПНЛ у подобных пациентов не нашло достаточного отражения в литературе. Необычность синтопии, скелетотопии и строения подковообразной почки, её ангиоархитектоники и необычной конфигурации ЧЛС затрудняет выполнение как открытых, так и малоинвазивных операций, создаёт предпосылки для снижения их эффективности и увеличения количества осложнений [2,9,10].

Целью нашего исследования явилось определение особенностей и эффективности ЧПНЛ при камнях подковообразной почки, анализ интра и послеоперационных осложнений, профилактика осложнений.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы исследования

Мы проанализировали данные, полученные при полипозиционной рентгенографии, ангиографии и уротелескопии у 19 пациентов с подковообразной почкой и изучили 3 трупных подковообразных почки, моделируя на них перкутанное вмешательство и обращая внимание на расположение и пространственное взаимоотношение почечных сосудов, лоханок, чашечек и паренхимы.

Также произведён анализ ЧПНЛ, проведенных на подковообразных почках у 56 больных (24 женщины, 32 мужчины), в возрасте от 17 до 63 лет. ЧПНЛ проводили на правой половине подковообразной почки у 20 (35,7 %) больных, на левой — у 32 (57,1%) и на обеих половинах — у 4 (7,2%) больных. 20 (35,7%)пациентам ЧПНЛ были выполнены по поводу коралловидных камней, 22 (39,3%) — множественных камней лоханки и чашечек, 14 (25%) — крупных камней лоханки. У 26 (46,4%) больных камни имели рецидивный характер.

Диагноз «нефролитиаз подковообразной почки» и выбор тактики лечения устанавливался на основании жалоб пациента, данных анамнеза, оценки объективного статуса, результатах полипозиционной обзорной и экскреторной урографии, радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинтиграфии, ультразвукового исследования с доплеровским картированием. Ряду пациентов была выполнена компьютерная и мультиспиральная компьютерная томография с реконструкцией. Следует отметить

важность полипозиционного рентгенологического обследования и особенно мультиспиральной компьютерной томографии с реконструкцией для окончательного выбора тактики лечения и планирования пункционных доступов для ЧПНЛ подковообразной почки.

Операцию проводили в рентгенооперационной под общим наркозом или спинномозговой анестезией. В начале оперативного вмешательства в литотомическом положении выполняли цистоскопию и ретроградную катетеризацию ЧЛС почки на стороне операции. Затем переворачивали пациента на живот и выполняли ЧПНЛ по стандартной методике [2,7], применяя рентгеновское (ультразвуковое) наведение для создания чрескожного доступа, а также комбинацию контактной литотрипсии с литоэкстракцией для удаления камня. Для разрушения камней использовали ультразвуковой и пневматический литотрипторы. У ряда пациентов с множественными и коралловидными камнями для возможно более полного избавления от камней мы использовали фибронефроскопию, а также ЧПНЛ с применением нескольких пункционных доступов. Во всех случаях операцию заканчивали установлением нефростомического дренажа. В ряде наблюдений ЧПНЛ выполнялась в несколько этапов или в комбинации с ДЛТ («сэндвич-терапия»). Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты и их обсуждение

Суммировать сведения, полученные в результате изучения данных комплексного рентгенологического обследования 19 пациентов с подковообразными почками, моделирования ЧПНЛ на 3 трупных подковообразных почках, дополненные собственным опытом перкутанной хирургии подобных почек у 56 больных и литературными данными [2,4,9,10], можно следующими положениями:

1. За исключением нескольких мелких абберантных артерий перешейка, расположенных сзади и обычно «прикрытых» позвоночником, кровоснабжение подковообразной почки осуществляется переднерасположенными сосудами, а именно, обычными почечными артериями, добавочными артериями, впадающими в почечный синус и абберантными артериями, идущими непосредственно к полюсам почки и ее перешейку (Рис. 1).

Рис. 1. Схема типичного переднего расположения ЧЛС и сосудов подковообразной почки.

Таким образом, создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов.

2. Лоханки подковообразной почки расположены часто ниже обычного уровня и всегда спереди. Фронтальная плоскость подковообразной почки стремится к фронтальной плоскости тела, в связи с чем передние группы чашечек чаще направлены дорзо-латерально, а задние — дорзо-медиально. Чашечки, располагающиеся в области перешейка, почти всегда направлены медиально и лежат в проекции фронтальной плоскости тела. В связи с этим «правильный» пункционный доступ к камню подковообразной почки (через своды задне-направленных чашечек) нередко будет располагаться ниже и более медиально, чем таковой в нормально развитую и расположенную почку. При этом всегда увеличивается протяженность всего доступа и интрапаренхиматозной его части, что необходимо учитывать при проведении перкутанного вмешательства — уменьшается «маневренность» ригидных эндоскопов, чаще приходится применять фибронефроскопию и более длинные инструменты (Рис. 2).

Рис. 2. Схема создания пункционного доступа в нормально развитую (А) и подковообразную почку (Б). Объяснения в тексте.

3. Как мы убедились при создании пункционного доступа в подковообразную почку в положении на животе, она отличается повышенной подвижностью по сравнению с нормальной. Это объясняется её более передним расположением и частым созданием более медиального доступа, что практически сводит на нет фиксирующую роль большой поясничной мышцы и позвоночника при пункции подковообразной почки (Рис. 2).

Не смотря на то, что цель лечения больных с камнями подковообразной почки заключалась в удалении, по возможности всех камней, мы отдавали себе отчёт в том, что при множественных и коралловидных камнях это не всегда возможно, а в ряде случаев — и нецелесообразно. Поэтому основной задачей оперативного вмешательства считали удаление камней, которые нарушают или потенциально могут нарушить отток мочи. При камнях перешейка, «отшнурованных» чашечек, нижнеполярных чашечек с узкой и длинной шейкой, «вколоченных» чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа и ряде других клинических ситуаций мы считали, что предпринимаемое лечение будет опаснее самой болезни и не делали попыток к поиску и удалению подобных камней. В то же время, для возможно более полного избавления от камней, мы применяли многодоступные ЧПНЛ и «высокий» межрёберный доступ, что было необходимо для решения конкретной клинической ситуации (Рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационные рентгенограммы больной Б., 48 лет, при выполнении ЧПНЛ подковообразной почки (от начала-А до завершение- Е) . А.-Обзорная рентгенограмма во время катетеризации правой половины подковообразной почки. Множественные камни лоханки и чашечек. Б.-Ретроградная уретеропиелограмма. Создание «высокого» пункционного доступа для возможно более полного удаления камней. В. Интраоперационная урограмма. Установка в почку тефлонового кожуха по бужу. В ЧЛС находится «страховой» проводник. Г.-Интраоперационная урограмма. Камень лоханки удалён путём ультразвуковой литотрипсии. Д.-

Интраоперационная урограмма.Эндоскопическая литоэкстракция из нижней группы чашечек. Е.-Интраоперационная урограмма. Этап завершения операции.

Для лечения 56 пациентов с камнями подковообразных почек потребовалось выполнение 46 одноэтапных ЧПНЛ и 10 двухэтапных ЧПНЛ (всего 56 операций), при этом 40 ЧПНЛ выполнено с применением одного пункционного доступа, 14 — двух и 12 — трёх пункционных доступов. Продолжительность операции составляла от 30 до 110 минут. Полностью избавить от камней удалось 48 (85,7%) пациентов. Среди них с помощью ЧПНЛ-монотерапии были полностью избавлены от камней 36 больных (64,2% от общего количества пациентов). Для этого 32 больным выполнена одноэтапная ЧПНЛ и 4 -двухэтапная операция (второй этап (повторная операция) выполнялся обычно через 5-7 дней). Ещё 12 пациентов были полностью избавлены от камней в результате комбинации ЧПНЛ с ДЛТ («сэндвич-терапия) — для этого 10 пациентам потребовалось выполнение одноэтапной и 2 — двухэтапной ЧПНЛ, а также выполнение в среднем 2,2 сеансов ДЛТ. При этом следует особо указать, что для полного освобождения от камней у этих 48 больных нам для 17 пациентов потребовалось применение фибронефроскопии. Нефростомический дренаж удалялся в среднем на 6 сутки (2-23 день). Продолжительность пребывания больного в стационаре после операции в среднем — 10 дней (3 — 35 дней). Длительное пребывание ряда пациентов в стационаре было обусловлено, в основном, необходимостью повторных операций и ДЛТ.

У 8 пациентов в результате лечения остались асимптоматические резидуальные камни, не нарушающие пассажа мочи по верхним мочевым путям. Они находятся под нашим наблюдением.

Среди осложнений 56 ЧПНЛ, выполненных по поводу камней подковообразных почек, интра- и послеоперационное кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, отмечено в 3 (4,5%) наблюдениях, интраоперационная перфорация ЧЛС — в 7 (10,6%),

послеоперационная атака пиелонефрита — в 16 (24,2%) и смещение (отхождение) нефростомического дренажа — в 6 (9%). У 1 пациентки после операции развился двухсторонний плеврит. Все эти осложнения купированы консервативными мероприятиями. В одном наблюдении послеоперационный период осложнился развитием карбункула почки — выполнена ревизия почки с рассечением карбункула.

Перейти в оглавление статьи >>>

Таким образом, на основании проделанной работы можно сделать следующее заключение.

1. Типичная сосудистая архитектоника подковообразной почки с преимущественно передним расположением сосудов не предполагает повышенной опасности их травмы при создании чреспоясничного пункционного доступа в ЧЛС.

2. Одним из важных моментов при выполнении ЧПНЛ на подковообразной почке является правильное планирование и создание «прикладного» пункционного доступа для удаления максимально возможного объёма каменного материала. Большую помощь в этом оказывает полипозиционное рентгенологическое обследование и мультиспиральная компъютерная томография.

3. Основными особенностями ЧПНЛ при камнях подковообразной почки являются более низкое и медиальное (чем при обычной ЧПНЛ) расположение пункционного доступа, большая протяжённость всего доступа и интрапаренхиматозной его части и связанная с этим ограниченность в «маневренности» ригидных эндоскопов, более частое применение фибронефроскопов и длинных инструментов.

4. ЧПНЛ при камнях подковообразной почки является достаточно эффективной и малотравматичной операцией, позволяющей решать клинические задачи у довольно сложного контингента больных с аномалиями почек. В то же время, по нашему мнению ЧПНЛ при камнях подковообразной почки является одной из самых сложных и техноёмких операций в эндоурологии, проводить которую должен опытный врач.

Перейти в оглавление статьи >>>

1. Аляев Ю.Г, Терновой С.К., Синицын Е.В. с соавт. Влияние аномалий почек и верхних мочевых путей на возникновение мочекаменной болезни. // Медицинская визуализация. 2006.N 3.C. 88-93.

2. Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний

почек и верхних мочевых путей (Суправезикальная эндоурология). Дисс. д. м. н,

3. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Серебрянный С.А. с соавт. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза в «эпоху ДЛТ». Материалы Пленума правления Российского общества урологов Москва. 2003. C. 411-412.

4. Liatsikos E.N., Kallidonis P., Stolzenburg J.U. et al. Percutaneous management of staghorn calculi in horseshoe kidneys: a multi-institutional experience. // J. Endourol. 2010. V. 24. N 4. P. 531-536.

5. Chandhoke P.S. Cost-effectiveness of different treatment options for staghorn calculi. // J.Urol. 1996. V. 156. N 5. P. 1567-1571.

6. Игнашин H.C., Мартов А.Г., Морозов А.В., Перельман В.М., Теодорович О.В. Диапевтика в урологии. Москва: Полигран; 1993.

7. Мартов А.Г. Чрескожное (чресфистульное) лечение нефролитиаза. дис. к.м.. Москва; 1988.

8. Lepend L., Buraeft M.D., Roy A. New method for percutaneous nephrostomy // Radiology. 1976. V. 120. N 9. P. 557-564.

9. Цариченко Д.Г. Заболевания аномальных почек и верхних мочевых путей. Современные аспекты диагностики и лечения, — дисс. . д.м.н. Москва; 2007.

10. Raj G.V., Auge B.K., Weizer A.Z. et al. Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys. // J Urol. 2003 V. 170. N 1.P. 48-51.

Перейти в оглавление статьи >>>

КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

источник

Применение перкутанной нефролитотрипсии для удаления конкрементов из подковообразной почки Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Попков В.М., Понукалин А.Н., Стативко А.В., Хотько Д.Н., Солдатенко М.В., Россоловский А.Н., Тарасенко А.И., Ишманов М.Ю.,

Текст научной работы на тему «Применение перкутанной нефролитотрипсии для удаления конкрементов из подковообразной почки»

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРКУТАННОИ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ КОНКРЕМЕНТОВ ИЗ ПОДКОВООБРАЗНОЙ

ПОПКОВ В.М., ПОНУКАЛИН А.Н., СТАТИВКО А.В., ХОТЬКО Д.Н., СОЛДАТЕНКО М.В., РОССОЛОВСКИЙ А.Н., ТАРАСЕНКО А.И., ИШМАНОВ М.Ю.

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского Минздравсоцразвития РФ НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии

Аномалии развития почек занимают 1-е место среди врожденных пороков развития разных органов и систем и составляют 12,9-40% всех врожденных пороков (Шехтман М.М., 2010). Подковообразная почка всегда имеет аномальное кровоснабжение, что, как правило, приводит к уменьшению подвижности почки, а также необычное строение почечных чашечек: верхняя группа развита больше, нижняя недоразвита. В связи с анатомическими особенностями патология в подковообразной почке возникают гораздо чаще, чем в нормальной почке — от 75 до 80% наблюдений. Частота мочекаменной болезни при данной аномалии составляет в среднем 23,6%. До недавнего времени аномалии развития являлись относительным противопоказанием к проведению чрескожных малоинвазивных операций. (Трапезникова М.Ф., 2009). В настоящее время нет единого мнения по вопросам тактики лечения мочекаменной болезни и профилактики камнеобразования при подковообразной почке.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей применения перкутанной нефро-литотрипсии при подковообразной почке.

В работе проанализированы результаты лечения 28 больных, находившихся на лечении в клинике урологии СГМУ в период с 2009 по 2011г и имеющие конкременты в подковообразной почке. Средний возраст пациентов составлял 42 года (учитывая врожденный характер патологии, практически все больные были трудоспособного возраста). У 25 пациентов (89,2%) подковообразная почка сочеталась с нефролитиазом и различной степенью выраженности гидронефрозом. Все пациенты были подвергнуты различным вариантам оперативных вмешательств. Коралловидные конкременты почек обнаружены у 13 пациентов (46,4%), причем двусторонний коралловидный нефролитиаз встречался у 4 больных (14,2%). В 4 наблюдениях (14,2%) конкременты подковообразной почки сопровождались стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента. У 14 пациентов (50%) конкременты локализовались в лоханке или были фиксированы в чашах одной из половин подковообразной почки.

Открытые оперативные вмешательства выполнены у 13 больных (46,4%): у шести пациентов (21,4%) выполнялась пиелолитотомия; у пяти больных пиелолитотомия сочеталась с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента и/или рассечением перешейка подковообразной почки; в одном случае (3,6%) выполнялась нефролитотомия; в одном случае (3,6%) по поводу терминального гидронефроза. половины подковообразной почки выполнена геминефрэктомия. Необходимость дополнить открытое оперативное вмешательство различными вариантами эндоскопических методов лечения потребовалась у трех пациентов (10,7%). В 2 случаях (7,1%) с целью деблокады пораженной половины почки выполнялась чрескожная пунк-ционная нефростома, в 1 случае (3,5%) по поводу резидуальных конкрементов потребовалось выполнение дистанционной литотрипсии и повторное восстановление нефростомических дренажей на фоне обострения калькулезного пиелонефрита.

Малоинвазивные методы лечения выполнены у 15 пациентов (53,6%). В пяти случаях (17,9%) больные оперированы с использованием дистанционной литотрипсии, более одного сеанса у четырех пациентов (14,3%). Контактная литотрипсия в сочетании с дистанционной литотрипсией выполнялась у одного пациента (3,5%).

Перкутанная нефролитотрипсия произведена в восьми случаях — 28,6% (у одного пациента с двух сторон). Средний возраст больных, оперированных данным методом, составил 56±3 года. Мужчин среди них — 5, женщин — 3. По размерам конкременты распределились следующим образом К-1 у 4 пациентов, К-2 у 4 пациентов. Односторонние камни были у 6 больных, а двусторонние у 2 больных. Изменения в анализе мочи выявлены у всех пациентов в виде лейкоцитурии (лейкоциты до 30 в поле зрения) и микрогематурии (эритроциты 20-25). Общий анализ крови, биохимические показатели (мочевины, креа-тинина сыворотки) находились в пределах нормы. Все операции проводились под эпидуральной анестезией. Операция проводилась по стандартной методике — обязательная катетеризация мочеточника

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему: Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек

ДЖАФАРЗАДЕ МЕХМАН ФАХРАДДИН ОГЛЫ

ОСОБЕННОСТИ ПЕРКУТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КАМНЯХ АНОМАЛИЙНЫХ ПОЧЕК

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре эндоскопической урологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, профессор кафедры эндоурологии РМАПО, заведующий отделением урологии ГКБ№57

Департамента здравоохранения г. Москвы А.Г. Мартов

д.м.н., профессор кафедры урологии Первого Московского Государственного Медицинского Университета

им И.М. Сеченова А.З. Винаров

д.м.н., профессор, главный врач ЦКБ ГА

Министерства транспорта РФ. Н.Б. Забродина

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д.61/2

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке РУДН (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Ученый секретарь диссертационного Совета к.м.н.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевых путей. По мировым данным, от МКБ страдают 1-3% населения; 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику, как правило, обусловленную мочекаменной болезнью. Больные нефролитиазом составляют 30-40% урологического стационара и до 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке. В развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тысяч страдают мочекаменной болезнью. В США ежегодно более 1 млн. американцев госпитализируют по поводу камней в почках и мочевых путях. Уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тысяч населения (В.В. Борисов, Н.К. Дзеранов, 2011). Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем урологии (Н.В. Емельянова с соавт., 2013).

Клиническое проявление МКБ в значительной степени зависит от локализации камня, а также от анатомических и функциональных особенностей мочевых путей (Ь.А.В.Регея е1 а1., 2010). По данным некоторых авторов, МКБ достаточно часто (16-35%) выявляется в почках с врожденными особенностями развития и строения почек и верхних мочевых путей (М.Ф.Трапезникова с соавт., 2009; Д. В. Перлин, С. А. Костромеев, 2010; Ь.А.В.РегеБ е! а1., 2010; ВаБт е1 а1., 2012). Кроме того, сообщалось, что пороки развития почек выявляются у значительного количества больных с МКБ (Ь.А.В.РегеБ е1 а1„ 2010; РЛ. (МЬег е1 а1„ 201Ц

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем. Различные аномалии мочевых путей в семьях имеют место у 15% сельских и до 90% городских жителей (С.Тигк ^ а1, 2011).

Развитие медицинских технологий за последние годы требует переоценки многих стандартов диагностики и лечения МКБ. Широкая распространенность уролитиаза среди людей трудоспособного возраста диктует необходимость выбора оптимального плана терапии МКБ. В связи с большой долей МКБ в структуре урологических заболеваний накоплен значительный опыт малоинвазивных методов лечения, отражённый в многочисленных публикациях, однако вопросам сочетания МКБ и почечных аномалий посвящено мало работ. Необычность ангиоархитектоники; расположения, формы, структуры, количества почек и верхних

мочевыводящих путей затрудняет выполнение как «открытых», так и

малоинвазивных операций, создаёт предпосылки для снижения их эффективности и увеличения осложнений (Д.Г.Цариченко, 2007; J.L. Palmero et al, 2012).

За последние годы значительно уменьшилось количество показаний к открытым операциям по поводу конкрементов почек. Перкутанные операции в последнее время нашли широкое применение в эндоурологии, в том числе и при аномалийных почках (C.Turk et al., 2011; A. Basiri et al., 2012; P.M Cabrera, 2012; C.M.Aghamir et al., 2012; Pérez-Lanzac A et al., 2013). Однако вопросы особенностей проведения перкутанных операций все еще окончательно не решены (PJ.Osther et al., 2011). Изучение возможности и места перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек и явилось целью нашей работы.

Изучить возможности и определить место перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек.

1. Провести изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на трупных почках для выявления оптимальной точки доступа и особенностей проведения ЧПНЛ.

2. Изучить особенности перкутанных операций для удаления камней аномалийных почек.

3. Оценить результаты пер кутанного удаления камней аномалийных почек, определить предикторы эффективности ЧПНЛ аномалийных почек.

4. Провести сравнительный анализ эффективности ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек.

5. Выявить возможные осложнения метода (ЧПНЛ), разработать методы их профилактики и лечения.

6. Выявить особенности предоперационного обследования для выполнения чрескожной нефролитотрипсии у больных с аномалиями почек.

7. Определить показания и противопоказания к перкутанной нефролитотрипсии у больных с аномалиями почек.

Проведено исследование комплексного рентгенологического обследования и моделирование ЧПНЛ на трупных подковообразных и тазоводистопированных почках, на основании которого сформулированы рекомендации по проведении операций и определении комплекса предоперационной подготовки с учетом особенностей аномалийных почек.

Проведена оценка эффективности и обоснована

целесообразность перкутанной нефролитотрипсии аномалийных почек.

Проведен сравнительный анализ эффективности перкутанной нефролитотрипсии аномалийных и нормальных почек.

Осуществлено выявление предикторов эффективности ЧПНЛ аномалийных почек.

Практическая значимость и пути реализации работы

Проведенное исследование поможет повысить эффективность оперативного лечения уролитиаза аномалийных почек, в том числе и крупных и коралловидных камней, снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При соблюдении показаний чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) является эффективным и безопасным методом лечения уролитиаза аномалийных почек. Эффективность и безопасность ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек не имеют значимых отличий.

2. Тип аномалии почки определяет особенности создания пункционного доступа при проведении ЧПНЛ.

3. Для снижения вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений необходима предоперационная подготовка, направленная, в частности на ликвидацию бактериурии, использование данных ЗО-визуализации и персонифицированное решение о направлении доступа и количестве доступов.

4. Показанием к ЧПНЛ аномалийных почек являются конкременты, нарушающие отток мочи из лоханки и чашечек почки. Абсолютными противопоказаниями являются коагулопатии, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции.

Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава РФ, Городской клинической больницы №57 Департамента Здравоохранения г. Москвы, ЦКБ ГА Мин. Транспорта РФ, ЦКБ №1 ОАО «РЖД».

Результаты диссертационной работы, доложены на заседании кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 27 февраля 2013 г и на кафедре урологии и оперативной нефрологии РУДН 19 февраля 2014 г.

Связь с планом НИР ГБОУ ДПО РМАПО

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ: 5 публикаций в журналах, рецензируемых ВАК, и 1 в материалах научной конференции (второй Российский конгресс по эндоурологии — 2010 г.)

Автором лично проводилось клиническое обследование пациентов, участвовавших в исследовании; участие в хирургическом лечении 35 пациентов с аномалийными почками и 50 пациентами с нормальными почками, в том числе ведении пациентов в послеоперационном периоде, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулировка выводов и практических рекомендаций проводилась автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 40 отечественных и 63 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 25 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании представлен ретроспективный и проспективный анализ 221 пациента; 149 пациентов, которым проводилась ЧПНЛ на аномалийных почках и 72 пациента, которым проводилась ЧПНЛ на нормальных почках на базе ГКБ№ 57, НИИ урологии МЗ РФ, ЦКБ№1 ОАО «РЖД» и ЦКБ ГА в период с 2000 по 2012 г.

Больные, страдающие МКБ аномалийных почек, составили основную группу (ОГ), пациенты с МКБ нормальных почек — контрольную группу (КГ). Критерии включения в ОГ: пациенты с конкрементами аномалийных почек; критерии исключения: коагулопатии, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции.

Характеристика пациентов основной группы

Было обследовано 149 больных, средний возраст пациентов составил 49,2±12,7 лет. Самому молодому пациенту было 16, самому пожилому — 80 лет.

Табл. 1 иллюстрирует распределение пациентов по характеру аномалии

Распределение пациентов по характеру аномалии ВМП

Подковообразная почка 66 (44,3%)

Врожденная единственная почка 22 (14,8%)

Солитарная киста почки 15 (9,9%)

У 65 (43,6%) пациентов ОГ оперативное вмешательство производилось справа (правая почка или правая половина подковообразной почки), у 84 (57,4%) — слева (левая почка или левая половина подковообразной почки).

Табл.2 представляет характер сопутствующей патологии больных

Распределение пациентов ОГ по сопутствующей патологии

Хр. пиелонефрит+ХПН+ИБС 2 1,3%

ГБ+ИБС+хр. пиелонефрит 10 6,7%

ГБ+ИБС+СД+хр. пиелонефрит 2 1,3%

ХПН-хроническая почечная недостаточность ИБС-ишемическая болезнь сердца ГБ-гипертоническая болезнь СД-сахарный диабет

Единичные камни почек имелись у 88 (59,0%) пациентов

ОГ, множественные камни обнаружились у 34 (22,8%) больных, коралловидным нефролитиазом страдали 27 (18,1%).

Размер единичных и максимальный размер множественных конкрементов составил 27,5мм [24,9; 32,1]мм, коралловидных -43,5мм[37,2; 56,1]мм.

У 13 (8,8%) пациентов в анамнезе отмечались оперативные вмешательства на стороне операции по поводу МКБ.

С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса у 19 (12,8%) больных ЧПНЛ проводили в два этапа. Первым этапом выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС).

Характеристика пациентов контрольной группы

Было обследовано 72 пациента, 33 (45,8%) женщин и 39 (54,2%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 51,0±11,3 год.

Хронический пиелонефрит статистически достоверно наблюдался чаще в КГ, по сравнению с ОГ (р 0,05).

Статистически значимых отличий в представленности стороны поражения, по сравнению с ОГ не выявлено (р>0,05).

Единичные камни почек имелись у 34 (47,2%) пациентов КГ, множественные — у 27 (37,5%), коралловидные — у 11 (15,3%). Статистически значимых отличий по сравнению с ОГ не выявлено (р>0,05).

У 30 пациентов КГ единичные камни располагались в лоханке, у 3 — в верхней группе чашечке и у 1 — в нижней группе чашечек. Множественные конкременты у 8 больных находились в лоханке, у 14 — в лоханке и нижней группе чашечек, у 2 — в лоханке и верхней группе чашечек, у 3 — в лоханке и во всех группах чашечек. Коралловидные камни располагались у 4 пациентов в лоханке и средних чашечках, у 4 — лоханке и нижних чашечках, у 2 в лоханке верхних и средних чашечках, у 1 — в лоханке, верхних и нижних чашечках. Размер единичных и максимальный размер множественных конкрементов у пациентов КГ составил 29,0 [26,6; 33,2], коралловидных -37,5 [36,2; 57,5]. Статистически значимых отличий, по сравнению с ОГ не выявлено (р>0,05). С целью восстановления адекватного оттока мочи из почки и лечения воспалительного процесса у 18 (25,0%) пациентов ЧПНЛ проводили в два этапа. На 1-м этапе проводили пункционную нефростомию. По сравнению с ОГ статистически достоверно наблюдалась большая доля двухэтапных операций (18 (25,0%) и 19 (12,8%), соответственно) (р 0,05), что, возможно, объясняется малым количеством случаев неполной эффективности ЧПНЛ.

При анализе эффективность ЧПНЛ в зависимости от стадии коралловидного нефролитиаза у больных ОГ выявлено, что при стадии К1 эффективность статистически достоверно выше по сравнению с более высокими стадиями (р=0,014).

Таким образом, расположение конкрементов в лоханке и более чем одной группе чашечек является отрицательным предиктором для эффективности ЧПНЛ (неполная эффективность, в данном случае, отмечается у 9 пациентов из 11) по сравнению с иным вариантом (неполная эффективность у 11 пациентов из 50) (р 0,05

Эффективна ЧПНЛ+ДУВЛ 13 (8,7%) 10 (13,9%) >0,05

Интраоперационная перфорация ЧЛС 9 (6,0%) 1 (1,4%) >0,05

Геморрагические осложнения 15 (10,1%) 7 (9,7%) >0,05

Инфекционно- воспалительные осложнения 7 (4,7%) 11 (15,3%) по медицине, диссертация 2014 года, Джафарзаде, Мехман Фахраддин оглы

ГБОУ ДПО РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ УРОЛОГИИ

Джафарзаде Мехман Фахраддин оглы

Особенности перкутанных операций при камнях аномалийных почек

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Мартов

Глава I Обзор литературы. 9

1.1. МКБ аномалийных почек. 9

1.2. Выбор оперативного метода лечения МКБ аномалийных почек. 17

1.3. ЧПНЛ при камнях аномалийных почек. 22

ГЛАВА II Материалы и методы исследования. 33

2.1 Характеристика пациентов основной группы. 33

2.2 Характеристика пациентов контрольной группы. 42

2.3 Критерии эффективности ЧПНЛ. 45

2.4 Методы обследования. 46

2.5 Методы статистической обработки. 49

ГЛАВА III Результаты собственных исследований. 52

3.1 Изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование ЧПНЛ на трупных почках. 52

3.2 Методика и особенности ЧПНЛ при камнях аномалийных почек. 58

3.3. Эффективность ЧПНЛ при МКБ аномалийных почек. 72

3.2.1. Частота достижения полной элиминации конкрементов. 72

3.2.2. Осложнения ЧПНЛ у пациентов с МКБ аномалийных почек . 81

3.2.3. Показания и противопоказания к ЧПНЛ. 89

3.2.4. Длительность госпитального лечения после проведения ЧПНЛ (послеоперационный койко-день). 89

3.4. Сравнительный анализ ЧПНЛ аномалийных и нормальных почек.. 92

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 110

ГБ — гипертоническая болезнь ДИ — доверительный интервал

ДУВЛ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КК — коралловидный конкремент

КН — коралловидный нефролитиаз

КТ — компьютерная томография

ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент

МКБ — мочекаменная болезнь

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЧЛС — чашечно-лоханочная система

ЧПНС — чрескожная пункционная нефролитотрипсия

ЧПНЛ — чрескожная пункционная нефролитотрипсия

с/ч- средняя чашка н/3 — нижняя треть в/3 — верхняя треть ТП- толщина паренхимы

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевых путей. По мировым данным, от МКБ страдают 1-3% населения; 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни переносят почечную колику, как правило, обусловленную мочекаменной болезнью. Больные нефролитиазом составляют 30—40% в урологическом стационаре и до 70% поступающих в урологические стационары в экстренном порядке. В развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тысяч страдают мочекаменной болезнью. В США ежегодно более 1 млн. американцев госпитализируют по поводу камней почек и мочевых путей. Уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тысяч населения [12]. Рост заболеваемости, тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения нефролитиаза в ряд важнейших проблем урологии.

Клиническое проявление МКБ в значительной степени зависит от локализации камня, а также от анатомических и функциональных особенностей мочевыводящих путей [85]. По данным некоторых авторов, МКБ достаточно часто (16-35%) выявляется в почках с врожденными особенностями развития и строения верхних мочевыводящих путей [35, 32; 84, 46]. Кроме того, сообщалось что пороки развития почек выявляются у значительного количества больных с МКБ [84, 80].

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем. Различные аномалии мочевых путей в семьях имеют место у 15% сельских и до 90% городских жителей [100].

Развитие медицинских технологий за последние годы требует переоценки многих стандартов диагностики и лечения МКБ. Широкая распространенность уролитиаза среди людей трудоспособного возраста диктует необходимость выбора оптимального плана терапии МКБ. В связи с большой долей МКБ в структуре урологических заболеваний накоплен значительный опыт малоинвазивных методов лечения, отражённый в многочисленных публикациях, однако вопросам сочетания МКБ и почечных аномалий посвящено мало работ. Необычность ангиоархитектоники, расположения, формы, структуры, количества почек и верхних мочевых путей затрудняет выполнение как «открытых», так и малоинвазивных операций, создаёт предпосылки для снижения их эффективности и увеличения осложнений [39, 81].

За последние годы значительно уменьшилось количество показаний к открытым операциям по поводу конкрементов почек. Перкутанные операции в последнее время нашли широкое применение в эндоурологии, в том числе и при аномалийных почках [46, 48, 41, 85]. Однако вопросы особенностей проведения перкутанных операций все еще окончательно не решены [80]. Изучение возможности и места перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек и явилось целью нашей работы.

Изучить возможности и определить место перкутанной хирургии нефролитиаза у больных с аномалиями почек.

1. Провести изучение данных комплексного рентгенологического обследования подковообразной и дистопированных почек и моделирование чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) на

трупных почках для выявления оптимальной точки доступа и особенностей проведения чрескожной пункционной нефролитотрипсии.

2. Изучить особенности перкутанных операций для удаления камней аномалийных почек.

3. Оценить результаты перкутанного удаления камней аномалийных почек, определить предикторы эффективности чрескожной пункционной нефролитотрипсии аномалийных почек.

4. Провести сравнительный анализ эффективности чрескожной пункционной нефролитотрипсии аномалийных и нормальных почек.

5. Выявить возможные осложнения метода (ЧПНЛ), разработать методы их профилактики и лечения.

6. Выявить особенности предоперационного обследования для выполнения чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с аномалиями почек.

7. Определить показания и противопоказания к перкутанной нефролитотрипсии(ЧПНЛ) у больных с аномалиями почек.

На основании аналитического осмысления, комплексного рентгенологического обследования и моделирование ЧПНЛ на трупных подковообразных и тазоводистопированных почках, на основании которого сформулированы рекомендации по проведении операций и определении комплекса предоперационной подготовки с учетом особенностей аномалийных почек.

Проведена оценка эффективности и обоснована целесообразность перкутанной нефролитотрипсии аномалийных почек.

Проведен сравнительный анализ эффективности перкутанной нефролитотрипсии аномалийных и нормальных почек, выявлены и определены особенности, предикторы эффективности чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) аномалийных почек.

Практическая значимость и пути реализации работы

Проведенное исследование поможет повысить эффективность оперативного лечения уролитиаза аномалийных почек, в том числе и крупных и коралловидных камней, снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При соблюдении показаний чрескожная пункционная нефролитотрипсия является эффективным и безопасным методом лечения уролитиаза аномалийных почек. Эффективность и безопасность чрескожной пункционной нефролитотрипсии аномалийных и нормальных почек не имеют значимых отличий.

2. Тип аномалии почки определяет особенности создания пункционного доступа при проведении чрескожной пункционной нефролитотрипсии.

3. Для снижения вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений необходима предоперационная подготовка, направленная, в частности на ликвидацию бактериурии, использование данных ЗЭ-визуализации и персонифицированное решение о направлении доступа и количестве доступов.

4. Показанием к чрескожной пункционной нефролитотрипсии аномалийных почек являются конкременты, нарушающие отток мочи из лоханки и чашечек почки. Абсолютными противопоказаниями являются коагулопатии, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Результаты диссертационной работы, доложены на заседании кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 27 февраля 2013 г и на кафедре урологии и оперативной нефрологии РУДН 19 февраля 2014 г.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ: 5 публикаций в журналах рецензируемых ВАК РФ и 1 в материалах научной конференции (второй Российский конгресс по эндоурологии — 2010 г, г.Москва).

Автором лично проводилось клиническое обследование пациентов, участвовавших в исследовании; участие в хирургическом лечении 35 пациентов с аномалийными почками и 50 пациентами с нормальными почками ведении пациентов в послеоперационном периоде, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулировка выводов и практических рекомендаций проводилась автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы используются в лечебной работе ГКБ№57 Департамента здравоохранения г. Москвы, «НИИ Урологии» Министерства здравоохранения РФ, ЦКБ№10А0 «РЖД» и ЦКБ ГА Министерства транспорта РФ.

Заболеваемость уролитиазом в мире достаточно высока и колеблется от 1,2 до 4% [12, 34, 47, 76, 74, 83, 97]. Заболеваемость сильно варьирует в различных странах мира и составляет в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости мочекаменной болезнью. Так, в развитых странах ее распространенность составляет около 5% от общей численности населения [28, 51, 50, 67, 82, 98]. По мнению других авторов в настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ) по всему миру встречается у 4,5-12,0% населения и частота ежегодно увеличивается на 1 500-2 000 случаев на 1 млн. [4, 79].

В развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тысяч страдают почечнокаменной болезнью. Больные нефролитиазом составляют 30-40% в урологическом стационаре и до 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке. Уровень заболеваемости нефролитиазом у взрослых в России составляет 460 случаев на 100 тысяч населения [12]. Абсолютное число зарегистрированных больных мочекаменной болезнью в РФ в период с 2002 по 2009 г. увеличилось на 17,3 %. Рост этого показателя в 2009 году по сравнению с 2008 годом составил 3,5 % (с 502,5 до 520,2 на 100 000 человек населения) [7], и одно из ведущих мест по тяжести клинических проявлений и последствиям.

Различные осложнения уролитиаза выявляются у 28% пациентов, а в 11% случаев заболевание приводит к инвалидности [8]. Больные с МКБ составляют 30-40% пациентов урологических стационаров [36]. В 70% случаев МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-60 лет [34, 61, 63], что подтверждает актуальность данной проблемы. Одним из тяжелых

проявлений МКБ является коралловидный нефролитиаз (КН). Своеобразие этиологии и патогенеза, клинической картины КН позволили выделить его в самостоятельную форму МКБ.

По прогнозам специалистов в связи с глобальным потеплением ожидается увеличение доли населения, живущего в зонах повышенного риска камнеобразования, с 40 % на начало текущего столетия до 70 % к его завершению. Таким образом, становится очевидной тенденция прогрессивного роста распространенности МКБ, которая с учетом социально-экономической значимости проблемы требует развития высокоэффективных способов ее профилактики и малоинвазивных методов лечения [40].

Клиническое проявление МКБ в значительной степени зависит от локализации камня, а также от анатомических и функциональных особенностей мочевых путей [14]. По данным некоторых авторов, МКБ достаточно часто (до 34,4%) выявляется в почках с врожденными особенностями развития и строения [84, 32]. Кроме того, сообщалось, что пороки развития почек выявляются у 18% больных МКБ [9].

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем, составляя 12,9^Ю% всех врожденных пороков [22, 23, 86] и 3-5,5% от общего числа урологических больных. Наиболее частыми видами аномалий являются аномалии расположения и формы почек, среди которых дистопия почек встречается в 15,5% случаев, аномалии сращения почек в 16,5% [35, 86].

По разным литературным данным, среди аномалий мочеполовых органов человека выделяют пороки развития почечных сосудов, почек, почечных лоханок и мочеточников, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и т.д. Существует несколько классификаций пороков мочеполовых органов [5].Основные типы и аномалии развития почек представлены в

классификации Н.А.Лопаткина, разделившего все аномалии почек на 6 групп: 1-я — аномалии почечных сосудов и артериальных стволов; 2-я -аномалии количества почек; 3-я — аномалии величины почек; 4-я — аномалии расположения и формы почек; 5-я — аномалии структуры почки; 6-я -сочетанные аномалии почек [23].

Используются и другие классификации, в которых некоторые группы аномалий, например гипоплазии почек, разделены на простые и диспластические, или выделены различные виды гипоплазии паренхимы (кортикальная и сегментарная гипоплазии, олигомеганефрония и т.д.). А также возможно простое разделение всех аномалий почек на простые и кистозные с разграничением их по распространенности и локализации, или, наконец, использована подробная морфологическая дифференциация [1].

Клиническая значимость аномалий почек определяется наличием благоприятных условий для возникновения у этой группы больных хронических неспецифических воспалений с развитием осложнений в виде хронического пиелонефрита, гидронефроза и мочекаменной болезни [1, 22, 49].

Достаточно часто МКБ сочетается и с аномалиями развития мочевой системы (16-35%) [35, 86]. Имеется мнение о значительно большей заболеваемости МКБ на фоне подковообразной почки, различных видов дистопий, аномалий структуры [86].

Аномалии почечных сосудов

Аномалии почечных сосудов, как правило, сопровождают различные почечные аномалии, но могут являться самостоятельным видом поражения, отдельной нозологической формой. Наиболее частой причиной возникновения различных видов сосудистых аномалий является сохранение эмбриональной васкуляризации почки. Среди аномалий количества артерий наибольшее практическое значение имеют: добавочная почечная артерия, которая отличается меньшими размерами по сравнению с основной и

направляется к верхнему или нижнему сегменту почки, двойная почечная артерия — когда почка получает кровоснабжение из двух равноценных по калибру сосудов и множественных артерий, характерных для подковообразной почки или для различных видов почечной дистопии. Добавочные и двойные почечные артерии, перекрещивая верхние отделы мочевыводящих путей, чаще всего мочеточник, могут стать причиной нарушений оттока мочи из почки, ее гидронефротической трансформации. Возможность наличия множественных почечных артерий необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на подковообразной или дистопированной почке [38].

Согласно данным некоторых исследователей выявлена более высокая госпитальная заболеваемость МКБ в нормальных почках [39], по сравнению с почками,

источник

Это заболевание почки, возникающее вследствие стойкого нарушения оттока мочи, характеризующееся атрофическими изменениями ее паренхимы и снижением ее функции.

(Паренхима — простыми словами это совокупность клеточных элементов органа.)

Если нарушение оттока мочи происходит внезапно (например, вследствие закупорки мочеточника камнем), то развивается почечная колика, характеризующееся интенсивным болевым синдромом. Гидронефроз же развивается вследствие не выраженного, постепенного и длительного нарушения пассажа мочи, отчего болевой синдром чаще всего отсутствует.

Пиелокаликоэктазия и гидронефроз?

Пиело(калико)эктазия в переводе на русский язык обозначает «расширение лоханки (и чашечек)» почки. Это симптом, выявляемый при УЗИ, КТ и других визуализирующих методиках. Этот термин не характеризует наличие/отсутствие изменений паренхимы почки. В то время как гидронефроз — это состояние, и обозначает как расширение чашечно-лоханочной системы, так и атрофию почечной паренхимы. Иногда можно услышать «гидронефроз почки», что является тавтологией, поскольку nephros переводится с греческого как почка. И вместо «гидронефроз правой почки» грамотнее будет сказать «гидронефроз справа»

Как уже было сказано, причиной гидронефроза является длительное нарушение оттока мочи из почки. Нарушение оттока мочи может быть обусловлено препятствиями, которые могут располагаться

1) в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале;

аденома простаты, сужение (стриктура) мочеиспускательного канала

2) располагающиеся по ходу мочеточника, но вне его просвета;

чаще всего на мочеточник давит извне нижнеполярная добавочная артерия почки (часто в молодом возрасте), также мочеточник может быть сдавлен кистой почки, опухолью, лимфатическим узлом, рубцовой (фиброзной) тканью. Мочеточник может быть случайно перевязан при оперативных вмешательствах, что, к сожалению, встречается чаще, чем хотелось бы, а также может быть сдавлен сосудистым протезом при аортокоронарном бифуркационном шунтировании.

3) находящиеся в просвете мочеточника;

камни и опухоли мочеточника

4) возникающие вследствие отклонения положения и хода мочеточника;

ретрокавальное и ретроилиакальное расположение мочеточника, его перегиб и перекручивание,

5) возникающие вследствие каких-либо изменений в стенках мочеточника и лоханки.

уретероцеле, дисплазия стенки, врожденные клапаны

Нарушение оттока мочи независимо от вызвавшей его причины приводит к развитию типичных изменений в почке и верхних мочевых путях. Длительное расширение чашечно-лоханочной системы приводит к нарушению циркуляции мочи и крови в клубочках, что в итоге приводит к нарушению кровотока в паренхиме почки, ишемии, в конце концов, к атрофии почечной паренхимы. (Ишемия — уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.) На поздней стадии гидронефроза почка представляет собой расширенный истонченный мешок с жидкостью. Такая почка не функционирует и может создавать большие проблемы, например, в такой почке легко развивается инфекция и нагноение (пионефроз).

Двустороннее поражение почек приводит к тяжелым последствиям — к хронической болезни почек. Кроме того, ишемия почки приводит к увеличению артериального давления (нефрогенная артериальная гипертензия).

Как уже было сказано, на начальных стадиях симптомы могут быть отсутствовать вовсе. Болевой синдром при гидронефрозе незначительный, и может быть представлен чувством тяжести или дискомфорта в пояснице. Боль ноющая, может быть постоянной или волнообразной. Иногда в анализах мочи обнаруживается кровь (не забываем об онкологической настороженности при обнаружении крови в моче). Нарушение оттока мочи создает предпосылки для роста камней, а также развития инфекции в почке, потому пациенты с гидронефрозом могут жаловаться на частые обострения пиелонефрита. Гидронефроз может осложняться повышением артериального давления.

Включает в себя сбор жалоб, анализы мочи и крови, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную рентгенографию почек, иногда ретроградную уретеропиелографию, КТ почек, а также динамическую нефросцинтиграфию для уточнения функции сохранившейся паренхимы.

Чаще всего расширение чашечно-лоханочной системы обнаруживается при выполнении планового УЗИ или обследовании по поводу других заболеваний.

Наиболее информативное КТ с контрастированием: показывает степень расширения, уровень обструкции, функцию почек.

Хирургическое. Зависит от стадии гидронефроза. Если по данным исследований выявлено, что почка не функционирует, и проблем от такой почки больше, чем пользы, то её лучше удалить. При относительно сохранной функции почки оперативное лечение направлено на устранение причины нарушения оттока мочи. Если стриктура располагается на уровне чашечно-лоханочного сегмента, то выполняют пластические операции (по Хайнсу-Андерсену, Кальп-де-Вирду). Если сужение выявляется в нижних отделах мочеточника, то выполняют иссечение суженного участка с пересадкой мочеточника в мочевой пузырь (уретероцистонеоанастомоз), при этом если дефект мочеточника слишком большой, то недостающий дистальный участок мочеточника замещают лоскутом из мочевого пузыря (операция по Боари), или подтягивают мочевой пузырь к поясничной мышце (psoas hitch). Такие операции чаще всего выполняются с установкой мочеточникового стента, который необходимо удалить через 1-2 месяца через мочеиспускательный канал.

Возможно также дренирование почки установкой нефростомы. Это трубочка, которая устанавливается через прокол на теле прямо в почку, отводящая мочу. Такую операцию выполняют при остро текущих воспалительных явлениях, когда пластическая операция противопоказана, при невозможности восстановить отток мочи иным способом (например, при прорастании опухоли шейки матки в мочеточник), у пожилых, ослабленных больных с тяжелой соматической патологией, которые не перенесут иного оперативного вмешательства.

Благоприятный, у больных с односторонним гидронефрозом, при условии своевременного оперативного вмешательства; неблагоприятный, при двустороннем гидронефрозе из-за риска развития хронической почечной недостаточности.

Необходима консультация специалиста, данный пост лишь краткий экскурс в проблему гидронефроза. По возможности, постараюсь ответить на все вопросы в комментариях. Берегите себя.

источник

Врач-уролог Валерий Павлов о «подковообразных почках» и том, как в людях дробят камни: «К нам приезжают лечиться даже из Израиля»

Мы начинаем цикл публикаций, посвященных региональной медицине. Хотим углубиться в тему, которая касается, без преувеличения, всех. Но при этом — остается одной из самых малоосвещаемых. Если у вас есть идеи, предложения или критика-пишите на адрес редакции. Но начать хочется с позитива. Наша медицина, кроме проблем, это еще и люди, которые лечат и спасают жизни. Пришлось столкнуться с проблемой, решить которую помог Валерий Викторович Павлов. Наш материал — искренняя ему благодарность.

Больше 25 лет в Ульяновской областной клинической больнице работает уникальный кабинет. С помощью сложной медицинской техники врачи дистанционным методом дробят камни в почках. Врач Валерий Павлов рассказал какая уникальная техника работает в Ульяновске, насколько она многофункциональна и с какими аномалиями приходилось встречаться его команде.

— Валерий Викторович, расскажите, чем занимается ваше отделение?

— Наше подразделение называется кабинет дистанционной литотипсии или рентген ударно-волнового дистанционного дробления почечных камней (РУДДК). В основном, мы занимаемся дистанционным дроблением камней почек и очеточников. То есть, мы не вводим медицинский инструмент в органы человека, не повреждаем кожу. Дистанционный метод дробления камней самый безопасный из общепризнанных немедикаментозных методов лечения мочекаменной болезни. Мы дробим камни, которые находятся в любых отделах мочевыводящих путей. В основном, в почках и мочеточниках.

— Как давно работает кабинет и как давно вы его возглавляете?

— Я заведую кабинетом с 1991 года. Помимо меня работает ещё один доктор.

По специальности сам я врач-уролог. Учился в Куйбышевском медицинском институте. Так получилось, что вся моя семья — мама, папа, я, моя сестра, её муж, моя жена, все выпускники это института. С 1981 по 1991 год я работал здесь же, в областной больнице, врачом урологического отделения. В 1991 году мы получили оборудование фирмы Siemens. На тот момент оно было самым современным. Тех аппаратов Siemens на весь Советский Союз купили 12 штук в Германии. Один из них попал в Ульяновск.

Дроблением камней мы начали заниматься с 1992 года. За 25 лет работы мы выполнили более 14 тысяч операция по дроблению. То есть, через наше отделения прошло больше семи тысяч человек.

— Принято считать, что мочекаменная болезнь молодых не касаются. Так ли это? И почему образуются камни в почках? Можно ли как-то предупредить эту болезнь?

— Диапазон пациентов, которых мы лечили — от восьмимесячного возраста до восьмидесяти с лишним.

Образование камней — тема отдельного разговора. Их образование связанно во многом с наследственными факторами, с климатом, жесткостью воды в регионе. Мочекаменная болезнь в Ульяновской области достаточно развита. В азиатских странах — бывших советских республиках, где более жаркий климат, эта болезнь, например, распространена ещё больше. Потому что там жарко, человек теряет больше жидкости.

— Оборудование с которым вы сейчас работаете, это та же установка, которая появилась 25 лет назад?

— Нет, это уже аппарат нового поколения. Предыдущий аппарат Siemens работал почти двадцать лет. Дольше чем у нас, это оборудование работало только в клинике Российской академии наук в Москве.

Поддерживать работу старого аппарат стоило больших усилий и хороших отношений с инженерами Siemens. Когда там списывали старые установки, мы приобретали все возможные комплектующие, чтобы поставить на свой аппарат. Сама компания запчасти тогда уже перестала выпускать. Пока не было возможности купить новое оборудование, мы поддерживали работу старого аппарата всеми правдами и неправдами. В том числе, за счет спонсоров.

В 2013 году по федеральной программе модернизации здравоохранения в нашу больницу купили аппарат немецкой фирмы Dornier последнего поколения. За него заплатили более 22 миллионов рублей.

Дорогостоящий аппарат Dornier стоит в центре большой операционной. Установка напоминает гигантский микроскоп, только вместо увеличивающего стекла у неё большая терапевтическая головка. Её силиконовое окончание касается пациента, который лежит на кушетке. Мы с врачом Павловым находимся в соседней комнате и следим за происходящим через небольшое окошко и пару мониторов. Установка постоянно издает стук. Можно сказать, что это звук дробления камней.

На одном из мониторов можно увидеть темное пятнышко. Это и есть камень в почках.

— Каков принцип работы аппарата?

— Так называемая терапевтическая головка генерирует ударную волну. Линза фокусирует её таким образом, чтобы на камень приходилась максимальная энергия.

Я ввожу в компьютер параметры пациенты, и программа сама двигает операционный стол так, чтобы камень оказался в фокусе установки.

Удар, конечно, чувствительный, но пациент лежит спокойно. Мы делаем обезболивающее, но без наркоза. Никаких сверхъестественных болевых ощущений нет.

— Сколько длится один сеанс?

— По-разному. Все зависит от того, насколько трудно вывести камень в фокус ударной волны. Обычно дробление длится от 20 до 40 минут.

— Работа с техникой требует от вас и сотрудников кабинета ещё и технический знаний?

— Волей-неволей эти знания мы приобретали. Особенно, когда старый аппарат к концу срока службы начинал ломаться. Берешь трубку, звонишь в Москву, разговариваешь с инженерами и что-то крутишь.

Естественно, проводится обучение. Плюс, поскольку оборудование включает в себя рентген и УЗИ, мы обучались и рентгенологии и ультразвуковой диагностике. Эти знания просто необходимы, чтобы работать на этом оборудовании.

Время от времени мы выезжаем на учебу, повышаем квалификацию. Обмениваемся опытом с другими коллегами. Сейчас наиболее тесный контакт поддерживаем с клиникой Российской академии наук.

Когда меня назначили заведующим отделения, оно создавалась с нуля. Ничего подобного в Ульяновской области не было. Потому что оборудование новое, и в Советском Союзе мало где на таком работали. В каждом регионе все подобные отделения организовывали по разному. Для того чтобы создать схему, которая была наиболее приемлема в условиях нашей больницы, много приходилось, что называется, изобретать с нуля. Изучать опыт работы клиник в других городах и республиках, чтобы скомпоновать ту схему, которая сейчас работает у нас. Много пришлось попотеть.

В три часа утра какая-то мысль приходила в голову, встанешь, запишешь. Все — обратно не заснешь.

— Импортозамещение как-то отразилось на вас?

— «Расходники» дороги. Например, терапевтическая головка раньше стоила 500 тысяч рублей, а сейчас около 900 тысяч. Её рабочий ресурс — полтора-два годы работы. Сейчас больница прилагает все усилия, чтобы когда деталь исчерпает свой ресурс, её своевременно заменить.

Деньги, конечно, большие. Но после «открытой» операции пациент находится около месяца на больничном листе, часть больных становится инвалидами После ударно-волновой терапии расходы на временную нетрудоспособность, на оплату инвалидности, конечно, в разы ниже, и расходы на наше оборудование многократно окупаются.

— Пациенты бесплатно получают у вас помощь?

— 99 процентов больных ложатся в урологическое отделения в нашей больнице получают необходимую помощь по медицинскому полису бесплатно.

К нам обращаются пациенты и из других регионов. Приезжают целенаправленно на дробление. Насколько я знаю, в Чувашии, Мордовии, Пензенской области аппаратов подобных нашему нет. Даже из-за Израиля были люди, которые приезжали к нам на долечивание.

— Ваш аппарат можно применять только в ударно-волновой терапии?

— Поскольку оборудование многофункциональное и стоит недешево, мы стараемся использовать его максимально. Мы добились, если не стопроцентного использования, то по-крайне мере, близки к этому. Это важный момент.

Возможности аппаратуры шире, чем только дробление камней. В 94-ом году мы обучились другим видам операций. Например, пункционная нефростомия — это когда нужно поставить трубку в почку. Раньше мы таких больных оперировали, и они приходили в себя около месяца. Здесь практически сразу после операции человек может идти своими ногами. Особенно это актуально для беременных. Делать операции им приходиться не часто, но регулярно. Нефростомия распространена и среди онкобольных. Для нашего региона это уникальные операции.

Ещё мы делаем пункцию кисты почки а так же биопсию почки. Это не профиль нашего кабинета, но поскольку мы работаем с УЗИ, мы можем помочь нашим коллегам, врачам — нефрологам, правильно назначить лечение.

Чтобы максимально использовать аппаратуру, мы занимаемся вещами, которые к урологии вообще никакого отношения не имеют. Например, биопсия печени. Можем взять ткань при подозрении на опухоль. Под контролем УЗИ мы пунктрировали, вскрывали и промывали гнойники печени. Например, он может образоваться после операции. Чтобы не делать повторную операцию, мы можем провести необходимые манипуляции даже без наркоза. Мы удаляем резидуальные камни в желчных протоках. К нам обращаются коллеги-хирурги, и мы с удовольствием эти камни дробим, чтобы избавить человека от повторной операции.

Мы даже занимаемся ортопедией, например, долго не срастающимися переломами. Когда они плохо срастаются, то можно применить ударно-волновая терапия. Кости не надо заново ломать. Из того, что описано в литературе и инструкциям, мы разве только камни слюнных желез не дробим.

Я не встречал на симпозиумах ни одного подразделения, которое занималось бы таким большим числом задач, как наше. Почему мы все собираем в одном месте? Во-первых, интерес к работе сохранился. Во-вторых, хочется помочь пациентам и коллегам. Можно, конечно, развернуть ещё одну отдельную операционную, но это будет стоить очень не маленькие деньги. Мы же экономим значительные бюджетные средства.

— Есть ли к аппарату отношение как к живому существу?)

— Ну, это на уровне суеверий. Когда к машине плохо относишься, она себя плохо ведет. Обращаемся иногда к нему как к живому, чтобы не ломался и не подвел.

— Вспомните несколько интересных или тяжелых случаев из вашей практики?

— Как-то мы успешно раздробили камень восьмимесячному ребенку. Сложных случаев много, потому что не всегда удается раздробить камень с первого раза. Все зависит от того, где он находится. Они бывают разными по химическому составу, по структуре.

Если говорить про интересные случаи, то иногда попадаются подковообразные почки. Это как бы две сросшиеся почки. За 25 лет практики таких человек было не более пяти. Это аномалия развития — с такими почками человек уже рождается.

Одно время мы по просьбе наших коллеги-ученых, проводили экспериментальные работы и применяли ударноволновое воздействие на мышах. Результаты экспериментальной работы были опубликованы в научной литературе.

источник

Перкутанная нефролитотрипсия у пациента с коралловидным камнем левой половины подковообразной почки Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Невирович Евгений Станиславович, Лукичёв Георгий Борисович, Хамди Анвар Мухаммедович, Игнашов Юрий Анатольевич

Целью исследования явилось улучшение результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) за счет предупреждения осложнений этого метода лечения. Для этого больным перед выполнением ДУВЛ назначали фитопрепарат «Пролит-септо» (Индонезия). Оказалось, что при приеме этого препарата существенно сокращается время отхождения фрагментов разрушенных конкрементов из мочевых путей, снижается частота возникновения почечной колики и уменьшается вероятность развития активного воспалительного процесса в почке после выполнения ДУВЛ

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Невирович Евгений Станиславович, Лукичёв Георгий Борисович, Хамди Анвар Мухаммедович, Игнашов Юрий Анатольевич,

PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY IN PATIENT WITH STAGHORN STONE IN A LEFT HALF OF A HORSESHOE K >A brief historical review about application of percutaneous treatment of urolithiasis is presented. Here is also described a clinical case of using percutaneous nephrolithotripsy in patient with staghorn stone in a left half of a horseshoe kidney

Текст научной работы на тему «Перкутанная нефролитотрипсия у пациента с коралловидным камнем левой половины подковообразной почки»

УДК 616.613-003.7 + 616.61-007.274 + 616-089.8

перкутанная нефролитотрипсия у пациента с коралловидным камнем левой половины подковообразной почки

© Е. С. Невирович, Г. Б. Лукичёв, А. М. Хамди, Ю. А. Игнатов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

# Цель исследования: Целью исследования явилось улучшение результатов дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДУВЛ) за счет предупреждения осложнений этого метода лечения. Для этого больным перед выполнением ДУВЛ назначали фитопрепарат «Пролит-септо» (Индонезия). Оказалось, что при приеме этого препарата существенно сокращается время отхождения фрагментов разрушенных конкрементов из мочевых путей, снижается частота возникновения почечной колики и уменьшается вероятность развития активного воспалительного процесса в почке после выполнения ДУВЛ.

Ключевые слова: нефролитиаз; дистанционная ударно-волновая литотрипсия; осложнения.

Длительное время открытые оперативные вмешательства являлись ведущим методом лечения коралловидного нефролитиаза [1]. К их недостаткам можно отнести продолжительный послеоперационный период вследствие травматичности оперативного вмешательства и длительных сроков заживления послеоперационной раны, а также существенного влияния на функцию оперированной почки. Кроме того, у больных с коралловидным нефролитиазом достаточно часто развиваются рецидивы камнеобразования, что требует повторных оперативных вмешательств. Внедрение в 80-е годы прошлого века эндоскопических методов лечения и дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) способствовало сокращению доли открытых операций при лечении камней почек. Однако применение ДУВЛ ограничено размерами камня 2,0-2,5 см, поэтому проблема избавления пациентов от крупных камней почки осталась нерешенной. Развитие и совершенствование рентгенэндоскопического оборудования в последние десятилетия позволили приблизиться к решению этой проблемы [2].

Чрескожная эндоскопическая техника в лечении болезней почки берет свое начало в 1955 году, когда американские урологи W. E. Goodwin, W. C. Casey и W. Woolf впервые выполнили чрескожную пункционную нефростомию при гидронефрозе [5]. С тех пор данная техника создания доступа в полостную систему почки постоянно совершенствовалась. В 1976 году шведские урологи I. Fernström и B. Johansson сообщили о первом удачном опыте нефролитоэкстрации — удаления

камня из полостной системы почки через нефро-стомический канал [4]. Через год, в 1977 году, немецкие урологи K. H. Kurth, R. Hohenfellner и J. E. Altwein впервые выполнили контактную нефролитотрипсию с помощью ультразвукового литотриптора и нефролитоэкстракцию [6]. Сначала чрескожные нефролитотрипсии проводили в два этапа: на первом этапе под внутривенной анестезией выполняли чрескожную нефросто-мию, а затем через 4-5 дней — расширение нефростомического канала и основной этап операции — удаление камня [3]. В настоящее время эти вмешательства осуществляют в один этап.

описание клинического случая

Больная К., 22 лет, поступила в клинику урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова с жалобами на тянущие боли в левой поясничной области, неоднократные эпизоды обострения хронического пиелонефрита в течение последнего года. Больной было проведено урологическое обследование: выполнены клинико-лабораторные анализы, ультразвуковое исследование, обзорная и внутривенная урография. Результаты обследования позволили вывить аномалию развития мочевой системы — подковообразную почку. В левой половине подковообразной почки обнаружен крупный коралловидный конкремент размерами около 10 см (рис. 1). Функция контралатеральной половины почки в норме (рис. 2). У больной отсутствовали признаки почечной недостаточности и активного пиелонефрита. Было решено выполнить перкутанную нефролитотрипсию с исполь-

Рис. 1. Обзорная урограмма больной К. до операции

Рис. 3. Обзорная урограмма больной К. после операции

зованием ультразвукового контактного литотрип-тора «LithoClast Master» с системой аспирации фрагментов «LithoVac» (Electro Medical Systems, Швейцария).

Под эндотрахеальным наркозом в положении больной на животе под рентгенологическим и ультразвуковым контролем по заднеподмышечной линии слева в поясничной области чрескож-но пунктирована полостная система подковообразной почки через среднюю группу чашечек. Пункционный канал бужирован последовательно до 24 Fr, по нему установлен пластиковый кожух «Amplatz» 24 Fr (Cook). При нефроскопии определялся крупный камень, занимавший всю чашечно-лоханочную систему почки. Выполнена его УЗ-фрагментация с аспирацией фрагментов. При нефроскопии и контрольной рентгеноскопии камень в почке не определялся. В полостную систему почки установлен нефростомический дренаж (рис. 3). Длительность операции составила 1 час 30 минут, кровопотеря — минимальная (гемоглобин до операции составил 140 г/л, после — 131 г/л). В послеоперационном периоде больная получала антибактериальную терапию (ципро-флоксацин по 300 мг в/в капельно 2 раза в день в течение 7 дней). Послеоперационный период протекал без осложнений. При антеградной пие-лоуретерографии и ультразвуковом исследовании

резидуальных конкрементов в полостной системе почки выявлено не было, проходимость мочеточника прослеживалась до мочевого пузыря. Нефро-стомический дренаж был удален на 3-и сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога по месту жительства.

Описанный клинический случай указывает на высокую эффективность перкутанной нефро-литотрипсии даже у пациента с коралловидным камнем одной из половин подковообразной почки. Наличие у больного аномалий развития мочевой системы или операции на почке в анамнезе не ограничивает применение данного метода, а скорее являются одними из показаний для этого вида операций.

1. Аляев Ю. Г. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни. М.: Литтерра. 2007. 140 с.

2. Аляев Ю. Г. Малоинвазивные технологии при лечении урологических заболеваний. М.: Фирма СТРОМ. 2006. 128 с.

3. Мартов А. Г. Чрескожное (чресфистульное) лечение нефроуре-теролитиаза. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987. 22 с.

4. Fernström I., Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique // Scand. J. Urol. Nephrol. 1976. Vol. 10, N 3. P. 257-259.

5. Goodwin W. E., Casey W. C., Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis // JAMA. 1955. Vol. 157, N 11. P. 891-4.

6. Kurth K. H., Hohenfellner R., Altwein J. E. Ultrasound litholapaxy of a staghorn calculus // J. Urol. 1977. Vol. 117, N 2. P. 242-3.

PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY IN PATIENT WITH STAGHORN STONE IN A LEFT HALF OF A HORSESHOE KIDNEY

Nevirovich Ye. S., Lukichev G. B., Khamdi A.M., Ignashov Yu. A.

G Summary. A brief historical review about application of percutaneous treatment of urolithiasis is presented. Here is also described a clinical case of using percutaneous nephrolithotripsy in patient with staghorn stone in a left half of a horseshoe kidney.

G Key words: percutaneous nephrolithotripsy; urolithiasis; horsehoe kidney.

невирович Евгений Станиславович — к. м. н., заведующий от- Nevirovich Yevgeniy Stanislavovich — candidate of medical делением урологической клиники Санкт-Петербургского государ- science. St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev ственного медицинскогоуниверситета им. акад. И. П. Павлова. Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia. Е-mail: dr_lu@ 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17. mbrn.rn.

Лукичёв Георгий Борисович — врач-уролог клиники урологии Lukichev Georgiy Borisovich — urologist. St.-Petersburg State Санкт-Петербургского государственного медицинского уни- I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Peters-верситета им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, burg, 197022, Russia.

ул. Льва Толстого, д. 17. E-mail: dr_lu@inbox.ru E-mail: dr_lu@inbox.ru

Хамди Анвар Мухаммедович — к. м. н., врач-уролог урологиче- Khamdi Anvar Mukhammedovich — candidate of medical sci-

ской клиники Санкт-Петербургского государственного меди- ence. St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University,

цинского университета им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт- Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia.

Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17.E-mail: anvar_x@yahoo.fr. E-mail: anvar_x@yahoo.fr

Игнашов юрий анатольевич — врач-интерн клиники урологии Ignashov Yuriy Anatolyevich — urologist. Санкт-Петербургского государственного медицинского универ- St.-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University. ситета им. акад. И. П. Павлова. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, Russia.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17.

источник

Особенности чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с подковообразной почкой Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Мартов А. Г., Джафарзаде М. Ф., Дутов С. В.

В статье обобщены результаты исследований, определены особенности и эффективность чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) при камнях подковообразной почки . Проведен анализ полипозиционного комплекса рентегенологического обследования 19 пациентов с подковообразной почкой , моделирования перкутанного вмешательства на 3 трупных подковообразных почках и ЧПНЛ у 56 пациентов с камнями подковообразной почки . Представлены особенности ЧПНЛ при камнях подковообразной почки , дан анализ осложнений и рекомендации.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Мартов А.Г., Джафарзаде М.Ф., Дутов С.В.,

Features of percutaneous puncture nephrolithotripsy in patients with horseshoe k >The paper summarizes the results of research, the definition of features and the technique of percutaneous puncture nephrolithotripsy (PPN) for horseshoe kidney stones. We analyzed complex multi-projection X-ray diagnostics of 19 patients with horseshoe kidneys. We also used percutaneous intervention model for 3 cadaveric horseshoe kidneys and performed PPN in 56 patients with horseshoe kidney stones. The peculiarities of PPN for horseshoe kidney stones are discussed, an analysis of complications and recommendations are given.

Текст научной работы на тему «Особенности чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с подковообразной почкой»

Особенности чрескожной пункционной нефролитотрипсии у больных с подковообразной почкой.

Мартов А.Г. 1>2, Джафар-заде М.Ф.2 , Дутов С.В.3 ,

1 «Городская клиническая урологическая больница №47»

2 Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра эндоскопической урологии»

3 ФГБУ «НИИурологии Росмедтехнологий» Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ.

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/zade_v12.htm Статья опубликована 29 марта 2012 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421200015012 Контактная информация:

Рабочий адрес: 105425, г.Москва, 3-я парковая ул.д.51, Городская клиническая

урологическая больница №47.

Мартов А.Г. — д.м.н., профессор, заведующий. отделением. операционной эндоскопии ^айоуакх^таП.ш ,тел 8-499-163-03-34.

Рабочий адрес: 123367, г.Москва, Волоколамское шоссе д.84, Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра эндоскопической урологии. Джафар-заде М.Ф.- врач уролог, аспирант кафедры эндоурологии РМАПО. Dr.mex@mail.ru , тел.8-916-996-97-77.

Рабочий адрес: 105425, г.Москва, 3-я парковая ул.д.51, ФГБУ «НИИ урологии

Росмедтехнологий» Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ Дутов С.В.- врач уролог, аспирант ФГБУ «НИИ урологии».

Контактное лицо: Джафар-заде М.Ф. тел.8(916)996-97-77, dr.mex@mail.ru.

В статье обобщены результаты исследований, определены особенности и эффективность чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) при камнях подковообразной почки. Проведен анализ полипозиционного комплекса рентегенологического обследования 19 пациентов с подковообразной почкой, моделирования перкутанного вмешательства на 3 трупных подковообразных почках и ЧПНЛ у 56 пациентов с камнями подковообразной почки. Представлены особенности ЧПНЛ при камнях подковообразной почки, дан анализ осложнений и рекомендации.

Ключевые слова: Чрескожная нефролитотрипсия, подковообразная почка, аномалия,

мультиспиральная компютерная томография, диагностика.

Features of percutaneous puncture nephrolithotripsy in patients with horseshoe kidney AG Martov1, 2, MF Jafar-zade2, S.V. Dutov 3

1Clinical Urological Hospital № 47 (chief medical officer — Dr. Maksimov VA), Moscow Russiyan Medical Academy of Postgraduate Education, Department of Endoscopic Urology (Head of Department — Dr. , prof. Teodorovich OV)

«Research Institute of Urology » Ministry of Health and Social Development (conductor -Dr. , prof. Apolihin OI)

The paper summarizes the results of research, the definition of features and the technique of percutaneous puncture nephrolithotripsy (PPN) for horseshoe kidney stones. We analyzed complex multi-projection X-ray diagnostics of 19 patients with horseshoe kidneys. We also used percutaneous intervention model for 3 cadaveric horseshoe kidneys and performed PPN in 56 patients with horseshoe kidney stones. The peculiarities of PPN for horseshoe kidney stones are discussed, an analysis of complications and recommendations are given.

Key words: Percutaneous nephrolithotripsy, horseshoe kidney, anomaly, X-ray computed tomography, diagnostics.

Материалы и методы исследования

Результаты собственных исследований и их обсуждение Выводы и заключение

Врожденные пороки развития почек и верхних мочевыводящих путей занимают 1-е место среди аномалий развития различных органов и систем, составляя 12,9-40% всех врожденных пороков и 3-5,5% от общего числа урологических больных. Подковообразная почка является достаточно часто встречающимся вариантом аномалии взаимоотношения и образуется в результате слияния между нижними (реже — верхними) полюсами почек до периода их ротации в процессе эмбриогенеза, в связи с чем лоханки и мочеточники обычно расположены спереди перешейка. Частота встречаемости подковообразной почки в популяции равна 0,25% [1].

Заболевания подковообразной почки связаны, в основном, с нарушением пассажа мочи из лоханки в связи с частым высоким расположением (отхождением) мочеточника и перегибом его через перешеек. Помимо этого, аномальная сосудистая архитектоника подковообразной почки (в зоне перешейка выявляются сосудистая недостаточность и локальные ишемические изменения — так называемый locus minoris resistentia) также создает условия для возникновения патологического процесса, одним из которых является нефролитиаз. Частота мочекаменной болезни (МКБ) в подковообразной почке достигает 16-25 % [1,2].

В настоящее время чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) — один из наиболее применяемых методов оперативного лечения МКБ. Несмотря на широкое внедрение в последние два десятилетия дистанционной литотрипсии (ДЛТ), на долю чрескожных пособий, как монотерапии, приходится по разным данным от 45 до 60 % [2,3]. ЧПНЛ является первой линией оперативного лечения при множественных, крупных и коралловидных камнях, камнях «чашечковых дивертикулов», сочетании нефролитиаза с обструкцией и др. ЧПНЛ также считается первой линией оперативного лечения при камнях аномальных и, в частности, подковообразной почки [4]. Учитывая обычно сложную стереометрическую конфигурацию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) подковообразной почки нередко для полного избавления пациента от камней требуется сочетание ЧПНЛ с ДЛТ (т.н. «сэндвич-терапия»).

Среди очевидных преимуществ перкутанного эндоскопического лечения больных с МКБ -малая травматичность, сокращение сроков нахождения в стационаре, снижение объемов анестезиологического пособия и малый круг противопоказаний. Себестоимость одной ЧПНЛ в 2-4 раза меньше традиционной операции, а послеоперационный койко-день при этом сокращается в 2-3 раза [5]. Перечень противопоказаний к проведению ЧПНЛ весьма невелик. Одни авторы вообще не видят абсолютных противопоказаний к ЧПНЛ, другие считают абсолютными противопоказаниями коагулопатии, и таких большинство. В ряде

работ указываются такие противопоказания к ЧПНЛ, как ожирение, узкие шейки чашечек, недавно перенесенные операции в забрюшинном пространстве, наличие инфраренальной обструкции, которая не может быть скорректирована во время эндоскопической операции (протяженные стриктуры мочеточника, его высокое отхождение, нефроптоз, наличие добавочного сосуда), туберкулёз почек и др. 8.

При несомненной актуальности МКБ аномалийных, в том числе и подковообразных почек, применение ЧПНЛ у подобных пациентов не нашло достаточного отражения в литературе. Необычность синтопии, скелетотопии и строения подковообразной почки, её ангиоархитектоники и необычной конфигурации ЧЛС затрудняет выполнение как открытых, так и малоинвазивных операций, создаёт предпосылки для снижения их эффективности и увеличения количества осложнений [2,9,10].

Целью нашего исследования явилось определение особенностей и эффективности ЧПНЛ при камнях подковообразной почки, анализ интра и послеоперационных осложнений, профилактика осложнений.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы исследования

Мы проанализировали данные, полученные при полипозиционной рентгенографии, ангиографии и уротелескопии у 19 пациентов с подковообразной почкой и изучили 3 трупных подковообразных почки, моделируя на них перкутанное вмешательство и обращая внимание на расположение и пространственное взаимоотношение почечных сосудов, лоханок, чашечек и паренхимы.

Также произведён анализ ЧПНЛ, проведенных на подковообразных почках у 56 больных (24 женщины, 32 мужчины), в возрасте от 17 до 63 лет. ЧПНЛ проводили на правой половине подковообразной почки у 20 (35,7 %) больных, на левой — у 32 (57,1%) и на обеих половинах — у 4 (7,2%) больных. 20 (35,7%)пациентам ЧПНЛ были выполнены по поводу коралловидных камней, 22 (39,3%) — множественных камней лоханки и чашечек, 14 (25%) — крупных камней лоханки. У 26 (46,4%) больных камни имели рецидивный характер.

Диагноз «нефролитиаз подковообразной почки» и выбор тактики лечения устанавливался на основании жалоб пациента, данных анамнеза, оценки объективного статуса, результатах полипозиционной обзорной и экскреторной урографии, радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинтиграфии, ультразвукового исследования с доплеровским картированием. Ряду пациентов была выполнена компьютерная и мультиспиральная компьютерная томография с реконструкцией. Следует отметить

важность полипозиционного рентгенологического обследования и особенно мультиспиральной компьютерной томографии с реконструкцией для окончательного выбора тактики лечения и планирования пункционных доступов для ЧПНЛ подковообразной почки.

Операцию проводили в рентгенооперационной под общим наркозом или спинномозговой анестезией. В начале оперативного вмешательства в литотомическом положении выполняли цистоскопию и ретроградную катетеризацию ЧЛС почки на стороне операции. Затем переворачивали пациента на живот и выполняли ЧПНЛ по стандартной методике [2,7], применяя рентгеновское (ультразвуковое) наведение для создания чрескожного доступа, а также комбинацию контактной литотрипсии с литоэкстракцией для удаления камня. Для разрушения камней использовали ультразвуковой и пневматический литотрипторы. У ряда пациентов с множественными и коралловидными камнями для возможно более полного избавления от камней мы использовали фибронефроскопию, а также ЧПНЛ с применением нескольких пункционных доступов. Во всех случаях операцию заканчивали установлением нефростомического дренажа. В ряде наблюдений ЧПНЛ выполнялась в несколько этапов или в комбинации с ДЛТ («сэндвич-терапия»). Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты и их обсуждение

Суммировать сведения, полученные в результате изучения данных комплексного рентгенологического обследования 19 пациентов с подковообразными почками, моделирования ЧПНЛ на 3 трупных подковообразных почках, дополненные собственным опытом перкутанной хирургии подобных почек у 56 больных и литературными данными [2,4,9,10], можно следующими положениями:

1. За исключением нескольких мелких абберантных артерий перешейка, расположенных сзади и обычно «прикрытых» позвоночником, кровоснабжение подковообразной почки осуществляется переднерасположенными сосудами, а именно, обычными почечными артериями, добавочными артериями, впадающими в почечный синус и абберантными артериями, идущими непосредственно к полюсам почки и ее перешейку (Рис. 1).

Рис. 1. Схема типичного переднего расположения ЧЛС и сосудов подковообразной почки.

Таким образом, создание пункционного доступа через поясничную область и заднюю часть паренхимы подковообразной почки не отличается повышенным риском повреждения почечных сосудов.

2. Лоханки подковообразной почки расположены часто ниже обычного уровня и всегда спереди. Фронтальная плоскость подковообразной почки стремится к фронтальной плоскости тела, в связи с чем передние группы чашечек чаще направлены дорзо-латерально, а задние — дорзо-медиально. Чашечки, располагающиеся в области перешейка, почти всегда направлены медиально и лежат в проекции фронтальной плоскости тела. В связи с этим «правильный» пункционный доступ к камню подковообразной почки (через своды задне-направленных чашечек) нередко будет располагаться ниже и более медиально, чем таковой в нормально развитую и расположенную почку. При этом всегда увеличивается протяженность всего доступа и интрапаренхиматозной его части, что необходимо учитывать при проведении перкутанного вмешательства — уменьшается «маневренность» ригидных эндоскопов, чаще приходится применять фибронефроскопию и более длинные инструменты (Рис. 2).

Рис. 2. Схема создания пункционного доступа в нормально развитую (А) и подковообразную почку (Б). Объяснения в тексте.

3. Как мы убедились при создании пункционного доступа в подковообразную почку в положении на животе, она отличается повышенной подвижностью по сравнению с нормальной. Это объясняется её более передним расположением и частым созданием более медиального доступа, что практически сводит на нет фиксирующую роль большой поясничной мышцы и позвоночника при пункции подковообразной почки (Рис. 2).

Не смотря на то, что цель лечения больных с камнями подковообразной почки заключалась в удалении, по возможности всех камней, мы отдавали себе отчёт в том, что при множественных и коралловидных камнях это не всегда возможно, а в ряде случаев — и нецелесообразно. Поэтому основной задачей оперативного вмешательства считали удаление камней, которые нарушают или потенциально могут нарушить отток мочи. При камнях перешейка, «отшнурованных» чашечек, нижнеполярных чашечек с узкой и длинной шейкой, «вколоченных» чашечковых камнях, находящихся под острым углом от оси пункционного доступа и ряде других клинических ситуаций мы считали, что предпринимаемое лечение будет опаснее самой болезни и не делали попыток к поиску и удалению подобных камней. В то же время, для возможно более полного избавления от камней, мы применяли многодоступные ЧПНЛ и «высокий» межрёберный доступ, что было необходимо для решения конкретной клинической ситуации (Рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационные рентгенограммы больной Б., 48 лет, при выполнении ЧПНЛ подковообразной почки (от начала-А до завершение- Е) . А.-Обзорная рентгенограмма во время катетеризации правой половины подковообразной почки. Множественные камни лоханки и чашечек. Б.-Ретроградная уретеропиелограмма. Создание «высокого» пункционного доступа для возможно более полного удаления камней. В. Интраоперационная урограмма. Установка в почку тефлонового кожуха по бужу. В ЧЛС находится «страховой» проводник. Г.-Интраоперационная урограмма. Камень лоханки удалён путём ультразвуковой литотрипсии. Д.-

Интраоперационная урограмма.Эндоскопическая литоэкстракция из нижней группы чашечек. Е.-Интраоперационная урограмма. Этап завершения операции.

Для лечения 56 пациентов с камнями подковообразных почек потребовалось выполнение 46 одноэтапных ЧПНЛ и 10 двухэтапных ЧПНЛ (всего 56 операций), при этом 40 ЧПНЛ выполнено с применением одного пункционного доступа, 14 — двух и 12 — трёх пункционных доступов. Продолжительность операции составляла от 30 до 110 минут. Полностью избавить от камней удалось 48 (85,7%) пациентов. Среди них с помощью ЧПНЛ-монотерапии были полностью избавлены от камней 36 больных (64,2% от общего количества пациентов). Для этого 32 больным выполнена одноэтапная ЧПНЛ и 4 -двухэтапная операция (второй этап (повторная операция) выполнялся обычно через 5-7 дней). Ещё 12 пациентов были полностью избавлены от камней в результате комбинации ЧПНЛ с ДЛТ («сэндвич-терапия) — для этого 10 пациентам потребовалось выполнение одноэтапной и 2 — двухэтапной ЧПНЛ, а также выполнение в среднем 2,2 сеансов ДЛТ. При этом следует особо указать, что для полного освобождения от камней у этих 48 больных нам для 17 пациентов потребовалось применение фибронефроскопии. Нефростомический дренаж удалялся в среднем на 6 сутки (2-23 день). Продолжительность пребывания больного в стационаре после операции в среднем — 10 дней (3 — 35 дней). Длительное пребывание ряда пациентов в стационаре было обусловлено, в основном, необходимостью повторных операций и ДЛТ.

У 8 пациентов в результате лечения остались асимптоматические резидуальные камни, не нарушающие пассажа мочи по верхним мочевым путям. Они находятся под нашим наблюдением.

Среди осложнений 56 ЧПНЛ, выполненных по поводу камней подковообразных почек, интра- и послеоперационное кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, отмечено в 3 (4,5%) наблюдениях, интраоперационная перфорация ЧЛС — в 7 (10,6%),

послеоперационная атака пиелонефрита — в 16 (24,2%) и смещение (отхождение) нефростомического дренажа — в 6 (9%). У 1 пациентки после операции развился двухсторонний плеврит. Все эти осложнения купированы консервативными мероприятиями. В одном наблюдении послеоперационный период осложнился развитием карбункула почки — выполнена ревизия почки с рассечением карбункула.

Перейти в оглавление статьи >>>

Таким образом, на основании проделанной работы можно сделать следующее заключение.

1. Типичная сосудистая архитектоника подковообразной почки с преимущественно передним расположением сосудов не предполагает повышенной опасности их травмы при создании чреспоясничного пункционного доступа в ЧЛС.

2. Одним из важных моментов при выполнении ЧПНЛ на подковообразной почке является правильное планирование и создание «прикладного» пункционного доступа для удаления максимально возможного объёма каменного материала. Большую помощь в этом оказывает полипозиционное рентгенологическое обследование и мультиспиральная компъютерная томография.

3. Основными особенностями ЧПНЛ при камнях подковообразной почки являются более низкое и медиальное (чем при обычной ЧПНЛ) расположение пункционного доступа, большая протяжённость всего доступа и интрапаренхиматозной его части и связанная с этим ограниченность в «маневренности» ригидных эндоскопов, более частое применение фибронефроскопов и длинных инструментов.

4. ЧПНЛ при камнях подковообразной почки является достаточно эффективной и малотравматичной операцией, позволяющей решать клинические задачи у довольно сложного контингента больных с аномалиями почек. В то же время, по нашему мнению ЧПНЛ при камнях подковообразной почки является одной из самых сложных и техноёмких операций в эндоурологии, проводить которую должен опытный врач.

Перейти в оглавление статьи >>>

1. Аляев Ю.Г, Терновой С.К., Синицын Е.В. с соавт. Влияние аномалий почек и верхних мочевых путей на возникновение мочекаменной болезни. // Медицинская визуализация. 2006.N 3.C. 88-93.

2. Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний

почек и верхних мочевых путей (Суправезикальная эндоурология). Дисс. д. м. н,

3. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Серебрянный С.А. с соавт. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза в «эпоху ДЛТ». Материалы Пленума правления Российского общества урологов Москва. 2003. C. 411-412.

4. Liatsikos E.N., Kallidonis P., Stolzenburg J.U. et al. Percutaneous management of staghorn calculi in horseshoe kidneys: a multi-institutional experience. // J. Endourol. 2010. V. 24. N 4. P. 531-536.

5. Chandhoke P.S. Cost-effectiveness of different treatment options for staghorn calculi. // J.Urol. 1996. V. 156. N 5. P. 1567-1571.

6. Игнашин H.C., Мартов А.Г., Морозов А.В., Перельман В.М., Теодорович О.В. Диапевтика в урологии. Москва: Полигран; 1993.

7. Мартов А.Г. Чрескожное (чресфистульное) лечение нефролитиаза. дис. к.м.. Москва; 1988.

8. Lepend L., Buraeft M.D., Roy A. New method for percutaneous nephrostomy // Radiology. 1976. V. 120. N 9. P. 557-564.

9. Цариченко Д.Г. Заболевания аномальных почек и верхних мочевых путей. Современные аспекты диагностики и лечения, — дисс. . д.м.н. Москва; 2007.

10. Raj G.V., Auge B.K., Weizer A.Z. et al. Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys. // J Urol. 2003 V. 170. N 1.P. 48-51.

Перейти в оглавление статьи >>>

КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: