Острые венозные тромбозы клинические рекомендации

Термином «варикотромбофлебит» обозначают тромботическое поражение варикозно-трансформированных поверхностных вен. В большинстве случаев он является осложнением ВБ, реже возникает при ПТБ.

Тромботический процесс в поверхностных венах мо- жет сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности.

Тип I. Тромбоз дистальных отделов БПВ или МПВ или их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении БПВ и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении МПВ. Угроза эмболии легочных артерий отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит стихает или переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз через устье поверхностной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, первоначально носит неокклюзивный характер и свободно располагается в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В дальнейшем подобный тромб превращается в эмбол или становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой ве- нозной системе в проксимальном и дистальном направле- ниях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно- подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии зависит прежде всего от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности.

— боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

— при пальпации – шнуровидный, плотный, болезненный тяж;

— местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;

— в ряде случаев отмечаются гипертермия до 38,0 о С, недомогание, озноб.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на тромбоэмболию артерий малого круга крово- обращения.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространенность в проксимальном направлении часто на 15— 20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные маги- страли протекает бессимптомно.

Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и ориентировочно судить о давности процесса.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен как пораженной тромбофлебитом, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная ретроградная флебография целесообразна в редких случаях, при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда невозможна визуализация верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования.

Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность легочной эмболии.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации являются:

— первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении БПВ;

— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении МПВ;

— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит);

— симптомы тромбоза глубоких вен;

— симптомы тромбоэмболии легочных артерий.

Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования.

В большинстве случаев при тромбозе поверхностных вен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика.

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:

2) эластичную компрессию нижних конечностей:

— эластичное бинтование, медицинский трикотаж в течение 7—10 сут круглосуточно,

затем — медицинский трикотаж (чулки или колготы) II компрессионного класса в дневное время;

3) системную фармакотерапию:

— неспецифические противовоспалительные средства — кетопрофен, диклофенак и другие (назначают в первые 3 дня парентерально 1—2 раза в сутки, затем переходят на ректальные свечи; продолжительность терапии: 7—10 сут);

— флеботоники (производные рутозида или троксерутина, микронизированная очищенная флавоноидная фракция);

4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность:

— локальная гипотермия 5—6 раз в сутки по 25— 30 мин в течение 3 дней;

— гели, содержащие гепарин и нестероидные противовоспалительные средства (чередовать) 4 раза в день.

В тех случаях, когда применение антикоагулянтов может быть адекватно контролируемо, они должны быть использованы вне зависимости от того, подвергается пациент оперативному лечению или нет. Парентеральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний к гепарину) в лечебных дозах абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен, варикотромбофлебите на фоне ПТБ, при восходящих формах варикотромбофлебита.

Возможны следующие варианты антикоагулянтной терапии:

— совместное лечение низкомолекулярным (далтепарин, фраксипарин, эноксапарин) или нефракционированным гепарином в лечебной дозировке и антивитамином К (варфарин) не менее 5 сут, затем по достижении терапевтических значений Международного нормализованного отношения (2,0—3,0) — продолжение терапии антивитамином К не менее 4 нед;

— лечение низкомолекулярным гепарином в лечеб- ной дозе в течение 10—14 сут, затем в промежуточной дозе (75% от лечебной) не менее 4 нед;

— после выполнения пациенту кроссэктомии или флебэктомии по поводу восходящего варикотромбофлебита назначают низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут.

В амбулаторных условиях при наличии диагностической базы можно использовать низкомолекулярные гепарины у комплаентных больных без тяжелой соматической патологии.

Во время лечения антикоагулянтами не следует использовать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку их одновременное назначение повышает риск кровотечения.

Флебэктомия предполагает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита препятствует малотравматичному удалению пораженных вен.

Стволовую флебэктомию на бедре (ограниченная флебэктомия) целесообразно выполнять при длительном (более 2 нед) течении тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях следует воздержаться от травматичного вмешательства на венах голени.

Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая перевязка БПВ (или МПВ) с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной магистрали в пределах операционной раны. Это минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция выполняется больным любой категории. Обычно ее проводят под местной анестезией.

Тромбэктомию из глубокой вены выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/ сафенопоплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.

Тромбэктомию из перфорантной вены выполняют при тромбозе перфоранта. Показанием для перевязки поверхностной бедренной вены является симультанный эмболоопасный тромбоз бед ренно-подколенного сегмента.

Имплантация кавафильтра — пликация нижней полой вены. Показанием для данного вмешательств служит эмболоопасный (симультанный или развившийся в результате прогрессирования восходящего варикотромбофлебита) илиокавальный тромбоз.

источник

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острых венозных тромбозах

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

Клинические рекомендации (протокол)

по оказанию скорой медицинской помощи

при острых венозных тромбозах

, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им.

, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. МЧС России

– активированное частичное тромбопластиновое время

– международное нормализованное отношение

– рандомизированные контролируемые исследования

– тромбоэмболия легочной артерии

Острые венозные тромбозы широко распространены в популяции, достигая частоты 160 случаев на 100 000 человек в год при постоянном росте заболеваемости (, 2001). В свою очередь обращает внимание социальная значимость патологии: инвалидизация от хронической венозной недостаточности достигает 40-70%, что особенно актуально у пациентов трудоспособного возраста (Allegra C., 1998); доля тяжелых осложнений, в частности – тромбоэмболии легочной артерии достигает 40-50 % (, 2000, Philippe G., 2001). По данным T. W. Wakefield (1995), в США на сегодняшний день 1% взрослого населения в целом и 3-5 % лиц старше 65 лет имеют трофические изменения вследствие посттромботической болезни.

В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASEи PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).

Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Таблица 1. Уровни доказательств и сила рекомендаций

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Индикаторы надлежащей практики (GPPs GoodPracticePoints):

рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

· внутренняя экспертная оценка;

· внешняя экспертная оценка.

1.2. Область применения клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.

Венозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (, 2004).

К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.

Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.

Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.

Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.

Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.

В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т. н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):

– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;

– длительная иммобилизация пациента;

– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;

– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;

– системный воспалительный процесс;

– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.

Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей

Флебит и тромбофлебит бедренной вены

Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей

Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный

Флебит и тромбофлебит других локализаций

Эмболия и тромбоз полой вены

Эмболия и тромбоз других уточненных вен

Система верхней полой вены

Система нижней полой вены

Синдром верхней полой вены

Тромбофлебиты подкожных вен
верхней конечности

Синдром нижней полой вены

Тромбофлебит поверхностных вен
нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен
нижних конечностей

Клиническая картина венозных тромбозов слагается из проявлений венозной окклюзии и воспалительного процесса.

Для тромбозов глубоких вен характерны:

– отек и цианоз конечности дистальнее уровня тромбоза;

– повышение локальной температуры;

– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т. н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome);

– болезненность в икроножной мышце при её пальпации в передне-заднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).

При поражении глубоких вен существует угроза развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поэтому внезапно развившаяся одышка на фоне отёка либо болей в конечностях сопряжен с высокой вероятностью эмболизации малого круга кровообращения.

Для оценки вероятности тромбоза глубоких вен может использоваться индекс Wells (таб. 2)

Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:

– уплотнение, гиперемия, болезненность и локальное повышение температуры по ходу пораженной вены;

– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т. н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome).

Таблица 2. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей по клиническим данным

Активный опухолевый процесс (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев)

Плегия или глубокий парез, либо недавняя иммобилизация нижней(их) конечности(ей)

Постельный режим 3 сут. и более или крупная операция не более 4 мес. назад

Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен

Разница в отеки икр >3 см на уровне 10 см ниже бугристости большеберцовой кости

Отек с ямкой на больной ноге

Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз)

Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе

Другой диагноз как минимум столь же вероятен

Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

5.1. Диагностика на догоспитальном этапе

Проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты:

— время возникновение и характер проявлений заболевания;

— взаимосвязь клинических проявлений с травмой, а также другими провоцирующими факторами;

— наличие анамнеза врожденных или приобретенных тромбофилий, приема гормональных препаратов;

— наличие сопутствующих заболеваний.

· Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи

— оценка общего состояния и витальных функций: дыхания, кровообращения;

— визуальная оценка (D, 4) конечностей: обязательным является осмотр контралатеральной конечности;

— оценка пульса и артериального давления;

— оценка пульсации периферических артерий конечностей для дифференциальной диагностики с артериальными окклюзиями;

— определение местных симптомов: температуры, отека, болезненности мышц на пораженной и контралатеральной конечности.

Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти показана при наличии признаков ТЭЛА (D, 4).

5.2. Диагностика на стационарном этапе

На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика венозных тромбозов, наряду с описанными выше мероприятиями, включает в себя лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, должна включать следующие тесты (D, 4):

— определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (C, 2++);

— развёрнутая коагулограмма позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;

— определение числа тромбоцитов для исключения исходной и гепарининдуцированной тромбоцитопений.

Инструментальное обследование основывается, прежде всего, на данных ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого оценивают:

— проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей, состоятельности клапанов глубоких вен;

— в случае выявления тромба – его протяжённость, «зрелость», подвижность;

— проходимость периферических артерий.

5.3. Дифференциальная диагностика

Тромбозы глубоких вен требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

– травматические повреждения мягких тканей конечности;

– воспалительные заболевания мышц и суставов (артриты, синовиты, миозиты);

– системные отеки иного генеза: при сердечной и почечной недостаточности;

– острая и хроническая ишемия конечностей;

– инфекции кожных покровов и мягких тканей: флегмона, целлюлит;

– разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);

– спондилогенные болевые синдромы;

Тромбозы поверхностных вен следует дифференцировать с рожистым воспалением и другими инфекциями кожных покровов, а также с лимфангиитом.

6.1. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Помощь пациентам с венозными тромбозами оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:

– антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 375 или 500 мг) при отсутствии противопоказаний к применению таковых (C, 2+);

– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизол натрия 50 % — 2,0 мл внутривенно).

6.2. Показания к госпитализации.

· Пациентам с острыми венозными тромбозами показано проведение курса антикоагулянтной терапии длительностью не менее 5 суток. При невозможности обеспечения такового, равно как и медицинского наблюдения, больной должен быть госпитализирован в отделение сосудистой хирургии или общее хирургическое отделение стационара.

· При отсутствии показаний к госпитализации пациенту должно быть рекомендовано обращение к хирургу в амбулаторное учреждение.

· Обязательной госпитализации подлежат пациенты с формами венозных тромбозов, сопровождающихся риском развития или формированием жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся (D, 3):

– подвздошно-бедренный (илиофеморальный) и более обширные тромбозы;

– тромбозы верхней и нижней полой вены;

– первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;

– первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;

– восходящий тромбофлебит – поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;

– флотирующий тромб в системы поверхностных или глубоких вен, выявленный при ультразвуковом дуплексном сканировании на догоспитальном этапе.

· Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.

· При категорическом отказе пациента от госпитализации при наличии показаний к таковой необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.

6.3. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.

Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с венозными тромбозами проводится в условиях ОСМПС.

· Основными методами лечения является антикоагулянтная терапия (таб. 3) и эластическая компрессия конечности (при отсутствии выраженного болевого синдрома), оптимально – с использованием эластического трикотажа (С, 2+).

· Тактика лечения пациентов должна определяться сосудистым хирургом.

· Ранняя активизация больного. При этом активизация пациента, который длительно находился на постельном режиме, должна осуществляться осторожно и постепенно. При тромбофлебите подкожных вен выше щели коленного сустава решение вопроса об операции Троянова (перевязки большой подкожной вены) для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен принимается индивидуально.

· Тромбэктомия из глубоких вен и тромболизис не должны рассматриваться как общепринятые процедуры у пациентов с тромбозом глубоких вен.

· Показания к постановке кава-фильтров в последнее время существенно сужены. Остаются два основных показания – непереносимость или невозможность применения антикоагулянтов и рецидивы ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:

– госпитализация пациентов с хроническими заболеваниями венозной системы;

– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии.

Таблица 3. Антикоагулянтная терапия у больных с острыми венозными тромбозами

Гепарин при поступлении: болюсно 100 Ед/кг

далее: подкожно 450 Ед/кг/сутки каждые 4 ч

ИЛИ внутривенно 15 Ед/кг/час

Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки

Уровень АЧТВ должен быть в 1,5-2 раза выше нормальных показателей (25-39 с)
к концу первых суток! Повтор АЧТВ 1-2 раза в сутки первые 2 дня

Варфарин с первых суток лечения в дозе 2,5-7,5 мг в зависимости от массы тела

Окончание гепаринотерапии к концу 4-5 суток, если МНО >1,5.

Подбор дозы Варфарина (целевой уровень МНО около 2,0)

Контроль уровня тромбоцитов и АЧТВ в течение всего периода госпитализации

Продолжать приём Варфарина 3 месяца (при наличии наследственных тромбофилий, или высоком риске повторного тромбоза до 6 месяцев и более).

Контроль МНО после выписки дважды в неделю на протяжении месяца.

При достижении стабильного уровня, измерять МНО 1 раз в месяц

ВАРИАНТ 2 (возможен при амбулаторном лечении) (В, 1+)

Ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, далее

Ривароксабан 20 мг однократно в течение 3 и более месяцев

1. Алгоритмы оказания бригадами скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим. М., 2011. – 235 с.

2. , Багненко по скорой медицинской помощи. М., 2007. – 820 с.

3. Покровский ангиология / Под ред. . В 2 т. Т. 2. – М., 2004. – 808 с.

4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. – 2010. – Т. 4. – № 1. – С. 1-40.

5. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. . – М.: Медицина, 2001. – 664 с.

6. Скорая медицинская помощь. Краткое руководство по оказанию скорой медицинской помощи взрослым и детям. СПб., 2010. – 816 с.

7. Фиалко тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки. Екатеринбург, 1996. – 186 с.

8. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed.: ACCP Guidelines // Chest. – 2012. – 141 (2) (Suppl.) – P. 351S-418S.

9. Liapis C. D. et al. Vascular Surgery. Springer, 2007. – 675 p.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Определение [1]:
Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.
Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.
Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза.

Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром.

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0 Постфлебитический синдром

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВБ – варикозная болезнь
ВРВНК – варикозное расширение вен нижних конечностей
ДБК – добезилат кальция
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КТА – КТ – ангиография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛФК – лечебная физкультура
МКБ – международная классификация болезней
МНО – международное нормализованное отношение
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МФФ – микронизированная флавоноидная фракция
ОАК – общий анализ крови
ПГ – простагландины
ПТБ – посттромботическая болезнь/синдром
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
УД – уровень доказательности
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФЛП – флеботропные лекарственные препараты
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ХЗВ – хронические заболевания вен
ЭКГ – электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: ангиохирурги, врачи общей практики.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)
· ОАК.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· ОАМ;
· Б/х крови;
· ЭКГ;
· флюорография и/или рентгенография грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· D-димер;
· КТ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы:
· отек конечностей;
· появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
· усиление венозного рисунка;
· цианоз конечности;
· болезненность при нагрузке;
· боли при прикосновении.
Анамнез:
· чаще начало острое;
· длительное неудобное положение;
· наличие внутривенных инъекций;
· наличие оперативных вмешательств;
· коагулопатии;
· прием гормональных препаратов;
· наличие травм конечностей;
· малоподвижный образ жизни;
· варикозное расширение вен;
· резкая непривычная нагрузка;
· ранее перенесенный тромбоз;
· беременность.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· усиление венозного рисунка;
· отек;
· наличие расширенных вен;
· эритема над пораженным участком;
пальпация:
· боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
· боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
· напряжение мягких тканей;
· болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
· локальная гипертермия;

Лабораторные исследовании:
ОАК:
· Лейкоцитоз
· Повышение СОЭ
Коагулограмма:
· гиперкоагулция.
· Появление D-димера

Инструментальные исследования.
УЗАС:
· наличие тромбов;
· утолщение стенки вен;
· ригидность участка вен;
· отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
· наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
· патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия:
· отсутствие контрастирования сосуда;
· появление коллатералей;
· наличие пристеночных тромбов.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии показаний.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечении:
· фиксация и рассасывание тромбов;
· профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
· улучшение качества жизни.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета – №10.

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

1 класс компрессии
18-21 мм.рт.ст
— ретикулярный варикоз, телеангиэктазии
— функциональные флебопатии, синдром «тяжелых ног»
— профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии
23-32 мм.рт.ст
— ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных
— состояния после флебэктомии или склерооблитерации
— для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии
34-36 мм.рт.ст
— ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР)
— острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни
— тромбоз глубоких вен
— посттромбофлебитическая болезнь
— лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии
>46 мм.рт.ст
— Лимфедема
— Врожденные ангиодисплазии

Медикаментозное лечение:
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
· НПВС;
Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:
· гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;
Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· ривароксабан – 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;
· дабигатран — после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней — 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;
· апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.
Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.
Тромболизисная терапия:
· урокиназа — в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
· стрептокиназа — в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].
Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).

Другие виды лечения: нет;
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Традиционная» хирургия:
· кроссэктомия;
· флебоцентез;
· тромбэктомия;
· стриппинг;
· пликация вен;
· диссекция перфорантных вен;
Эндоваскулярная хирургия:
· механическая тромбэктомия;
· катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
· имплантация кава-фильтра;
· стентирование вен;
Гибридная хирургия:
Сочетание вышеуказанных методов.

Показания к операции:
· подтвержденная флотация тромба;
· угроза развития «синей» флегмазия;
· восходящий тромбофлебит;
· рецидивирующая ТЭЛА;

Противопоказания к операции:
· агональное состояние пациента.

Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
· ультразвуковое обследование раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
· регрессия клинических проявлений;
· подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
· предотвращение риска развития ТЭЛА.

Апиксабан (Apixaban)
Варфарин (Warfarin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)
Ривароксабан (Rivaroxaban)
Стрептокиназа (Streptokinase)
Урокиназа (Urokinase)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводи­мую терапию (восходящий тромбоз);
· флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);
· восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;
· симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.

Показания для плановой госпитализации:
· посттромботическая болезнь.

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Савельев В.С. Флебология — Руководство для врачей — Москва. Медицина. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost. 2001 Jul;86(1):499-508. PubMed PMID: 11487040.

Список разработчиков протокола:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
3) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
4) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО):

  • тромбоз глубоких вен (ТГВ) — способный вызвать окклюзию тромб в глубокой вене
  • тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — тромб в поверхностной вене, обычно сопровождается клиникой воспаления
  • тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
  • около 80 000 новых случаев ВТЭО ежегодно
  • в пожилом и старческом возрасте ТГВ увеличивается до 200 случаев на 100 тыс.
  • ТЭЛА ежегодно 35—40 на 100 тыс. населения
  • в течение месяца после ТГВ умирают от легочной эмболии 6% пациентов

После ТГВ в отдаленном периоде формируется посттромботическая болезнь (ПТБ), обусловленная органическим поражением глубоких вен и проявляющаяся нарушением венозного оттока.

После ТЭЛА развивается окклюзия или стеноз артерий — хроническаяпостэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), чреватая развитием хронического легочного сердца. После массивной ТЭЛА в течение 5 лет погибает 10—15% больных.

Венозный тромбоз вызывают вместе и по отдельности:

  • нарушение кровообращения (застой крови);
  • повреждение сосудистого эндотелия;
  • гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза – ключевая роль

Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:

  • Инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей
  • Выраженная сократительная дисфункция миокарда III—IV NYHA
  • Тяжелые заболевания легких
  • Сепсис
  • Острая инфекция
  • Злокачественное новообразование
  • Гормонотерапия, химиотерапия, лучевая терапия, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
  • Сдавление вен
  • Возраст более 40 лет
  • Постельный режим более 3 суток, длительное сидение
  • Эстроген-гестагенные препараты
  • Воспалительные заболевания толстого кишечника
  • Нефротический синдром
  • Миелопролиферативные заболевания
  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
  • Ожирение
  • Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе
  • Варикозное расширение вен нижних конечностей
  • Катетер в центральной вене
  • Беременность и ближайший (до 6 нед.) послеродовый период

В 10 раз повышает вероятность ВТЭО:

  • перелом нижней конечности
  • госпитализация с сердечной недостаточностью или фибрилляцией/трепетанием предсердий в предшествующие 3 мес.
  • протезирование тазобедренного или коленного сустава
  • крупная травма
  • инфаркт миокарда в ближайшие 3 мес.
  • анамнез ВТЭО
  • повреждение спинного мозга

В 2-9 раз повышает вероятность ВТЭО:

  • артроскопическая операция на коленном суставе
  • аутоиммунные заболевания
  • переливание крови
  • катетер в центральной вене
  • химиотерапия
  • застойная сердечная или дыхательная недостаточность
  • стимуляторы эритропоэза
  • гормонозаместительная терапия
  • пероральные контрацептивы
  • ЭКО
  • инфекция
  • воспалительные заболевания толстого кишечника
  • злокачественное новообразование, особенно с метастазами
  • инсульт с параличом
  • послеродовый период
  • тромбоз поверхностных вен
  • тромбофилия

Менее 2 раз повышает вероятность ВТЭО:

  • постельный режим более 3 суток
  • сахарный диабет
  • артериальная гипертензия
  • длительное сидячее положение
  • лапароскопическая операция
  • ожирение
  • беременность
  • варикозное расширение вен нижних конечностей

1.1. Диагностика и лечение тромбоза поверхностных вен нижних конечностей (тромбофлебит)

В подавляющем большинстве это осложнение хронических заболеваний вен, протекающих с варикозной трансформацией.

Истинная распространенность тромбоза подкожных вен часто на 15—20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита.

У большинства бессимптомно протекает переход тромботического процесса на глубокие венозные магистрали.

Клиническая диагностика:

  • ограничивающая движения боль по ходу тромбированных вен;
  • полоса гиперемии в проекции вены;
  • пальпируется шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
  • местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.

Инструментальная диагностика:

Компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование обеих конечностей

Показания к госпитализации в отделение сосудистой хирургии:

  • Острый тромбофлебит на бедре;
  • Острый тромбофлебит в верхней трети голени с поражением малой подкожной вены.

Лечебная тактика

Консервативное лечение:

2) эластичная компрессия нижних конечностей;

3) системная фармакотерапия:

— 1 доза НМГ, фондапаринукса натрия подкожно 1.5 месяц;

— из-за отсутствия данных по эффективности и безопасности не используются новые пероральные антикоагулянты (НОАК) апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан;

— при болевом синдроме приём 7—10 дней НПВС;

— антибиотики – при системной воспалительной реакции.

4) местно на пораженную конечность:

— препараты гепарина и⁄или НПВС.

Оперативное лечение в сочетании с антикоагулянтами:

    Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) при тромбофлебите верхней половины бедра, приустьевых притоков v. saphena magna, v. saphena parva в верхней трети голени.
  1. Тромбэктомия из магистральных глубоких вен.
  2. Минифлебэктомия в бассейне v. saphena magna и/ или v. saphena parva у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 недели заболевания.
  3. Пункционная тромбэктомия из тромбированных узлов подкожных вен при выраженном перифлебите.

1.2. Диагностика и лечение постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних конечностей

Клинические проявления как при тромбофлебите.

Специальных методов диагностики не требуется.

Лечебная тактика — только консервативно:

— местно холод, препараты с гепарином и/или НПВС;

— при выраженном болевом синдроме НПВС внутрь 7—10 дней;

— антикоагулянты при прогрессировании и угрозе распространения тромба на подключичную вену.

1.3. Диагностика ТГВ

Тромбоз окклюзивный и неокклюзивный – особенно опасны флотирующие тромбы.

Опасные тромбы с подвижной частью от 7 см в бедренной, подвздошных и нижней полой венах или меньшего размера при низком кардиопульмональном резерве.

В начальный период при неокклюзивной форме симптомы не выражены или отсутствуют.

Первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.

  • отёк конечности либо её части, при поражении верхней полой вены — отёк лица и шеи;
  • цианоз кожи и усиление рисунка подкожных вен;
  • распирающая боль в конечности;
  • боль по ходу сосудисто-нервного пучка.

Лабораторная диагностика

Высокая чувствительность (более 95%) и низкая специфичность определения уровня D-димера в крови иммуноферментным (ELISA) или иммунофлуоресцентным (ELFA) методами.

После развития тромбоза D-димер постепенно снижается и через 1-2 недели нормализуется.

Верхняя граница нормы D-димера ELISA у пациентов до 50 лет — 500 мкг/л; в старших группах рассчитывается по формуле: возраст × 10 мкг/л.

При отсутствии клиники тромбоза скрининг D-димера нецелесообразен.

Не следует определять D-димер при отсутствии сомнений в диагнозе ТГВ.

Определение D-димера целесообразно при клиническом подозрении на ТГВ и невозможности УЗ-ангиосканирования.

ТГВ маловероятен при нормальном уровне D-димера.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование.

  • Амбулаторное лечение – неэмболоопасный тромбоз не выше паховой складки при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии у социально благополучных, динамическом наблюдении, инструментальном и лабораторном контроле.
  • Адекватная антикоагулянтная терапия начинается до инструментальной верификации.
  • При ТГВ нижних конечностей обязательна эластичная компрессия.
  • Хирургическая профилактики ТЭЛА, в том числе имплантация кава-фильтра, не оправдана. Целесообразна при невозможности адекватной антикоагулянтной терапии или распространенном эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиокавального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом.
  • Не рекомендуется широкое использование регионарной тромболитической терапии, за исключением первичного тромбоза подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).

Строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА, при окклюзивной и пристеночной форме тромбоза после обследования возможна активизация.

Эластичная компрессия трикотажем 2–3 класса.

При нестабильном отеке допускаются эластичные бинты высокой растяжимости.

Эластичная компрессия противопоказана при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей с САД ниже 80 мм рт.ст. на задней большеберцовой артерии, дерматите и экземе.

Всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний длительно показаны антикоагулянты в терапевтических дозах: НФГ, НМГ, фондапаринукс натрия, АВК, НОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан).

Первоначально возможно парентеральное введение лечебных доз НФГ, НМГ или фондапаринукса натрия.

Предпочтительны НМГ или фондапаринукс натрия.

Внутривенная инфузия НФГ необходима при тромболитической терапии или хирургическом лечении, тяжёлой почечной недостаточности, ожирении и высоком риске серьезного кровотечения.

Контроль адекватности антикоагулянтной терапии — мониторинг АЧТВ (для НФГ).

Контроль адекватности НМГ у беременных, лиц с малой и избыточной массой тела, почечной недостаточностью — анти-Ха-активность.

Косвенный признак эффективности антикоагулянтной терапии — отсутствие распространения тромбоза на УЗ-ангиосканировании.

Последующий режим длительной антикоагуляции:

— после 5 суток параллельного использования при целевом МНО 2,0—3,0 (дважды за сутки МНО не менее 2,0) переходят с парентерального введения лечебных доз на одну только АВК.

— после 5-дневного парентерального введения антикоагулянтов – перорально 150мг дабигатрана этексилата 2 раза в сутки.

С первого дня или со 2-х суток альтернатива парентеральным антикоагулянтам –10 мг апиксабана 2 раза в сутки перорально 7 дней, затем по 5 мг 2 раза в сутки или 3 недели 15 мг ривароксабана 2 раза в сутки с переходом на ежедневные 20 мг.

НОАК по эффективности соответствуют парентеральному антикоагулянту с переходом на пероральный антагонист витамина К.

НОАК — меньший риск клинически значимых кровотечений, противопоказаны при тяжёлой почечной недостаточности и не изучены при тромболитической терапии, хирургии ВТЭО, установке кава-фильтра.

Беременным и больным ЗНО — НМГ подкожно 1 месяц с дальнейшим снижением дозы до 75% на 3—6 месяцев.

Общая продолжительность лечения антикоагулянтами — не менее 3—6 месяцев.

При непереносимости всех антикоагулянтов или отказе от терапии возможен ежедневный приём 100 мг ацетилсалициловой кислоты.

Антибиотики нецелесообразны при отсутствии системной воспалительной реакции.

Оперативное лечение

Задача — предотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла.

Имплантация кава-фильтра:

  • невозможность надлежащей антикоагулянтной терапии;
  • неэффективность антикоагулянтной терапии с нарастанием тромбоза и формированием эмболоопасного тромба;
  • распространенный эмболоопасный тромбоз;
  • рецидивирующая ТЭЛА с высокой лёгочной гипертензией >50 мм рт.ст.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен.

Пликация нижней полой вены:

  • эмболоопасный тромб и невозможность эндоваскулярной тромбэктомии;
  • неправильная позиция кава-фильтра, исключающая повторную имплантацию;
  • эмболоопасный тромбоз при операбельной опухоли брюшной полости или забрюшинного пространства.

Паллиативная тромбэктомия — при эмболоопасном флотирующем тромбозе бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности либо невозможности установки кава-фильтра.

Радикальная тромбэктомия — в первые 5 суток сегментарных тромбозов.

Регионарная тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой, альтеплазой у пациентов без тяжёлой соматической патологии, низком риске кровотечений, длительностью заболевания не более 14 суток и окклюзией 1—2 анатомических сегментов.

Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен у пациентов отделений травматологии и ортопедии

  • Активное выявление симптоматики острого тромбоза.
  • При отсроченном хирургическом лечении и иммобилизации перед операцией целесообразна УЗ-компрессионная ультрасонография вен системы нижней полой вены.

Тактика травматолога-ортопеда при выявлении ВТЭО:

  • Консультация сосудистого хирурга при признаках острого тромбоза.
  • Травматологическая операция откладывается до устранения опасности эмболии.
  • Рассечь и развести края гипсовой повязки.
  • При вмешательстве по жизненным показаниям — установка кава-фильтра или пликация нижней полой вены на фоне профилактических доз прямых антикоагулянтов.
  • При ТГВ и/или ТЭЛА до завершения обследования — строгий постельный режим.
  • После обследования и неэмболоопасной форме венозного тромбоза возможна активизация.
  • Основа лечения ВТЭО — адекватная антикоагулянтная терапия.
  • После устранения угрозы ТЭЛА и подбора адекватной антикоагулянтной терапии возможно лечение больного в травматологическом отделении.

Особенности лечебной тактики у различных категорий больных

    Венозный тромбоз, выявленный в ходе предоперационного обследования

А. Больной не нуждается в экстренном или срочном оперативном вмешательстве

Тромбоз поверхностных вен бассейна большой подкожной вены проксимальнее коленного сустава — кроссэктомия, после чего возможно травматологическое вмешательство.

Тромбоз глубоких вен неэмболоопасный — НМГ или НФГ с динамическим УЗ-контролем, после подтвержденной УЗ-ангиосканированием стабилизации и стихании клиники тромбоза (через 3—5 суток) возможно оперативное вмешательство на ОДА. За 12 ч до операции лечебную дозировку антикоагулянтов заменяют на профилактическую дозу НМГ. После операции и через 24 ч после предоперационной инъекции НМГ при условии стабильного гемостаза — НМГ в профилактической дозе, со 2-х суток используют лечебные дозы антикоагулянтов. Каждые 3—5 суток – УЗ-контроль.

Тромбоз глубоких вен эмболоопасным (флотирующим) тромбом — имплантация съёмного кава-фильтра с антикоагулянтной терапией по вышеописанной схеме.

Б. Больной нуждается в экстренном или срочном оперативном вмешательстве

Тромбоз поверхностных вен в бассейне большой подкожной вены проксимальнее коленного сустава — кроссэктомия.

Тромбоз глубоких вен илиокавального сегмента — имплантация съёмного кава-фильтра.

Эмболоопасный тромбоз глубоких вен бедренно-подколенного сегмента и вены голени – имплантация съёмного кава-фильтра. Альтернатива — перевязка поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой.

Флотирующий тромб общей бедренной — тромбэктомия в одну операционную сессию с вмешательством на ОДА.

    Венозный тромбоз, выявленный в послеоперационном периоде и у больного, которому не планируется оперативное лечение

Стандартная тактика (Смотри раздел 1.4).

Лечебная тактика при ТГВ во время беременности, на этапе родоразрешения и в послеродовом периоде

Во время беременности — НМГ в лечебных дозах на протяжении гестации.

Консультация сосудистого хирурга по установке кава-фильтра или другого метода хирургического лечения и профилактики.

При длительном применении оптимальная доза НМГ не определена.

После месячного использования стандартных лечебных доз НМГ дозу можно уменьшить до 75% от лечебной.

После родов гепарин можно заменить на НОАК или ABK.

Во время беременности и при кормлении грудью использование НОАК противопоказано, оправдано АВК с целевым МНО 2,0—3,0.

При ВТЭО, возникшем во время беременности, после родов антикоагулянты используются не менее 1,5 месяцев, общая продолжительность лечения не менее 3 месяцев.

Подкожное введение HMГ или НФГ прекращается за 24—36 час до родов или кесарева сечения.

При особенно высоком риске рецидива ВТЭО внутривенную инфузию НФГ прерывают за 4—6 час до родов или кесарева сечения; в отдельных случаях — установка временного кава-фильтра.

При незапланированном начале родов нейроаксиальная анестезия противопоказана.

При возникновении кровотечения, значимом росте АЧТВ на фоне НФГ или высоком уровне анти-Ха-активности в крови при НМГ, для нейтрализации эффекта препаратов возможно введение протамина сульфата.

Лечебная тактика на этапе родоразрешения

  • При наружном кровотечении и начале родовой деятельности прекращается применение НМГ и НФГ.
  • При признаках преждевременных родов до 35—36 недель гестации продолжается в терапевтических дозах НМГ или переводят на НФГ.
  • При массивной кровопотери, гемотрансфузии сразу после снижения риска кровотечения -начинать или возобновлять медикаментозную профилактику ВТЭО.
  • При наличии высокого риска кровотечения: НФГ, компрессионный трикотаж и/или пневмокомпрессия.
  • Стимуляцию родов, кесарево сечение, регионарную анестезию и аналгезию необходимо отложить на 24 час после введения терапевтической дозы НМГ или на 4—6 час после НФГ.
  • Антикоагулянтную терапию возобновляют через 12—24 час после родов при отсутствии геморрагических осложнений.
  • Удаление эпидурального катетера — не ранее 12 час после введения профилактических доз НМГ или через 4 час после профилактических доз НФГ.
  • Введение НМГ и НФГ возобновляют не ранее 4—6 час после спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера.
  • При невозможности прекращения НМГ или НФГ в родах не назначают регионарной аналгезии, только альтернативные методы — управляемая внутривенная аналгезия опиатами, при кесаревом сечении — общая анестезия.

Лечебная тактика в послеродовом периоде

  • Ранняя активизация через 2—4 час после родов или кесарева сечения, при невозможности – компрессионный трикотаж и/или пневмокомпрессия.
  • Антикоагулянтная терапия не менее 6 недель при общей продолжительности не менее 3 мес.
  • Возможны НМГ, НФГ и варфарин.

1.5. Диагностика ТЭЛА

Клинические признаки ТЭЛА разнообразны и малоспецифичны.

Массивная — поражение лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий с окклюзией более половины сосудистого русла, клинически — стойкая артериальная гипотензия или шок, у больных с нормальным АД — признаки дисфункции правого желудочка.

Субмассивная — тромбоэмболы в нескольких долевых лёгочных артериях либо многих сегментарных с окклюзией от 30 до 50% артериального русла лёгких, когда нет ни артериальной гипотензии, ни дисфункции правого желудочка.

Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочных артерий при суммарном поражении менее 30% артериального русла лёгких редко приводит к расстройствам гемодинамики и дыхания. Лёгочный инфаркт с плевральной болью и выпотом, кашлем, кровохарканьем, типичными треугольными тенями на рентгенограмме относят к поздним проявлениям.

В половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. лёгочная эмболия — первое проявление тромбоза.

Вероятность ТЭЛА оценивается по модифицированному индексу Geneva или Wells.

По клиническим данным нельзя ни подтвердить, ни отвергнуть ТЭЛА.

Инструментальная и лабораторная диагностика

КТ с контрастированием лёгочных артерий – информативный метод диагностики ТЭЛА.

ЭКГ неспецифична, часто отсутствуют изменения, необходима для диффдиагностики.

Рентгенография органов грудной клетки — неспецифична, часто отсутствуют изменения, необходима для диффдиагностики.

ЭхоКГ используется для стратификации риска смерти от ТЭЛА и необходима для диффдиагностики.

  • Не целесообразно определение уровня D-димера при симптоматике ТЭЛА.
  • При низкой и средней вероятности ТЭЛА нормальный уровень маркера по ELISA и ELFA исключает патологию.
  • У пожилых соматически отягощённых больных и беременных уровень D-димера в крови часто исходно повышен, при высоком уровне маркёра необходима визуальная диагностика.
  • У больных молодого и среднего возраста нормальный уровень D-димера позволяет исключить ТЭЛА и избежать дальнейшего обследования в 30% случаев.
  • Высокий уровень мозгового натрийуретического пептида или N-концевого фрагмента предшественника не используют для диагностики ТЭЛА, применяют для прогнозирования исхода.
  • Повышенный уровень сердечного тропонина отражает тяжесть ТЭЛА, но не позволяет диффдиагностику с инфарктом миокарда.

Компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей, выявляющая проксимальный ТГВ при подозрении ТЭЛА, свидетельствует в пользу ТЭЛА. При дистальном ТГВ необходимо дальнейшее обследование.

Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) легких неспецифично, дефект накопления РФП возможен при ателектазе, опухоли, пневмонии. Специфичность увеличивается при одновременном вентиляционном сканировании.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких высоко информативна при ТЭЛА.

Ангиопульмонография — наиболее информативный метод диагностики ТЭЛА, особенно при несоответствии клинической картины и результатов неинвазивного обследования.

Магнитно-резонансную томографию для диагностики ТЭЛА использовать не следует.

1.6. Лечебная тактика при ТЭЛА

Цель лечения — предотвращение смерти в острой стадии, профилактика хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) и рецидива ТЭЛА.

В пользу высокого риска ранней смерти: шок, длительная артериальная гипотензия, тромбы в правых отделах сердца, особенно подвижные.

Сопутствующие заболевания и более тяжелые клинические проявления повышают вероятность смерти гемодинамически стабильных больных.

Риск смерти увеличивается при дисфункции или перегрузке правого желудочка на ЭхоКГ или КТ, повышенном уровне маркеров повреждения миокарда и/или сердечной недостаточности, связанных с перегрузкой правого желудочка.

Консервативное лечение — основной метод помощи больным с ТЭЛА.

Антикоагулянтная терапия

Все больным с любым вариантом ТЭЛА показано базовое использование терапевтических доз НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия, АВК, НОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан).

При подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации, начинается лечение антикоагулянтом.

Подходы к выбору антикоагулянта и длительности использования при ТГВ и ТЭЛА аналогичны (Смотри раздел 1.4).

Тромболитическая терапия

Абсолютное показание — массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики.

Возможна у больных с нормальным АД и промежуточным высоким риском смерти: значительная сумма баллов по шкале PESI вместе с признаками дисфункции правого желудочка (ЭхоКГ или КТ) и повышенным уровнем хотя бы одного из сердечных биомаркеров в крови.

Возможна у пациентов с высоким риском декомпенсации гемодинамики из-за высокой легочной гипертензии (в правом желудочке СД >40 мм рт.ст.) и выраженных нарушениях дыхания (насыщение O 2 1.7. Профилактика рецидива ВТЭО

Длительное использование антикоагулянтов.

Подходы к лечению и длительной вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА одинаковы.

Отдаленные последствия ТГВ – развитие посттромботической болезни.

Ведущий клинический признак ПТБ — отек (как правило, постоянный) нижней конечности, реже — варикозное расширение подкожных вен.

После ТГВ нижних конечностей с первых дней — постоянное ношение компрессионного трикотажа.

При дистальной локализации тромбоза – гольфы или чулки при проксимальном ТГВ 2—3-го компрессионного класса.

Продолжительность ношения трикотажа — не менее 2 лет после тромбоза.

Полная отмена компрессии — при незначительных по протяженности изменениях в глубоком венозном русле и отсутствии клинических признаков заболевания.

Одновременно с компрессией целесообразны 2 раза в год 2—3-месячные курсы 1000 мг микронизированной очищенной флавоноидной фракции.

Профилактика и лечение ПТБ верхних конечностей аналогичны, эффективность не установлена.

Единственный способ избежать ХПЭЛГ или последствия ТЭЛА — восстановление проходимости артериального русла в остром периоде.

ХПЭЛГ — у 10% после тромбоэмболии крупных легочных артерий.

При тромбозе легочного ствола и его главных ветвей только 20% больных могут прожить более 4 лет.

Всем пациентам с ТЭЛА показана антикоагулянтная терапия.

При постэмболической окклюзии центральных ЛА не более 3 лет, с повышением СД малого круга 51—100 мм рт.ст. и относительно сохранной функцией миокарда ПЖ показана тромбинтимэктомия в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и кардиоплегии.

Эндоваскулярная баллонная ангиопластика легочных артерий не рекомендуется в рутинной практике.

Эндартерэктомия из легочных артерий — метод выбора при ХПЭЛГ, ее проводят только несколько учреждений РФ.

Консервативная терапия по эффективности уступает эндартерэктомии.

Терапия ХПЭЛГ: антикоагулянты, диуретики и дыхание О 2.

Пожизненное использование АВК с целевым МНО 2,0—3,0 и после эндартерэктомии.

Нет данных о безопасности и эффективности НОАГ.

Возможно применения лекарственных средств, эффективных при артериальной легочной гипертензии, у неоперабельных больных с клиническими проявлениями ХПЭЛГ, при легочной гипертензии после оперативного вмешательства: антагонист эндотелиновых рецепторов босентан и стимулятор растворимой гуанилатциклазы риосцигуат.

При декомпенсированном хроническом легочном сердце эмболического генеза и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии целесообразна трансплантация сердечно-легочного комплекса.

Проводят абсолютно всем пациентам.

Определения риска ВТЭО в хирургии по шкале Caprini:

  • очень низкий – риск ВТЭО менее 0.5%,
  • низкий – вероятность ВТЭО 1.5%,
  • умеренный — вероятность ВТЭО 3%,
  • высокий риска — вероятность ВТЭО 6%.

Пациентов низкого и очень низкого рисков в клинической практике объединяют в группу низкой вероятности ВТЭО.

Свидетельства профилактической эффективности антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота) ограничены и не убедительны.

Антиагреганты не имеют преимуществ перед антикоагулянтами в безопасности, поэтому предпочтительны антикоагулянты.

Подкожное введение профилактических доз НФГ, НМГ, фондапаринукса натрия или АВК.

В травматологии и ортопедии возможен прием НОАК (апиксабана, дабигатрана этексилата или ривароксабана).

Механические способы профилактики ТГВ целесообразно использовать у пациентов любой степени риска, особенно при невозможности антикоагулянтов.

У больных с высоким риском ТГВ сочетать компрессию с антикоагулянтами: эластичные чулки либо инструментальные способы:

  • переменная пневматическая компрессия нижних конечностей,
  • венозный насос для стопы,
  • электромышечная стимуляция,
  • системы, обеспечивающие сгибательно-разгибательные движения в голеностопных суставах.

Раннее прекращение постельного режима — условие успешной профилактики венозного тромбоза.

Медикаментозная профилактика может начинаться до операции или вскоре после нее, механическая – весь период.

Чем меньше срок между началом действия антикоагулянта и окончанием операции, тем больше эффективность профилактики и риск кровотечений.

НМГ, НФГ или фондапаринукс натрия после операции можно начинать после стабилизации гемостаза.

Общая хирургия, гинекология, урология, грудная хирургия, бариатрическая, пластическая и реконструктивная хирургия

При низком риске ВТЭО — максимально быстро активизировать пациента. Целесообразно использовать компрессионный (профилактический) трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде.

При умеренном риске ВТЭО — в профилактических дозах НФГ, НМГ либо фондапаринукс натрия. Дополнительно компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде.

При высоком риске ВТЭО — в профилактических дозах НФГ, НМГ либо фондапаринукс натрия, одновременно с компрессией (трикотаж и/или перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей).

При высоком риске кровотечений или активном кровотечении начинать профилактику ВТЭО следует только с механических способов профилактики, антикоагулянты — после устранения опасности кровотечения.

При низком риске профилактика ВТЭО до полной активизации, умеренном и высоком — как минимум до выписки, но не менее 7 дней.

После крупных онкологических операции, при анамнезе ВТЭО — введение НМГ минимально до 4 недель (эноксапарина и далтепарина).

При выраженном ожирении оправдано использование более высоких доз НМГ и НФГ.

После операции частота бессимптомного дистального ТГВ 40—80%, проксимального ТГВ — 10—20%, ТЭЛА — 1—5%.

После оперативного вмешательства до четверти эпизодов развивается после выписки.

К наиболее тромбогенным относят ЗНО желудка, поджелудочной железы, легкого, урогенитальной зоны и лимфомы.

Современные режимы ХТ способствуют ВТЭО, риск возрастает в 6 раз.

Высока вероятность ВТЭО при лечении миеломы талидомидом или леналидомидом с ХТ и/или высокой дозой дексаметазона, использовании стимуляторов эритропоэза, гормональной терапии (тамоксифен).

Профилактика ВТЭО показана всем больным, которым планируется хирургическое лечение.

Для выявления исходного бессимптомного ТГВ рекомендуется УЗ-ангиосканирование бассейна нижней полой вены.

Профилактику ВТЭО следует начать до операции или как можно быстро после нее.

При крупном хирургическом вмешательстве антикоагулянты показаны всем больным при отсутствии противопоказаний.

При лапаротомии, лапароскопии или торакоскопии дольше 30 мин — профилактическая доза НФГ или НМГ.

Медикаментозная профилактика при умеренном риске продолжается до выписки, но не менее 7—10 сут после операции.

При высоком риске ВТЭО целесообразна медикаментозная профилактика 28—35 сут.

После крупных операций в брюшной полости или малом тазу — профилактика не менее 28 сут.

После крупных онкоортопедических операций — до 35 сут.

Для продленной профилактики следует использовать НМГ.

Рутинная медикаментозная профилактика в процессе ХТ не рекомендуется.

Профилактика целесообразна при высоком риске ВТЭО:

  • активный опухолевый процесс (желудок, поджелудочная железа, лимфома, легкое, матка с придатками, мочевой пузырь, яичко);
  • исходный тромбоцитоз (>349×10 9 /л до начала лечения);
  • использование стимуляторов эритропоэза;
  • гемоглобин менее 100 г/л;
  • лейкоцитоз более 11×10 9 /л; — индекс массы тела более 34 кг/м 2 ;
  • ВТЭО в анамнезе;
  • инфекция;
  • высокий уровень D-димера.

Профилактику антикоагулянтами продолжают пока сохраняются факторы риска ВТЭО.

Доказана высокая эффективность сочетания компрессионного трикотажа или перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей с подкожным введением НФГ или НМГ.

Предпочтителен НМГ из-за риска иммунной тромбоцитопении.

Принципы профилактики ВТЭО у больных с низким и умеренным риском ВТЭО такие же, как и в общей хирургии.

Большие ортопедические операции и переломы длинных костей нижних конечностей сопряжены с очень высоким риском развития ВТЭО.

Особенности профилактики ВТЭО при плановом протезировании тазобедренного или коленного суставов

    При высоком риске — профилактическая доза НМГ за 12 ч до и 12 ч после вмешательства.
  1. Подкожно 2,5 мг фондапаринукса натрия 1 раз в сутки, первое введение через 6—24 ч после операции.
  2. Дважды в сутки 2,5 мг апиксабана, первый прием через 12—24 ч после операции.
  3. Перорально 220 мг дабигатрана этексилата 1 раз в сутки или 150 мг (старше 75 лет, с умеренным нарушением функции почек и клиренсом креатинина 30—50 мл/мин, принимающим амиодарон, верапамил, хинидин). Первый прием через 1—4 ч после операции и по достижении гемостаза в половинной суточной дозе.
  4. Перорально 10 мг ривароксабана 1 раз в сутки. Первый прием через 6—10 ч после операции.
  5. НФГ в суточной дозе 15 000 ЕД за 3 введения применяется при невозможности использования всего выше перечисленного. Первая инъекция за 4—6 ч до или через 6—8 ч после операции.

Начинать антикоагулянтную профилактику после операции можно после обеспечения первичного гемостаза, при высоком риске кровотечений профилактика начинается с механических способов.

Профилактика ВТЭО — до полной активизации пациента, антикоагулянты в течение 5 нед после операции.

Особенности профилактики ВТЭО при переломах бедра

Риск развития ТГВ нижних конечностей очень высок.

Начинать профилактику с НМГ или НФГ, при высоком риске кровотечения — с немедикаментозных способов, а при гемостазе дополнить антикоагулянтом.

После остеосинтеза используют НМГ, фондапаринукс натрия, АВК, дабигатрана этексилат или ривароксабан.

НФГ менее эффективен и безопасен, используется при невозможности применения других препаратов.

Длительность профилактики 5—6 нед после операции. Аналогичного подхода целесообразно придерживаться при консервативном лечении.

Особенности профилактики ВТЭО при операциях на позвоночнике

При низкой степени риска — профилактика без антикоагулянтов.

При умеренном и высоком риске — после операции НМГ или НФГ.

При пара- и тетраплегии — антикоагулянты и в дооперационном периоде, при риске кровопотери введение прекращают накануне вмешательства, использую немедикаментозные средства.

После снижения риска кровотечения (на 2—3-и сутки после операции) возобновляют введение антикоагулянтов.

При угрозе кровотечения, неполном повреждении спинного мозга и спинальной гематоме — немедикаментозные методы 1—3 сут после травмы. По достижении гемостаза — НМГ или НФГ.

Для длительной профилактики в период реабилитации можно АВК (варфарин), целевые значения МНО — 2,0—3,0.

Рекомендуемая длительность профилактики не менее 3 мес или до окончания реабилитации в стационаре.

Особенности профилактики ВТЭО при сочетанной и множественной травме

Профилактика показана всем больным с тяжелой политравмой.

Оптимально НМГ в профилактической дозе в сочетании с немедикаментозными способами.

Введение НМГ можно начать в первые 24—36 ч после травмы.

При высоком риске кровотечений — только немедикаментозные средства. Возможно применение электромышечной стимуляции, компрессионного трикотажа.

После устранения опасности кровотечения — дополнительно антикоагулянты: в предоперационном — НМГ или НФГ, в послеоперационном — можно пероральные.

Повреждения головы без кровотечения, разрыв/контузия внутренних органов, забрюшинная гематома при переломе костей таза или полное повреждение спинного мозга не противопоказание к НМГ, если нет продолжающегося кровотечения.

Профилактику не следует откладывать из-за планируемого хирургического вмешательства, не должна прекращаться перед большинством инвазивных процедур.

При повреждении дистальнее коленного сустава целесообразность профилактики не ясна.

Не рекомендуется широкое использование компрессионной ультрасонографии для поиска бессимптомного ТГВ нижних конечностей.

Ультразвуковой скрининг возможен при высоком риске ВТЭО у больного, не получающего профилактики.

При умеренном и высоком риске ВТЭО используют НМГ или НФГ.

Введение начинают при безопасности использования.

При высоком риске кровотечений показана механическая профилактики до начала антикоагулянтов.

При крупных операциях — профилактика с перемежающейся пневматической компрессией нижних конечностей.

НМГ или НФГ — через несколько дней после операции некоторым больным с большим числом факторов риска ВТЭО.

Особенности профилактики ВТЭО при использовании нейроаксиальной (спинальной, перидуральной, эпидуральной) анестезии

  • от нейроаксиальной анестезии следует отказаться при угнетении гемостаза антикоагулянтом;
  • введение спинального или эпидурального катетера откладывается до минимизации действия антикоагулянта: через 12 ч после подкожной инъекции НМГ при 2-кратном введении и 18 ч при однократном;
  • возобновление антикоагулянта откладывается, если при первой установке спинальной иглы аспирируется геморрагическое содержимое;
  • удаление эпидурального катетера – при минимизации антикоагулянтного действия; при МНО ниже 1,5.
  • после удаления спинальной иглы или эпидурального катетера применение антикоагулянтов откладывают на 2 ч;
  • тщательный мониторинг состояния;

Нейроаксиальная анестезия/анальгезия не показана пациенту, принимающему АВК, возможна через 48 ч после приема последней дозы препарата.

Профилактика НФГ, НМГ или фондапаринуксом натрия — госпитализированным с выраженной СН или тяжелым заболеванием легких с дыхательной недостаточностью, постельным режимом и имеющих один из факторов риска ВТЭО: активное ЗНО, анамнез ВТЭО, сепсис, острое неврологическое заболевание, воспалительные заболевания кишечника.

Амбулаторная профилактика при остром заболевании и повышенном риске ВТЭО не подтверждена исследованиями.

При противопоказаниях к антикоагулянтам — механические способы профилактики.

При госпитализации профилактические мероприятия начинаются как можно скорее.

Медикаментозная профилактика — от 6 до 21 сут до восстановления активности.

Отдельным больным с сохраняющимися факторами риска ВТЭО антикоагулянты назначают до 6 недель.

Нет достаточных данных для рекомендаций по профилактике венозного тромбоза во время длительного авиаперелета, при высоком риске ТГВ достаточно ходьбы, упражнений для икроножных мышц или выбрать место у прохода. Желательно использовать компрессионные гольфы (профилактический или 1 класс).

При низкой степени необходимо использование компрессионного трикотажа на протяжении всего острого заболевания.

При умеренной и высокой степени риска:

  • УЗИ вен нижних конечностей с ранних сроков заболевания и в динамике;
  • немедикаментозные средства;
  • профилактические дозы НМГ; при недоступности — профилактические дозы НФГ.

Начинают антикоагулянты со 2-х суток заболевания при стабильной гемодинамике и возможности круглосуточного мониторинга.

При геморрагическом инсульте медикаментозная профилактика – со 2-х суток после прекращения кровотечения; при консервативном лечении нетравматического субарахноидального кровоизлияния со стабильной гемодинамикой — с 5—7-х суток от момента кровоизлияния.

Компрессионный трикотаж не эффективен, использование сопряжено с повышенной частотой кожных осложнений.

Продолжительность профилактики —весь период обездвиженности (до 3 мес).

При необъяснимом нарастания неврологического дефицита на фоне антикоагулянтной терапии профилактику прекращают до выяснения причины.

Беременность — фактор риска ВТЭО, через 4—6 нед после родов опасность ТГВ выше, чем во время беременности.

Для профилактики ВТЭО во время беременности — профилактические или более высокие дозы НМГ или НФГ, средство выбора — НМГ.

Принимать АВК во время беременности не рекомендуется, можно назначить после родов; целевое МНО 2,5 (2,0—3,0).

Клиническое наблюдение беременных без тромбофилии, с анамнезомодного эпизода ВТЭО, обусловленным обратимым и уже отсутствующим фактором риска. Начало профилактики антикоагулянтами после родов.

Если в анамнезе фактором риска ВТЭО была беременность или применение эстрогенов, во время беременности целесообразна профилактическая или промежуточная дозы НМГ или НФГ с продолжением антикоагулянтов после родов.

При беременности без тромбофилии, с единственным эпизодом ВТЭО в анамнезе, не получавших до беременности антикоагулянты, рекомендуется один из подходов:

    Профилактическая или промежуточная доза НМГ или НФГ во время беременности с продолжением антикоагулянтов после родов.
  1. Клиническое наблюдение до родов и антикоагулянты после родов.

У беременных с тромбофилиями и единственным эпизодом ВТЭО в анамнезе, к началу беременности не получавших антикоагулянты, рекомендуется использовать профилактическую или более высокую дозу НМГ или НФГ во время беременности и после родов.

У беременных с несколькими эпизодами ВТЭО в анамнезе, к началу беременности не получавших антикоагулянты — профилактическая или лечебная доза НМГ или НФГ во время беременности с продолжением после родов.

Если до беременности получала антикоагулянты в связи с ВТЭО, во время беременности используют лечебную дозу НМГ или НФГ, 75% лечебной дозы НМГ или большую дозу НМГ, с возобновлением обычного подхода после родов.

У всех беременных с анамнезом ВТЭО желательно использование компрессионного трикотажа во время беременности и после родов.

При тромбофилиях с высоким риском целесообразна профилактика до и после родов.

При кесаревом сечении и без дополнительных факторов риска ВТЭО медикаментозная профилактика не требуется. Показано раннее восстановление подвижности.

В некоторых случаях при высоком риске ВТЭО профилактику проводят до 4—6 нед после родов.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: