Перелом шейного позвонка и ушиб спинного мозга

Травма спины считается одной из самых опасных для здоровья человека. Повреждаются различные отделы, но перелом позвоночника с повреждением спинного мозга может кардинально изменить жизнь пострадавшего. В зависимости от типа воздействия, области поражения, локализации можно частично или полностью восстановить функции.

Важный орган в человеческом организме контролирует работу всей костно-мышечной системы. В разном возрасте травмы позвоночника случаются в области шеи, грудной клетки, поясницы или крестца.

Спинной мозг проходит сквозь центр позвонков, он находится в окружении спинномозговой жидкости, плотных защитных оболочек. Падение, автомобильная авария, другие несчастные случаи могут привести к перелому.

Орган разделяется на правую и левую часть, окружен твердой, мягкой (сосудистой), паутинной оболочкой. Пространство между оболочками заполнено ликворной жидкостью. Дополнительно орган защищен каркасом из мышц, потому чтобы его повредить, понадобятся большие усилия.

Тяжелое повреждение способно резко нарушить деятельность нервной системы, привести к полному параличу, смерти человека. При переломе анатомической конструкции позвонков маленькие или большие костные осколки попадают в пространство мозговой ткани.

Одна часть нервных клеток погибает сразу после происшествия, а другая постепенно отмирает из-за недостатка кислорода. Оставшиеся клетки могут самоуничтожаться со временем.

Если затронуты только периферийные клетки, могут незначительно пострадать соседние органы, при глубоком проникновении оскольчастых образований и нарушении проводящих путей наступает паралич.

Не менее опасны другие нарушения важного органа. Сильный ушиб приводит к полному ограничению движения больного. Меньшей угрозой для работы позвоночного столба являются вывихи, но они тоже выводят человека из строя на долгое время.

При вывихах связки чаще растягиваются или рвутся. Симптомами становятся острые болезненные ощущения, ограничение движений больного, боли в животе, почках.

К несчастному происшествию чаще всего приводят такие случаи:

  • автомобильные аварии, другие транспортные происшествия;
  • падение с высоты на ноги или ягодицы;
  • травмы ножевые, огнестрельные;
  • бытовые причины негативного воздействия на позвоночник, в случае экстремальных условий;
  • ныряние вниз головой в незнакомые водоемы;
  • насильственный удары спины.

Основными проявлениями патологии являются:

  • острая боль в зоне травмы, по всей спине пострадавшего;
  • неврологические нарушения;
  • нарушение дыхания;
  • кровопотеря при открытой травме;
  • спазмы мышц из-за несчастного случая (гипертонус);
  • паралич нижних конечностей или части тела, которая находится ниже зоны поражения;
  • неполадки в работе сердечно-сосудистой системы, а иногда остановка сердца.

Обычно разрушительному воздействию подвержены шейный, грудной отдел.

Компрессионный перелом (другое название — дисперсионный) часто наблюдается у людей с ослабленной костной системой. Патология происходит при сильной компрессии на орган, при его сжатии кости ломаются.

Травмы разделяются по отношению к сохраненным частям поврежденного органа:

  1. Стабильным называется тип патологии без изменения позвонков, без нарушения важнейших функций нервной системы. У позвоночного столба сохраняется стабильность.
  2. Нестабильный тип характеризуется некоторыми осложнениями, травмируются передний, задний отдел, высокая вероятность смещения.
  3. Взрывной тип, когда человек получает повреждение в условиях высоких нагрузок. Сравнительно с компрессионным типом и единичным поражением органа, взрывной тип характеризуется несколькими очагами поражения, осколками и разрывами. Отломки костей разных размеров легко могут повредить спинной мозг.

Травма шейного отдела Заболевание случается при вывихах, подвывихах, переломах. Грубая травма на уровне I-III позвонков чаще всего заканчивается смертью для пострадавшего. Чаще происходит нарушение целостности после 5-6 уровня. Лечение проводят оперативным путем, для восстановления поврежденный участок укрепляют специальным воротником.
Поясничный отдел При воздействии на мозговую ткань в области поясницы происходит частичный паралич конечностей, нарушение функций тазобедренных органов, возможно смещение осколков. Хирургические методы лечения выбирают исходя из тяжести, характера патологии.
Повреждение грудного отдела Спина нередко повреждается при компрессионном воздействии. Происходит проникновение осколков в мозговую ткань. При раздроблении межпозвонкового диска краевой отломок двигается, может задеть важный орган. При компрессионном переломе межпозвонковые диски не затрагиваются.

К группе осложненных травм относят трагические случаи с ярко выраженной симптоматикой и спинальным шоком. Спинной мозг при этом может повреждаться функционально при сотрясении или анатомически при ушибах, ударах, разрывах мозговой ткани.

Такой перерыв вызывает полный паралич, пара- или тетраплегию. Если пострадал шейный отдел нередки случаи полного паралича, остановки дыхания, расстройство работы тазовых органов.

Поражение на уровне до III позвонка приводит к тому, что все тело, кроме лица, становится не чувствительным. Может наступить летальный исход в течение 2-3 часов.

Если пострадал спинной мозг до V шейного позвонка, смерть может наступить через сутки из-за неправильной транспортировки или несвоевременной помощи. При нарушении целостности VI и остальных позвонков и разрыва мозговой ткани руки больного скрещены на груди, в зоне поражения парализованы мышцы, повышается температура тела.

При повреждении закрытого типа не происходит разрыва кожных покровов. Такой вид заболевания менее опасен, чем открытый тип, но поражение спинного мозга всегда влечет за собой негативные последствия.

При сильнейшем воздействии на позвоночный столб кости не выдерживают нагрузки, деформируются, что приводит к тяжелейшей травме — открытому перелому. Симптомы патологи видны сразу, ведь у больного может быть сильное кровотечение, невозможность сделать движение, острые боли и шок, возможно потеря сознания.

Как правило, подобная проблема в детском возрасте протекает немного легче, симптомы менее выражены. Степень повреждения у детей зависит от характера травмы и ее размеров. Детский спинной мозг повреждается вследствие сотрясения, ушиба, разрыва или рассечения.

Проявления такие же, как у взрослых, но с некоторыми особенностями процесса:

  • нарушение целостности грудного отдела приводит к болезненным ощущениям в зоне лопаток ребенка, нарушается дыхание;
  • поясничный отдел реагирует сильными болями и дискомфортом в животе, привычные движения туловища ограничиваются;
  • при затрагивании шейного отдела болят мышцы шеи, ребенок не может двигать ногами, руками.

Другая симптоматика наблюдается при родовых травмах спины.

Часто заболевание случается при ягодичном предлежании ребенка. В процессе родов затрагивается спинной мозг, сосуды, нервные корешки, происходит перлом хрупких позвонков, иногда полное размозжение.

Страдают шейный и грудной отделы. Небольшие травмы обычно не вредят здоровью, но перелом позвоночника до 1 года, смещение соколков и другие тяжелые последствия родов приводят к смерти младенца.

Симптомы травмы и терапия, прогноз для пациента отличается из-за типа, локализации негативного воздействия на позвоночный столб. Прогноз зависит от правильно оказанной медицинской помощи, транспортировки больного.

Острый период продолжается от 2-3 недель до нескольких месяцев. Часто надолго параличи, парезы, снижение чувствительности.

Важно! Чем раньше оказана помощь, выбран курс терапии, тем выше вероятность восстановления функций позвоночного столба.

Современные методы направлены на значительное улучшение качества жизни больных с повреждением спинного мозга. Помимо медикаментов назначают лечебную гимнастику, физиотерапию, рефлексотерапию. Этап восстановления непростой, требует много сил, терпения от больного.

Одним из этапов патологии является консолидированный перелом. Сначала отломленный кости срастаются, затем образуется костная мозоль.

Сам процесс называется консолидацией, которая продолжается очень длительный период. Для положительного результата необходимо правильное составление всех отломков, надежная фиксация, максимальное восстановление кровотока в области травмы.

Причины медленной консолидации таковы:

  • пожилой возраст;
  • слабый иммунитет;
  • плохое питание;
  • нарушенные обменные процессы в организме;
  • воспалительный процесс на фоне повреждения;
  • остеопороз из-за гормональных изменений, наследственности.

Поскольку на процесс заживления влияет вид заболевания, предугадать возможные последствия тяжело. Многие люди, пользуясь современными схемами для восстановления, возвращаются к привычному образу жизни. Каждому пациенту нужно в течение жизни следить за здоровьем спины, питанием, физической активностью. Юноши с компрессионными переломами не могут вступить в ряды армии из-за таких деформаций позвоночного столба, других серьезных последствий.

Тяжелая травма может полностью поменять образ жизни пострадавшего. Срок восстановления намного больше, чем лечения и зависит от индивидуальных особенностей организма, от комплексных своевременных мероприятий.

Все возможные процедуры направляются на улучшение кровообращения позвоночного столба, питания поврежденных тканей, улучшения состояния мышечного корсета. Успешное восстановление двигательных функций также может обеспечить специализированный санаторий.

Запрещается подвергать поврежденный позвоночный столб лишним нагрузкам. Пользу для здоровья можно получить от умеренных ежедневных нагрузок.

Специальная гимнастика направлена на улучшение кровотока в поврежденных тканях. Лечебная физкультура назначается после лечения и устранения возможных противопоказаний. Спорт в большинстве случаев запрещен специалистами.

Для разгрузки позвоночника выбирают упражнения в бассейне. Метод называется гидрокинезотерапией и широко используется для успешной реабилитации. Чаще используется у детей, у взрослых, реже в старческом возрасте. Плаванье одно из разрешенных и полезных для спины занятий в период восстановления.

Для предупреждения одной из опаснейших травм нужно придерживаться правил дорожного движения, не нырять в воду, не изучив дно водоема. Всех неприятных ситуаций невозможно избежать, но ежедневная профилактика может укрепить мышцы и кости человека.

  1. Рекомендуется следить за рационом, вести активный образ жизни.
  2. Людям из группы риска развития остеопороза необходимо принимать специальные витаминные комплексы.
  3. Важно отказаться от курения, чрезмерного употребления алкоголя.
  4. Ежегодно рекомендуется проходить медицинское обследование.

Если несчастье уже случилось, нельзя выполнять действия:

  • садить пострадавшего, поднимать на ноги;
  • трогать руками, исправлять пораженные участки тела;
  • передвигать больного за конечности;
  • перевозить человека в сидячем положении;
  • давать медикаменты при нарушении глотательного рефлекса.

Важно! Необходимо скорее доставить больного в медицинское учреждение, правильно транспортировать и дать ему обезболивающие средства.

Человеку с переломом позвоночника необходима поддержка близких, грамотное своевременное лечение и правильный уход. Применив современные методы, можно вернуть здоровье и прежний активный образ жизни.

источник

Любая травма шеи, будь то ушиб или перелом, несет в себе серьезные последствия. Вот только с ушибом можно помучиться несколько дней, а перелом нередко стоит жизни. Особенно опасен перелом шеи в области первого и второго позвонка. Осложнения могут возникнуть не только в момент травмы, но и в процессе лечения в результате пренебрежения рекомендациями врача или неумелых действий на этапе оказания первой помощи. Чтобы не навредить пострадавшему любая травма шеи должна быть расценена как перелом.

Основным фактором, приводящим к тому, что возникает оскольчатый или компрессионный перелом шейного отдела позвоночника является сила, превышающая прочность кости. Такая сила образуется в результате сдавления, скручивания, сжатия или удара. В каждой ситуации свой ведущий фактор, хотя они могут комбинироваться.

Наиболее распространенной причиной является ДТП, при котором водитель транспортного средства и его пассажиры подвергаются значительной нагрузке, какая вызывается резким снижением скорости. Происходит перелом шейных позвонков при ДТП в результате максимального сгибания и потом разгибания шеи, и ремни безопасности не являются в данном случае защитой. Подобная травма получила название «хлыстовой».

Не менее опасным для любого человека является падение с высоты. В подобной ситуации на позвонки действует нагрузка в виде массы тела, совмещенная с высокой скоростью движения. За счет сопротивления черепа с одной стороны и грудных позвонков с другой нагрузка приходится на шею, в которой возникает повреждение.

Летом каждый человек желает отдохнуть около водоема, искупаться в нем. Однако можно нырнуть в незнакомом или мелководном месте и не вынырнуть, поскольку ломается позвоночник. Голова ударяется о дно и шея сильно сгибается, что приводит к травме. Наглядный пример вышеописанного покажет фото.

Перед тем как разобраться с переломами шейных позвонков, полезно будет вникнуть в вопросы анатомии этого отдела позвоночника.

Есть несколько вариантов того, как разделить перелом шейных позвонков. Ниже представлены наиболее часто употребляемые в практическом здравоохранении классификации.

  1. По характеру:
  • компрессионный, в результате сдавления тела позвонка;
  • оскольчатый, с наличием осколков;
  • переломо-вывих;
  • перелом дужек.

В предпоследнем варианте наравне с вывихом суставных отростков наблюдается перелом тела или дужек.

Имеется в виду с повреждением спинного мозга или без него.

  1. По локализации:
  • травма ныряльщика (повреждаются позвонки с 3 по 7, рвутся связки);
  • повреждение первого позвонка (перелом Джефферсона);
  • повреждение второго позвонка (перелом палача);
  • повреждение землекопа (перелом остистых отростков 6 и 7 позвонка).

Для перелома шейного отдела позвоночника существуют некоторые особенности симптоматики. Все зависит от типа повреждения и позвонка, целостность которого нарушилась. Наиболее опасный перелом первого и второго позвонка, поскольку рядом расположен ствол головного мозга, содержащий жизненно важные центры. К основным симптомам относится боль, усиливающаяся при попытке движения. Нарушение чувствительности в руках и ногах говорит о повреждении спинного мозга или его оболочек.

Подобного вида травма дает о себе знать болью в области темени и верхней части шеи. При попытке движения боль часто отдает в затылок. Может нарушаться чувствительность верхних и нижних конечностей. При повреждении мозга может страдать дыхание и сердцебиение. Также травма первого шейного позвонка дает о себе знать нарушением подвижности головы.

В пользу перелома второго позвонка свидетельствует такой симптом, как отсутствие поворотов головы. В том случае, когда повреждается спинной мозг, может наступить полный паралич и инвалидность. Наиболее частая причина состоит в резком сгибании шеи. Всего есть три степени травмы этого позвонка, от них зависит клиническая симптоматика.

При первой за счет отсутствия смещения беспокоит несильная боль при попытке повернуть голову, дискомфорт. При второй симптомы дополняются неврологическими нарушениями. Беспокоит онемение, может возникнуть паралич. Третья степень характеризуется значительным смещением отломков, за счет чего повреждается мозг и наступает летальный исход.

Всего в шейном отделе 7 позвонков, повредиться может любой из них. Если возникает перелом третьего шейного позвонка, то затрудняются повороты шеи и головы. Движения болезненны. Когда есть перелом пятого шейного позвонка, беспокоит в основном боль, движения ограничены, мышцы шеи напряжены. Подобная симптоматика наблюдается и в остальных позвонках, дополнительно повреждение способно повлечь за собой неврологические нарушения.

Дополнительно как фактор травмы присоединяется отек, который распространяется на мозг. Когда есть перелом 7 шейного позвонка или любого другого надавливание на темя приносит боль. Однако проверять подобный симптом должен только врач и делать это максимально аккуратно, особенно если есть подозрение на повреждение тела позвонка. Когда наблюдается перелом 6 позвонка в области отростков, то симптомы не так выражены, ограничивается движение шеи, неврологические проявления могут отсутствовать. То же самое относится и к остальным позвонкам шейного отдела.

При разрывах связок беспокоит боль, нарушается подвижность головы. В месте повреждения появляется синяк.

Распознать переломы шейного отдела позвоночника бывает весьма сложно, даже с использованием рентгена. Так, для диагностики повреждения первого и второго позвонка снимок проводится через открытый рот пациента. Для остального отдела позвоночника выполнить снимок не представляет особых трудностей. Снимки выполняются обязательно в двух проекциях, дополнительно могут быть применены функциональные пробы.

При сложностях в диагностике при помощи рентгена показана компьютерная томография (КТ) или магнито-резонансная томография (МРТ). Диагностика осуществляется по срезам, на которых отчетливо видно повреждение не только костей, но и мягких тканей, связок, дисков. Исследование дает возможность определить количество отломков, наличие осложнений, сдавление или повреждение спинного мозга.

Не всегда после получения травмы на месте происшествия может оказаться медицинский работник. Зачастую первая помощь при переломе шейного отдела позвоночника предоставляется простыми обывателями. И здесь главное выполнить все максимально правильно, чтобы не принести пострадавшему вред или смертельный исход.

Для начала человека нужно поместить на твердую горизонтальную поверхность. Если есть смещение, голова повернута неестественно, то вправлять все категорически запрещено. Подобные действия могут иметь неблагоприятные последствия. На шею накладывается валик из ткани, который оборачивается по типу воротника. Можно использовать специальные фиксирующие воротники, к примеру, Шанца или «Филадельфия».

Воротник типа «Филадельфия»

К месту повреждения нелишним будет приложить холод, который оборачивается полотенцем или тканью. Длительность прикладывания льда составляет 20 минут, после чего делается перерыв на 10. Если есть рана, на нее накладывается повязка. В горизонтальном положении человека доставляют в лечебное учреждение или вызывают медиков.

Травма шейного отдела позвоночника требует серьезного подхода как со стороны врача, так и пациента. Применяется консервативный и оперативный метод лечения, все зависит от вида повреждения. Оптимальный метод подбирается только после всестороннего обследования пациента.

Применяется консервативное лечение, если перелом не имеет смещения или оно незначительно, также, когда отсутствуют осложнения со стороны спинного мозга. Сразу после травмы врачом может быть наложен фиксирующий воротник по типу «Филадельфия» или вытяжение с помощью петли Глиссона. Последний вариант предусматривает наложение на шею и голову петли с гирями. Вытяжение позволяет снять нагрузку с позвоночника, уменьшить отек.

Длительность пребывания на вытяжении различная и зависит от вида перелома. Как правило, это месяц или два, после чего на шею накладывается жесткий воротник. Параллельно назначаются противоотечные, нестероидные противовоспалительные препараты, а также таблетированный кальций. Восстановление начинается постепенно после полного срастания перелома.

Показан этот метод лечения при оскольчатом переломе, когда отломками сдавливается спинной мозг, есть повреждение его ткани или оболочек, а также сосудов или нервов. При этом показанием может быть как один позвонок, так и несколько.

Врачом удаляются поврежденные участки позвонка, за счет чего высвобождается спинной мозг и его оболочки. После перелом может быть фиксирован при помощи металлоконструкции. При необходимости и невозможности сопоставить тело позвонка его удаляют, замещая специальной конструкцией, кейджем.

Швы снимают по заживлению раны, обычно на 10-14 сутки, реабилитация после оперативного лечения начинается несколько раньше. Дополнительно назначаются антибактериальные препараты. Врач может не удалять тело позвонка, а просто фиксировать поврежденный участок металлоконструкцией.

При травме, особенно первого и второго позвонков нередко повреждается спинной и продолговатый мозг, в котором находятся сосудодвигательный, дыхательный центры. В результате появляются проблемы с артериальным давлением, дыханием, работой сердца. При повреждении спинного мозга могут полностью или частично отсутствовать чувствительность, двигательная функция тела.

Движения шеи нередко сопровождаются болезненными ощущениями. Среди отдаленных последствий травмы можно выделить нарушение дыхания, мочевыделения, появления пролежней. Подобное наблюдается при полном параличе тела, когда больной вынужден лежать в постели. Перелом позвонков нередко может являться причиной развития остеохондроза.

Длится реабилитация после перелома шейного отдела позвоночника в течение длительного времени. При консервативном методе лечения иммобилизация длится в среднем 4 месяца. После контрольного снимка при наличии сращения врач может рекомендовать лечебную физкультуру, выполняемую в щадящем режиме. Это относится и к прооперированным пациентам, поскольку есть риск повторного перелома при чрезмерно активном подходе к делу. С течением времени нагрузка увеличивается, что способствует восстановлению полного объема движений и укреплению мышц. Выполняется гимнастика только под руководством специалиста в области реабилитологии.

Также реабилитация после перелома позвоночника шейного отдела предусматривает использование легкого массажа, целью которого является приведение в тонус мышц. Чрезмерная активность может привести к повторному перелому или осложнениям.

Отличным вариантом будет посещение бассейна и занятия плаванием. В воде мышцы испытывают минимальную нагрузку, в связи с чем реабилитация проходит быстрее. Подобные занятия можно выполнять как после операции, так и при консервативном лечении, но только под присмотром инструктора.

Показаны в периоде восстановления физиопроцедуры, которые также подбираются врачом индивидуально. В этот период полезными станут:

  • магнитотерапия;
  • диодинамик;
  • электрофорез по Щербаку на область шеи;
  • амплипульс;
  • дарсонваль.

Противопоказанием является наличие металла в области позвоночника.

Перелом шейных позвонков — травма, которая может нести в себе серьезные последствия и стать причиной инвалидности. Прежде всего, в ее лечении нужен грамотный подход со стороны врача и выдержка пациента. Результат не заставит себя ждать, однако, лучше остерегаться подобной травмы, поскольку «счастливый шанс» может и не выпасть.

источник

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые — без нарушения целости кожных покровов и подлежащих мягких тканей, открытые -с нарушением целости последних (огнестрельные и колото-резаные ранения).
Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на две группы:

  1. Неосложненные повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга или его корешков.
  2. Осложненные повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга и его корешков:
    1. с рентгенологически выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков;
    2. без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет около 30% случаев. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга чаще всего встречаются в горной промышленности, на транспорте, реже на производстве, в быту, при спортивных упражнениях (особенно при нырянии).

Чаще всего переломы позвоночника возникают в области Thxn-Ln, что объясняется преимущественной передачей кинетических сил на область сочленения подвижных отделов позвоночника с относительно малоподвижными. На втором месте по частоте стоят переломы, локализующиеся в области Cv-Сvii т. е. в области подвижных отделов шеи на границе с малоподвижным грудным отделом.

Обращает особое внимание довольно часто встречающееся несоответствие между рентгенологической картиной смещения костей и тяжестью неврологической патологии. При значительно выраженной картине перелома и смещения позвонков может отсутствовать клиника поражения спинного мозга, либо она выражена в незначительной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии мозга могут возникать различные симптомы поражения спинного мозга вплоть до синдрома полного поперечного перерыва.

Все нарушения целостности и функциональности позвоночника и спинного мозга подразделяют на открытые и закрытые. То есть сопровождающиеся повреждениями мягких тканей и кожных покровов и не отмеченные таковыми, соответственно. Первые создают дополнительную опасность в виде вероятности возникновения инфекции спинного мозга. Помимо этого, различают открытые проникающие травмы, которые характеризуются повреждениями не только мягких тканей, но и твердой оболочки мозга. Закрытые же травмы могут приводить к нарушениям функционирования спинного мозга и корешков (осложненные) или же не сопровождаться подобными осложнениями.

Классификация травм возможна согласно причин (сгибание, удар и пр.), характера (ушиб, перелом, вывих и т.д.). Немаловажная роль отводится также различиям травм по их стабильности, то есть вероятности возникновения смещения и его дальнейшего повтора. Кроме того, виды повреждений различаются по локализации таковых в различных отделах позвоночника.

[Рис. 1] Рентген.
Сломанный поясничный позвонок

В зависимости от степени сложности травмы, симптомы таковой разнятся. В частности, ушиб позвоночника выражается в болезненности, припухлости пораженного места. Боль, как правило, «разливается», но может усиливаться до острой, движения частично ограничены, приносят болезненные, неприятные ощущения. Реже встречаются подкожные кровоизлияния, сопровождающие травму. При пальпации проявляется болезненность. Анамнез обычно содержит поднятие тяжестей, резкое сокращение мышц, удар и пр.

При переломах и вывихах возникают локальные болевые ощущения, боль может «отдавать» в противоположную или больную сторону, «разливаться». В случае нарушения целостности поперечных отростков, проявляет себя симптом Пайра и/или прилипшей пятки. Хлыстовые травмы приводят к болям в шейном отделе и голове, нередко наблюдается онемение конечностей, нарушения невралгии, функций памяти. Трансдентальный вывих атланта нередко оказывается причиной летального исхода в связи с резким воздействием на продолговатый мозг. В прочих случаях положение головы может быть фиксированным или нестабильным, проявляется боль, нередко полная или частичная утеря чувствительности в области шеи, неврологическая симптоматика.

[Рис. 2] МРТ поясничного и грудного отдела позвоночника.
перелом грудного отдела позвоночника и сжатие спинного мозга

При закрытой травме позвоночника наблюдаются различные степени повреждения спинного мозга — от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала. При патологоанатомическом исследовании в случаях смерти после закрытых повреждений позвоночника с клиническими проявлениями поражения спинного мозга обнаруживаются поражение нейронных структур в виде хроматолизиса (расцениваемого как морфологическое проявление спинального шока), очаги некроза и размягчения, набухание и нерегулярность строения аксонов, дегенерация миелиновых обкладок, мелкоточечные, центральные гематомиелии, иногда интра- и экстрадуральные геморрагии, отек спинного мозга, повреждение корешков.

Вследствие непосредственного повреждения молекулярных структур, расстройств кровоснабжения и кислородного голодания, повреждений сосудов и ткани спинного мозга, перифокального отека, нарушения ликвороциркуляции в спинном мозге могут развиться некрозы, размягчения, дегенеративные изменения клеточных и проводящих структур и сосудистой системы, процессы организации и рубцевания, сопровождающиеся патологическими изменениями в оболочках, что клинически проявляется различными синдромами.

Переломы позвоночника без нарушений функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Такие переломы не опасны для жизни, и при правильном лечении часто наблюдается полное выздоровление. Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спинного мозга являются одними из самых прогностически неблагоприятных повреждений. Частота осложненных переломов позвоночника составляет около 25% всех переломов и зависит от характера и локализации повреждения, а также условий его возникновения.

При всех видах повреждения позвоночника могут возникать все степени повреждения спинного мозга — от самых легких до необратимого синдрома поперечного поражения. При осложненных повреждениях позвоночника синдром полного поперечного поражения спинного мозга встречается приблизительно у 50% пострадавших.

Существуют следующие синдромы травматического поражения спинного мозга:

  • сотрясение
  • ушиб (контузия спинного мозга)
  • размозжение

Под термином «сотрясение спинного мозга» (commotio spinalis) понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Предполагается, что симптомы сотрясения спинного мозга являются следствием нарушения функций нервных клеток при внезапном выключении супраспинальных влияний, а также микроструктурных изменений и парабиотического состояния нервных клеток и нервных волокон ниже уровня повреждения. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых — в ближайшие дни или недели (до месяца).

В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Под термином «контузия спинного мозга» (contusio spinalis) понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции мозга. Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровождается картиной спинального шока, т. е. временными парезами, параличами, гипотонией, арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов и некоторых вегетативных функций (потоотделения, пиломоторных рефлексов, ложной температуры и т. д.). Симптомы спинального шока затушевывают истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании признаков шока остается стойкая симптоматика, являющаяся следствием ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. Только в сравнительно редких случаях в последующий период наблюдается прогрессирование неврологических симптомов в результате отека и кровоизлияний. При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких-либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствуют о частичном поражении спинного мозга. Длительно существующий приапизм и ранние трофические расстройства, как правило, свидетельствуют о необратимом повреждении мозга. Если в клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 24-48 ч не будет замечено признаков восстановления функций, то это обычно свидетельствует о необратимости повреждения и является плохим прогностическим признаком.

Симптомы поражения спинного мозга при травме позвоночника отражают разные фазы заболевания. Вначале появляются признаки спинального шока в виде внезапно развившейся вялой параплегии, отсутствия чувствительности, арефлексии ниже уровня поражения, задержки мочеиспускания и дефекации, нередко с приапизмом и отсутствием потоотделения ниже уровня поражения.

Гистологически эта фаза проявляется хроматолизисом пораженных нейронов. Затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма и в ряде случаев сгибательного спазма. Восстановление рефлекторной активности начинается значительно дистальнее уровня поражения, поднимаясь выше вплоть до этого уровня.
Однако при развитии тяжелого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.

Гематомиелия. В случаях локализации гематомиелии в шейном отделе часто наблюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нарушений при повреждении на уровне Civ-Cv шейного сегмента имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы. При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее.
Синдром поражения передних отделов спинного мозга. Синдром поражения передней спинальной артерии, описанный в основном при сосудистых поражениях спинного мозга, может наблюдаться и при травматическом его поражении, поскольку передняя спинальная артерия снабжает 2/3 вещества спинного мозга. Для этого синдрома характерны параличи с диссоциированными расстройствами чувствительности и нарушения функций тазовых органов, но при отсутствии признаков поражения задних столбов.

Синдром повреждения передних отделов спинного мозга проявляется немедленно после травмы полным параличом конечностей и гипестезией до уровня пораженного сегмента, причем ощущения движения и положения конечностей и частично вибрационная чувствительность сохранены. Этот синдром может быть следствием также сгибательной травмы. В патогенезе его особое значение имеет сдавление передних отделов спинного мозга смещенным кзади телом позвонка, что усугубляется натяжением зубовидных связок и деформацией боковых отделов мозга. Если при этом тщательное -рентгенологическое исследование исключает повреждение кости, то следует заподозрить острое грыжевидное выпадение кзади межпозвоночного диска. Отсутствие блока при ликвородинамических пробах не исключает постоянно существующей передней компрессии спинного мозга, и в этих условиях возникают показания к ламинэктомии с пересечением зубовидных связок. В подобных случаях иногда приходится делать пневмоэнцефалографию, уточняющую степень и локализацию смещения передних структур поврежденного позвонка и выпячивания разрушенных дисков в просвет позвоночного канала. Поражение передних отделов спинного мозга при осложненных повреждениях позвоночника встречается часто, и наблюдается, по данным Я. Л. Цивьяна с соавт. (1976), у 4/s больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. В подобных случаях, если после скелетного вытяжения и форсированного вправления на протяжении суток наметится хотя бы небольшой регресс неврологической патологии, свидетельствующий о возможности восстановления функции спинного мозга, наиболее целесообразной является операция передней декомпрессии спинного мозга, со стабилизацией передних структур поврежденного отдела позвоночника.

В прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночника рассматривалась в основном как механическое повреждение. Однако в последние годы выдвигаются концепции, подчеркивающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных. функций.

Экспериментальные, патологоанатомические и клинические данные показывают, что нарушение кровообращения в. спинном мозге может возникнуть при сотрясении спинного мозга и рассматривается как рефлекторное. При этом вазомоторные нарушения, стазы, диапедезного характера плазморея с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной ткани и могут привести к тканевой гипоксии, вторичным паренхиматозным некрозам и размягчениям. Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска наряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавлением или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлекторными нарушениями кровообращения в соседних или отдаленных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, исходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и возможность сдавления расположенной в области повреждения позвоночника хорошо развитой корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга.

Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдениями, согласно которым уровень поражения спинного мозга иногда не соответствует уровню повреждения позвоночника.

В ряде случаев уровень сегментарной патологии спинного мозга соответствует указанному уровню, но при этом выявляется второй уровень поперечного поражения спинного мозга, расположенный значительно ниже или выше уровня повреждения позвоночника.
Так, например, при повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга часто выявляются два уровня поражения:

  1. преимущественно сегментарного характера в области верхних конечностей;
  2. поперечное поражение спинного мозга в области ThiV сегмента вследствие нарушения кровообращения мозга на стыке снабжения двумя артериальными системами.

Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне Cv, Thiv, Thxii и Li сегментов, что объясняется существованием так называемых критических зон кровообращения на стыке двух артериальных систем спинного мозга, наиболее склонных к декомпенсации при расстройствах кровообращения.

Нарушения гемодинамики ведут к ишемическому размягчению спинного мозга, чаще всего в случаях «минимального кровоснабжения» в так называемых опасных, или критических, зонах.

Анатомическими исследованиями установлено, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не сегментарной системой корешковых артерий, а только единичными, хорошо развитыми артериальными стволами. Легко выраженные нарушения кровоснабжения вызывают лишь функциональные явления выпадения. Нарушения средней степени обусловливают в первую очередь повреждение центральных отделов с последующим развитием некрозов, размягчений и кист, а тяжелые ишемии приводят к расстройству функций всего поперечника спинного мозга.

Наиболее целесообразным при лечении осложненных переломов позвоночника является совместная работа невропатолога, ортопеда и нейрохирурга. Обследование больного имеет целью определение степени и характера поражения нервной системы, деформации позвоночника, общесоматического состояния, исключение сопутствующих повреждений конечностей и внутренних органов.

Клиническая картина переломов характеризуется болезненностью в области повреждения при пальпации, деформацией (например, образованием острого углового кифоза — горба при компрессионном переломе в грудном отделе), напряжением мышц шеи или спины. В случае смещения вперед трех верхних шейных позвонков деформация легко устанавливается пальпацией через рот. При выраженных симптомах поражения определенного уровня спинного мозга или его корешков топический диагноз повреждения позвоночника может быть поставлен с большей долей вероятности с учетом неврологической симптоматики. Рентгенография позвоночника производится в условиях, предотвращающих усиление дислокации позвоночника.

Лечебные мероприятия при переломах позвоночника сводятся к следующему.

  1. Транспортировка больного в лечебное учреждение осуществляется таким образом, чтобы не усилить деформацию позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга. Наиболее целесообразна в случае повреждения шейного отдела позвоночника немедленная фиксация больного в раме Стрикера, к которой прикреплено приспособление для скелетного вытяжения.
  2. В лечебном учреждении пострадавшего с такими же предосторожностями укладывают на жесткую постель либо на щит, сверху которого помещают плотный или воздушный матрац и туго натянутую (без всяких складок) простыню. Наиболее целесообразно использовать кровать со специально поворачивающейся двустворчатой рамой Стрикера. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, вытяжение, облегчает поворачивание больного, смену белья и уход за кожей,, опорожнение кишечника, а также перевозку в другое помещение.
  3. В лечебном учреждении должны проводиться ортопедические мероприятия, чтобы устранить деформацию позвоночника (особенно просвета позвоночного канала), обеспечить его стабильность и предотвратить вторичное смещение. Спинной мозг в большинстве случаев повреждается в момент травмы, а последующее сдавление мозга смещенными позвонками лишь усугубляет это повреждение.

Естественно, что сдавление поврежденного в момент травмы спинного мозга сместившимися частями позвонков, межпозвоночным хрящом, расположенным в пределах позвоночного канала, отечными тканями, а иногда и гематомой является осложняющим фактором, который ухудшает состояние спинного мозга и должен быть устранен возможно ранее с помощью ортопедических вмешательств или хирургическим путем.

Это достигается следующими лечебными мероприятиями:

  1. одномоментным закрытым вправлением переломовывихов позвоночника;
  2. вытяжением;
  3. открытым (оперативным путем) вправлением этих переломовывихов (открытой репозицией);
  4. операцией задней или передней декомпрессии;
  5. длительной иммобилизацией позвоночника, достигаемой либо оперативным путем (операцией заднего или переднего спондилодеза), либо наложением фиксирующих повязок (гипсовых и т. д.).
    Хирургическое вмешательство должно удовлетворять следующим требованиям:
    1. полноценной декомпрессии спинного мозга и его сосудов;
    2. восстановлению нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для максимально возможного восстановления функции спинного мозга;
    3. обеспечению надежной стабилизации поврежденного позвоночного сегмента с целью предотвращения вторичных смещений поврежденных позвонков;
  6. последующим функциональным лечением для предупреждения атрофии мышц, обеспечивающих статику позвоночника во время стояния и ходьбы;
  7. в поздней стадии заболевания, когда уже ясен предел обратимости н евро логической симптоматики, основная задача врача заключается в создании условий для максимального использования остаточных функций, поэтому здесь основными являются ортопедические мероприятия.

Особое место среди повреждений позвоночника занимают переломы и вывихи двух верхних шейных позвонков, что обусловлено как особенностями их топографических взаимоотношений, так и опасностью повреждения продолговатого и спинного мозга с летальным исходом.

В атланто-осевой области встречаются:

  1. травматический передний вывих или подвывих атланта без перелома зубовидного отростка;
  2. перелом зубовидного отростка без смещения;
  3. переломовывих атланта и зубовидного отростка;
  4. перелом атланта.

Дислокация (смещение) в атланто-аксиальном сочленении может быть также следствием острых или хронических инфекционных процессов (преимущественно ревматических артритов или воспалительных процессов в назофарингеальной области), вызывающих расслабление периартикулярных тканей этого сочленения, или же врожденных аномалий атланта и эпистрофея (эпифизеальное разделение зубовидного отростка), отсутствия эпистрофея, уродства атланта.

Лечебные мероприятия при переломе и вывихах двух верхних шейных позвонков включают длительное скелетное вытяжение за свод черепа, а в некоторых случаях оперативное вмешательство с целью ликвидации компрессии спинного мозга и обеспечения стабильности в атланто-окципитальном сочленении. В последнее десятилетие внимание привлечено к так называемой гиперэкстензионной травме шейного отдела позвоночника (подвидом которой является так называемая хлыстовая травма). Эти повреждения возникают при транспортных (особенно автомобильных), футбольных травмах, при нырянии, падении с высоты, с лестницы вперед лицом, при осложненной интубации трахеи. При этом развивается так называемый острый шейный синдром, выраженный в различной степени и возникающий после форсирования гиперэкстензии шеи, превышающей анатомо-функциональные пределы подвижности этого отдела позвоночника. На спондилограммах при этом часто не удается выявить костной патологии позвоночника; в более тяжелых случаях, особенно при автодорожных происшествиях с разгибательным механизмом насилия, возникают переломы шейных позвонков и повреждения связочно-дискового аппарата.

Клинически эта травма проявляется в разной степени тяжести синдромами поражения нервной системы, среди которых различают:

  1. Корешковый синдром (который имеет место примерно в 25% случаев), проявляющийся болями в шейно-затылочной области на протяжении недель, а иногда месяцев.
  2. Синдром частичного нарушения функций спинного мозга с наличием пирамидного синдрома (наблюдаемого также примерно в 25% случаев). При этом типично возникновение жгучих преходящих болей в руках вследствие поражения задних столбов и сдавления корешков Суп и Суш с быстро преходящим ощущением слабости в нижних конечностях.
  3. Синдром поперечного поражения спинного мозга, выявляемый примерно в 30% случаях. В тех случаях, когда этот синдром является нестойким и быстро регрессирует, есть основание считать его проявлением спинального шока. При частичном регрессе этого синдрома остаются стойкие нарушения функции спинного мозга разной степени выраженности.
  4. Синдром передней спинальной артерии выявляется примерно в 20% случаев и проявляется дистальными парезами верхних конечностей с гипотонией и гипотрофией мышц, нижним парапарезом, дистантными и. диссоциированными расстройствами чувствительности, расстройствами функции тазовых органов.

При гиперэкстензионной травме наблюдается более быстрое и полное восстановление движений в нижних конечностях (по сравнению с верхними) вследствие преимущественного поражения передних рогов шейного утолщения и внутренних отделов пирамидного пучка, где располагаются волокна для верхних конечностей. Иногда на фоне быстрого и почти полного регресса выраженного тетрапареза длительное время все же отмечается паретичность верхних конечностей с атрофией мышц, особенно мелких мышц кисти, фибрилляцией в мышцах плечевого пояса и легкой гиперстезией в области предплечий.

Лечение больного, получившего (даже предположительно) травму позвоночника, а также с подозрением на травму спинного мозга, начинается в момент его обнаружения и еще до доставки его в больницу. Первое необходимое мероприятие — это иммобилизация позвоночника по всей длине. Предпочтительнее транспортировка травмированного в отделение нейрохирургии или же многопрофильное отделение с возможностью лечения спинальных пациентов.

Во многих случаях травмы позвоночника и спинного мозга требуют хирургического вмешательства. Решение о таковой специалист принимает на основании степени выраженности неврологических симптомов. Операция, при ее необходимости, проводится в кратчайшие строки, поскольку спустя 6-8 часов после факта сдавливания спинного мозга и обеспечивающих его работу сосудов результаты ишемических изменений могут быть необратимы. По этой причине все присутствующие на момент госпитализации пациента противопоказания к оперативному вмешательству устраняются в рамках интенсивной терапии. Таковая, как правило, включает в себя оптимизацию работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы, показателей гомеостаза с точки зрения биохимии, устранение (частично или, при возможности, полное) отека мозга, профилактику инфекций и пр. Операция может состоять в удалении, протезировании или коррекции положения (вправлении, декомпрессии, реклинации) позвонков, восстановление целостности поврежденных органов и прочих действиях, обеспечивающих оптимально возможную связь отделов позвоночника и спинного мозга.

В случае, если травма не требует оперативного вмешательства, лечение состоит в фиксации позвоночника в природном положении (с предшествующим вправлением, если таковое необходимо) и стимуляции процессов регенерации тканей, нервных окончаний и функционирования органов, чья работа была нарушена вследствие самой травмы или ее осложнений. В комплекс лечебных мероприятий нередко входит и разработка мышц вокруг поврежденного отдела, тепловые процедуры и массаж, в более сложных случаях идет речь о иммобилизации позвоночника в зонах поражения, вытяжении. Результат лечения определяет комплекс реабилитационных мероприятий.

На протяжении последних полутора десятилетий наблюдается тенденция к переходу от консервативных методов лечения гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника (иммобилизация шейно-затылочной области повязкой с последующей физиотерапией, наложение торакокраниальной повязки, при показаниях — вытяжение) к оперативному вмешательству в случаях, когда есть основание полагать воздействие факторов, вызывающих компрессию спинного мозга [Иргер И. М., Юмашев Г. С., Румянцев Ю. В., 1979; Schneider et al., 1954, 1971; Schlosbree„ 1977].

Уход за больными с повреждениями позвоночника и спинного мозга очень труден для обслуживающего персонала, особенно при отсутствии регресса тяжелых неврологических расстройств.

Одним из наиболее частых и угрожающих осложнений при травме спинного мозга является нарушение функции мочевого пузыря.
Для cрочного опорожнения мочевого пузыря применяются три способа:

  1. периодическая или постоянная катетеризация;
  2. ручное опорожнение мочевого пузыря;
  3. прокол пузыря.

Для выведения мочи из пузыря в течение длительного времени применяются два метода:

  1. дренирование по Монро с использованием приливно-отливного дренажа;
  2. надлобковая цистостомия.

Дренирование по Монро заключается в периодическом поступлении в мочевой пузырь слабого антисептического раствора или растворяющей мочевые соли жидкости, выведении ее из пузыря с помощью системы и «разрыва» сифона после опорожнения мочевого пузыря. Клинические наблюдения показывают, что система Монро не предупреждает полностью инфицирования мочевыводящих путей, но по сравнению с другими методами задерживает его развитие, уменьшает его проявления и обеспечивает восстановление мочеиспускания по так называемому автоматическому типу. В тех случаях когда есть основание предполагать длительное нарушение функции мочеиспускания, применяется метод наложения надлобкового свища.

Основной причиной возникновения и развития пролежней в областях, где вследствие травмы спинного мозга нарушена иннервация, является высокая чувствительность дистрофичных тканей к механическим и инфекционным воздействиям. Однако в местах, не подвергающихся давлению, никогда не возникает пролежней при любой тяжести повреждения спинного мозга. При лечении пролежней важно создать условия, предотвращающие затруднения лимфо- и кровообращения в пораженных тканях и стимулирующие эти процессы. Для этой цели применяют различные мазевые повязки (в состав которых иногда входят антибиотики), УФО (эритемные дозы), удаление струпов, иссечение некротизированных тканей. При развитии глубоких пролежней рекомендуется освежение раны, поэтапное иссечение некротизированных тканей с ранней или поздней кожной пластикой, а при остеомиелите — удаление подлежащей кости.

С точки зрения процесса реабилитации, наибольшее внимание следует уделить повреждениям позвоночника, связанным с нарушениями целостности и функциональности позвонков. План реабилитации и комплексы мероприятий разнятся в зависимости от стабильности повреждения. Так, в случае, если демонстрируется тенденция к смещению позвонка (нестабильное повреждение), реабилитация основывается на фиксировании такового. Травма, выражающаяся в клиновидной компрессии, отрыве передних углов тела кости, не требует фиксации и может включать более широкий спектр упражнений. Каждый из используемых сегодня методов применяется строго согласно показаниям и на основании результатов осмотра больного. При этом все подходы направлены на укрепление мышц туловища для создания «мышечного корсета», включают ЛФК, физиотерапию и механотерапию. При возникновении осложнений, показана электроимпульсная терапия, стимуляция метаболических процессов, а также кровообращения и регенерации.

Реабилитация после травм, приведших к нарушению функционирования позвоночника и спинного мозга, разнится в зависимости от степени полученных повреждений. В большинстве случаев целью реабилитации является максимально полное восстановление частично или полностью утраченных или угнетенных, а также разработка сохранившихся функций спинного мозга. Наименее обратимые последствия травмы наступают в случае функционального или анатомического перерыва. В этом случае лечебные и восстановительные мероприятия направляются на выработку функций, обеспечивающих приспособление организма к новым для него условиям. Кроме того, задачей специалистов является обеспечение максимально полной связи между отделами спинного мозга.

Все мероприятия по реабилитации пациентов предполагают постепенное наращивание нагрузок до оптимального уровня. В каждом случае срок окончания процесса восстановления индивидуален, однако редко составляет менее 2-3 месяцев. В частности, первую половину первого месяца реабилитация имеет своей целью восстановление работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы, поднятие тонуса пациента, профилактику ухудшения состояния мышц тела. В дальнейшем до конца первого месяца (в зависимости от повреждений, этот период может увеличиваться) действия персонала и больного направлены на восстановление работы прочих внутренних органов, стимуляцию природной регенерации, подготовку мышц и всего организма к расширению комплекса движений.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: