Эпифизарные переломы лучевой кости в типичном месте

Переломом называется повреждение кости, которое проходит с частичным и полным нарушением ее целостности под действием травмирующего фактора. Переломы лучевой кости в типичном месте — ординарная патология для травматологического стационара. Собственно, поэтому ей и дали такое «говорящее» название. Особенно часто встречается травма дистальной части, той, которая расположена ближе к кисти.

В норме предплечье формируется двумя костями, расположенными параллельно друг другу: лучевой и локтевой. Они могут совершать вращения вокруг длинной или продольной оси, так как между собой соединены двумя подвижными суставами и мембраной:

  1. Локтевой сустав. Объединяет кости в месте их соединения с плечом.
  2. Межкостная мембрана. Расположена в пространстве между лучевой и локтевой костями, в ней проходят сосуды и нервы, питающие предплечье. Кроме того, она является своего рода разделителем для некоторых мышц предплечья.
  3. Лучезапястный сустав. Имеет связки, которые соединяют лучевую и локтевую кости.

Как единая структура, предплечье включает в себя не только кости, но еще и связки, суставы, мышцы, сосуды и нервы.

Так как лучевая и локтевая кости относятся к трубчатым, необходимо знать их строение, чтобы лучше понимать детали переломов. Итак, каждая длинная трубчатая кость имеет:

  1. Эпифиз – расширение кости для формирования суставной поверхности. Он образован пористым губчатым веществом и содержит в себе красный костный мозг.
  2. Метафиз – небольшой участок кости, которому свойственно быстрое деление клеток. Именно благодаря ему мы растем.
  3. Диафиз – основной длинник кости. Это полая трубка, построенная из плотного вещества. Внутри нее находится желтый костный мозг.

Сверху каждая трубчатая кость покрыта надкостницей, которая питает основное вещество, обеспечивает его утолщение и имеет большое количество нервных окончаний. Часто именно эта особенность помогает диагностировать переломы, потому что сама кость болевых рецепторов лишена.

Суставов всего два, но по своей структуре они сложные, так как образованы тремя и более костями:

  1. Локтевой сустав – образован лучевой, локтевой и плечевой костью, может выполнять сгибание, разгибание и ограниченное по амплитуде вращение.
  2. Лучезапястный сустав – содержит в себе нижний отрезок лучевой кости и верхний ряд запястных костей. Объем движений достаточно широкий.

Для обеспечения такого разнообразия движений необходимо большое количество мышц. И нужно, чтобы они были достаточно тонкими, но в тоже время сильными и эластичными. Все мышцы предплечья делятся на:

1. Сгибатели: располагаются по передней поверхности предплечья. Бывают поверхностные и глубокие. Точка фиксации у них – нижний конец плечевой кости, а точка движения – кости запястья и фаланги пальцев. Их функция заключается в сгибании кисти и пальцев.

2. Разгибатели: находятся на задней поверхности предплечья. Отвечают за разгибание кисти и пальцев. Точки крепления у них такие же.

3. Мышцы, которые вращают предплечье: обнаруживаются между лучевой и локтевой костями.

Все группы мышц достаточно изящные и имеют длинные тонкие сухожилия, проходящие через кисть. Таким образом, при травмах предплечья достаточно незначительного усилия, чтобы из-за повреждения мышечного каркаса нарушилась моторика движений.

По предплечью проходят крупные сосуды, повреждение которых ведет к быстрой потере крови и серьезным последствиям для организма. Это ветви плечевой артерии, которые разделяются в районе локтевой ямки на лучевую и локтевую.

Первая обеспечивает питание мышц предплечья, а также кисти и пальцев со стороны ладони. Именно на ней прощупывают пульс врачи.

Вторая идет параллельно лучевой. Она отдает много ветвей, которые вплетаются в мышечные фасции и питают их. Образует глубокую артериальную дугу кисти.

Вены на предплечье, как и на остальных частях тела, разделяются на поверхностные и глубокие. Сообразно своему названию, первые идут непосредственно под кожей, а вторые сопровождают одноименные вены.

Иннервация предплечья осуществляется из плечевого нервного сплетения. От него отходят чувствительные и двигательные ветви. Самыми крупными из них считаются локтевой нерв (контролирует сгибатели и медиальную часть ладони), лучевой (отвечает за работу сгибателей) и срединный (участвует в регуляции работы кисти).

Из школьного курса физики известно, что перелом появляется в том месте, где была приложена чрезмерная сила. Но одного этого фактора недостаточно. Необходимо еще снижение прочности кости и определенная точка приложения кинетической энергии. Этот принцип был положен в основу классификации всех типов переломов.

  1. Патологические. Когда сила, направленная на кость, невысока, но из-за снижения прочности она все равно ломается. Это связано с генетическими (синдром хрустального ребенка), метаболическими или эндокринными патологиями, а также процессами роста злокачественных новообразований. Повышенная хрупкость может быть и проявлением возраста, когда у пожилых людей нарушается кальциево-фосфорный обмен.
  2. Травматический. Когда интенсивность силы превышает плотность костной ткани. Как правило, это следствие несчастных случаев, ДТП, спортивных травм. Во время падения человек инстинктивно выставляет вперед руку, пытаясь защитить лицо или грудь, и весь удар приходится на кисть и предплечье.

По статистике, травматические переломы встречаются чаще, они более опасны, так как в результате, кроме кости, могут быть повреждены сосуды, нервы, мышцы. Очень высок риск инвалидизации.

По механизму образования переломы бывают:

  1. Поперечные – когда сила приложения перпендикулярна оси кости.
  2. Косые – направление действия силы идет под углом. Может возникать как при прямом воздействии на часть тела, так и косвенно.
  3. Винтообразные – если кость подвергалась сильному вращению при фиксированном одном конце. Например, во время ДТП.
  4. Продольные – линия перелома находится параллельно с длинником кости. Обычно появляются при сильном сдавливании и ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью (асфальт, земля).
  5. Оскольчатые – наблюдается больше двух костных отломков, нет четкой линии перелома.
  6. Вколоченные – возникают при падении с высоты. Направление силы проходит по продольной оси кости, и после перелома отломки «входят» один в другой.

При любом из этих повреждений возможно смещение костных фрагментов и дополнительная травматизация мягких тканей. Но переломы лучевой кости в типичном месте обычно обходятся без мелких отломков.

Есть еще одна классификация, указывающая на степень повреждения кожи. Она делит все переломы на открытые и закрытые. Открытые, как логично было бы предположить, повреждают кожу, и отломки кости видно невооруженным глазом. Они опасны из-за большой вероятности инфицирования раны и значительной кровопотери. Закрытые переломы имеют более благоприятное течение и не сообщаются с внешней средой.

Врач-травматолог, зная, где наиболее часто возникают переломы, может прицельно продиагностировать травму. Итак:

  1. Область головки и шейки лучевой кости, рядом с локтевым суставом. Формируется при падении на вытянутую руку.
  2. Диафиз лучевой кости – случается при чрезмерном воздействии силы. Часто сочетается с переломом локтевой кости.
  3. Перелом лучевой кости в типичном месте находится в трех сантиметрах от кисти. Возникает при падении на согнутую кисть при вытянутой руке. Чаще встречается у пожилых женщин из-за постменопаузного остеопороза.
  4. Перелом с вывихом головки локтевой кости.

Понятно, что основные жалобы человека, у которого диагностирован перелома кости в типичном месте, не отличаются от таковых при другой локализации повреждения, но все-таки стоит акцентировать внимание на симптомах.

Итак, пациент в приемном покое будет жаловаться на боль в области травмы, усиливающуюся при надавливании и движении. Наблюдается патологическая подвижность поврежденного предплечья, если произошло смещение отломков или раздробление кости. Из-за отека будет наблюдаться припухлость руки и симптом флюктуации. О повреждении крупных сосудов зачастую говорит гематома. Кроме того, после травмы может быть визуально или инструментально определяемое укорочение конечности (из-за смещения костных отломков), а также симптом крепитации (хруста) при попытке прощупать место травмы. Закрытый перелом лучевой кости в типичном месте характеризуется деформацией и дефигурацией лучезапястного сустава с патологическим сгибанием или разгибанием кисти, смещением отломков и нарушением рельефа запястья.

Состоит из нескольких этапов:

  1. Опрос (жалобы, механизм травмы, анамнез жизни и здоровья).
  2. Осмотр (цвет кожи, наличие жидкости под ней, пульс, степень повреждения и патологические пассивные и активные движения в месте перелома).
  3. Рентгенография (снимок поврежденной конечности в двух проекциях).
  4. Томография линейная и компьютерная (применяется в особо сложных случаях, чтобы исключить ошибку в диагностике или подготовится к реконструирующей операции).
  5. Ангиография (делается с целью исключения повреждения сосудов предплечья).

Так как переломы лучевой кости в типичном месте встречаются довольно часто, не лишним будет рассказать о первой помощи пострадавшим.

  1. Обязательно вызовите карету скорой помощи.
  2. Максимально обездвижьте конечность для предупреждения смещения отломков.
  3. Приложите холод на место перелома, но не забудьте обернуть кусок льда в полотенце, чтобы не было обморожения.
  4. Выпейте обезболивающее.

Чаще всего имеет место перелом правой лучевой кости в типичном месте, так как эта рука рабочая у большинства людей. Человек инстинктивно пытается заслониться ею или опереться и травмируется. Однако не стоит забывать, что перелом левой лучевой кости в типичном месте тоже возможен (как у правшей, так и у левшей). Все зависит от ситуации. Поэтому врачам не стоит терять бдительность.

В основе терапии, как и в других случаях, лежит обездвиживание конечности и купирование болевого синдрома. Для этого используют наложение гипсовой повязки или лангеты, прием обезболивающих препаратов. Но лечение перелома лучевой кости в типичном месте на этом не заканчивается. Пострадавшему обязательно делают прививку от столбняка, дают антибиотики и иммуноглобулины для повышения сопротивляемости организма (особенно целесообразно при открытых переломах). Ношение гипса продолжается до 2-2,5 месяцев. Оперативное вмешательство может потребоваться, если появятся осложнения.

Никто не застрахован от проблем даже при таком обычном явлении, как перелом лучевой кости в типичном месте. Осложнения обычно выявляются еще на этапе диагностики. К ним относятся:

  • открытый перелом;
  • дополнительный перелом локтевой кости;
  • наличие вывиха или подвывиха;
  • значительное смещение отломков;
  • сдавливание нервов или повреждение сосудов;
  • патологический перелом;
  • многооскольчатый перелом.

Следующий после снятия гипса этап — длительный процесс физиопроцедур, который необходим для восстановления функции предплечья и кисти. Обычно это происходит через 2-3 месяца после постановки диагноза «перелом лучевой кости в типичном месте». Реабилитация необходима для укрепления мышечного каркаса конечности и постепенного восстановления ее подвижности после длительной иммобилизации. Трудности могут возникнуть у людей пожилого возраста, пациентов с сахарным диабетом, нарушением работы печени, почек и сниженным иммунитетом.

Переломы лучевой кости в типичном месте — довольно ординарный и рутинный диагноз в травмпункте, но от этого патология не становится менее важной ни для врача, ни для пациента.

источник

При подозрении перелома дистального отдела лучевой кости у детей очень важно исключить диагноз эпифизеолиза. Авторы рекомендуют срочно направлять всех детей к ортопеду для репозиции под общей анестезией.

Класс А: эпифизеолиз дистального конца лучевой кости у детей, разгибательный тип. Обычно возникает при падении на вытянутую руку с насильственной дорсофлексией кисти и эпифизарной пластинки. Результатом этого является перелом Salter I или II типа. Нарушение роста кости нетипично, но возможно, поэтому эти больные требуют неотложного направления к ортопеду.

При лечении этих переломов допустима большая степень поперечного и углового смещения. Репозицию проводят при угловой деформации более 25° или смещении свыше 25% диаметра лучевой кости. Иммобилизацию делают одним из двух способов. При стабильных переломах врач должен наложить короткую переднезаднюю лонгету с предплечьем в положении супинации и лучезапястным суставом в положении легкого разгибания.

При нестабильных переломах авторы рекомендуют иммобилизацию большими переднезадними лонгетами с предплечьем в положении супинации и лучезапястным суставом в положении сгибания. Некоторые авторы защищают методику, по которой иммобилизацию осуществляют при разогнутом положении кисти. Другие считают, что следует избегать разгибания лучезапястного сустава, поскольку при этом возникают силы дистракции, действующие в ладонном направлении. Если перелом после закрытой репозиции остается нестабильным, показана фиксация спицей или открытая репозиция.

Этот перелом часто описывают как обратный перелом Коллиса. Перелом нетипичен и редко захватывает дистальный лучелоктевой сустав. Используемая здесь классификация, разработанная Thomas, включает как терапевтические, так и прогностические аспекты.

К переломам дистального отдела предплечья сгибательного типа приводят два механизма воздействия. Сгибательный перелом может произойти от падения на супинированное предплечье с кистью в положении тыльного сгибания. Кроме того, удар сжатым кулаком при слегка согнутом лучезапястном суставе может стать причиной сгибательного перелома. Прямой удар по дорсальной поверхности запястья или лучевой кости при согнутой кисти и пронированном предплечье также может привести к сгибательному перелому.

На ладонной поверхности запястья отмечают боль и припухлость. Необходимо обследовать и документировать сохранность и функцию лучевой артерии и срединного нерва.
Для выявления этого перелома достаточно обычных снимков в переднезадней и боковой проекциях.
Иногда этим переломам сопутствуют переломы или вывихи костей запястья.

Для детей предпочтительнее общая анестезия, для взрослых — регионарная блокада.
Класс А: I mun (переломы дистального отдела лучевой кости), II тип (переломы дистального отдела лучевой кости). Тракционным аппаратом прилагают усилие 3,5—4,5 кг при согнутом локте. Затем кисть пронируют и сгибают до расклинивания фрагментов. Большими пальцами надавливают на дистальный фрагмент в дорсальном направлении одновременно с супинацией до его вправления. Предплечье иммобилизуют смоделированной большой гипсовой повязкой или переднезадней лонгетой. Сразу после репозиции делают рентгенографию для документирования адекватности репозиции.

Класс А: III тип (переломы дисталъного отдела лучевой кости). Этих больных необходимо срочно направить к ортопеду для внутренней фиксации костных отломков.
При всех этих типах переломов осложнения встречаются не часто и включают повреждение сухожилия и развитие остеоартроза.

источник

Разгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80 % случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 1).

Читайте также:  Сколько срастаются кости после перелома у детей

Рис. 1. Перелом лучевой кости в типичном месте: а, в — перелом Коллеса; б, г — перелом Смита; д — краевые переломы

Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 2). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Рис. 2. Нормальное соотношение дистальных концов лучевой и локтевой костей

Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травматологический пункт.

При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на 4—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1—1 1 /2 мес.

При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противовытяжение — за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не ослабляя вытяжения, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3 /4 окружности (рис. 3). После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7-10 дней после репозиции.

Рис. 3. Этапы (а—д) репозиции отломков и иммобилизация при переломах лучевой кости

Сроки нетрудоспособности — 1 1 /2—2 мес.

В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и невропатию периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня.

Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую.

При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения.

Срок иммобилизации — 6—8 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1 1 /2—2 мес.

Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).

При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации (рис. 4, а) или внутренний остеосинтез (рис. 4, б).

Рис. 4. Наружный остеосинтез при переломе лучевой кости в типичном месте (а) и внутренний остеосинтез при переломе метаэпифиза лучевой кости (б)

Осложнения: артрогенная контрактура, нарушение функции кисти.

источник

Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящий из губчатой кости с тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто — у женщин пожилого возраста.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости.

Тип II (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значительно реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Колеса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случаях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника. Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за боли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или «вилкообразная» деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки». У подростков и детей старшего возраста — нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или II типа. Диагноз устанавливается клинически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Смещение периферического отломка

Смещение под углом, открытым

Направление линии перелома (кисть на негатоскопе обращена кверху)

С ладонной поверхности снизу, в тыльную сторону кверху

С тыльной поверхности сверху в ладонную сторону книзу

Лечение. Первая врачебная помощь заключается во введении обезболивающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной — при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.

При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осуществляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

источник

Переломы лучевой кости в типичном месте (под которыми подразумевают в первую очередь разгибательные метаэпифизэрные переломы типа Коллиса) и их лечение с необходимой полнотой отражены в популярных руководствах по травматологии А. В. Каплана (1968, 1979), Уотсон-Джонса [ Watson-Jones R., 1972], L. Bohler
(1956), в монографиях [Орнштейн Э. Г., 1966], в многочисленных журнальных публикациях, и мало что нового можно сюда добавить.
Но повседневная практика свидетельствует о все еще довольно частых погрешностях в лечении переломов лучевой кости в типичном месте, о нередких осложнениях, как ожидаемых, так и непредвиденных. В связи с этим уместно обсудить современные принципы лечения этих повреждений, вопросы лечебной тактики.

Давно установлено, что подавляющая часть мета- эпифизарных переломов лучевой кости — и внесуставных и внутрисуставных — подлежит закрытым репозициям с последующей адекватной иммобилизацией. Для больных пожилого и преклонного возраста этот метод, пожалуй, и единственно приемлемый. Но и такое щадящее лечение может стать причиной расстройств функции, ибо немалая часть различных пострепозиционных осложнений связана не столько с характером переломов и сопутствующей первичной травматизацией мягких тканей, сколько с необоснованными манипуляциями во время вправлений, с повторными репозициями, с неудовлетворительной иммобилизацией и др.
Надежды, возлагаемые на щадящие закрытые репозиции с помощью наружных дистракционных аппаратов (включая сюда и наиболее простой, а поэтому и удобный— аппарат Соколовского), далеко не всегда оправдываются. Даже при внесуставных переломах таким путем не всегда можно устранить некоторые элементы смещений, в частности ангуляцию суставной площадки (отрицательный наклон ее). Ручные вправления, выполненные по правилам, позволяют более чутко и четко проводить и контролировать все этапы репозиции с учетом особенностей повреждения, но только при отсутствии смещений медиального комплекса. Выполненная бережно и точно с первой попытки ручная репозиция заметно снижает возможность вторичных смещений в гипсовой повязке и дает наилучший шанс избежать осложнений: невропатии срединного, локтевого, лучевого нервов, синдрома Зудека, синдрома плечо—рука (рис. 38). Разумеется, несмотря на полноту вправления, вторичные смещения с оседанием суставной площадки и ее ангуляцией различной степени почти неизбежны в тех случаях, где была значительная потеря костной ткани с разрушением губчатого вещества в результате массивных травм или же грубых повторных репозиций.
Одной из важных предпосылок изначального успеха репозиции служит полноценное обезболивание и участие в манипуляциях хирурга с двумя помощниками. Неконтролируемая иммобилизация, часто приводящая к сдавлению мягких тканей с отеком и болями, может иметь трудно устранимые последствия. Осмотреть руку и поправить иммобилизацию в ближайшие 8—12 ч после репозиции — первейшая обязанность врача, который вправлял перелом и накладывал гипсовую повязку.

Рис. 38. Переломовывих лучевой кости Белера у больного 40 лет (рентгенограммы).
а — в день травмы: кисть вместе с эпифизом лучевой кости смещена в тыльнолоктевую сторону; б — через 15 дней после закрытого ручного вправления; смещение полностью устранено, иммобилизация в тыльной и ладонной лонгетах.

Различать внесуставные и внутрисуставные переломы лучевой кости в типичном месте весьма необходимо. Но это разграничение несколько условно, поскольку отдельные компоненты кистевого сустава страдают во всех случаях, хотя и в разной степени: при внесуставных переломах лучезапястный сустав остается интактным, но вовлечен лучелоктевой сустав; при внутрисуставных пе
реломах страдают и первый, и второй. В отдаленные сроки после репозиций число артрозов лучелоктевого сустава в несколько раз больше, чем лучезапястного, и это находит отражение в характере последующих восстановительных операций. Но если залогом оптимального восстановления функции является репозиция с восстановлением анатомических соотношений в кистевом суставе, то первоочередно важнее всего точная и стабильная репозиция дистального конца лучевой кости и его суставной площадки, а не лучелоктевого сустава.
В конечном счете, благоприятность исходов подавляющей части переломов лучевой кости в типичном месте во многом зависит от правильной оценки повреждения, владения репозиционной техникой с щадящим ее исполнением и вдумчивого ведения больных, большинство которых составляют пожилые люди.
Намного серьезнее проблема лечения внутрисуставных оскольчатых, раздробленных переломов, чаще всего возникающих в молодом, зрелом возрасте, когда вопрос о восстановлении функции стоит особенно остро. В таких случаях одномоментной репозицией не обойтись и требуются дополнительные технические средства.
Чрескожная фиксация спицами Киршнера [Чернав- ский В. А., Абдулхабиров М. А., 1971; De Palma А., 1950; Clancey J., 1984, и др.] сравнительно проста и удобна, но пригодна лишь для стабилизации внесус- тавных и крупно-оскольчатых внутрисуставных переломов дистального конца лучевой кости.
При тяжелых раздробленных переломах почти всегда необходимо постоянное скелетное вытяжение. На Западе его осуществляют посредством трансфиксации гвоздями типа Штейнмана, закрепляемыми в гипсовой повязке, или в аппаратах наружной фиксации. Вне сомнения, значительно эффективнее пользование отечественными компрессионно-дистракционными аппаратами, в которых проводят иимобилизацию до сращения [Лазарев А. А., Абдулхабиров М. А., 1970; Калошина 3. П., 1972, и др.]. Однако и скелетное вытяжение не способно иногда устранить многие внутрисуставные смещения фрагментов [Weber S., Szabo R., 1986]. При любых раздробленных переломах С. Malone (1984) различает четыре основных компонента: тело лучевой кости, шиловидный отросток лучевой кости, тыльный медиальный фрагмент и ладонный медиальный фрагмент. Два последних фрагмента, прочно соединенных связками с запястьем и шиловидным отрост-

Рис. 39. Свежий оскольчатый перелом дистального конца лучевой кости с вывихом кисти к тылу и переломовывихом фрагментов эпифизарной пластинки у больного 69 лет (рентгенограммы).

а —в день травмы; б — после двух попыток закрытой репозиции: смещение кисти остается, устранению подвывиха ее препятствует смещенная эпифизарная пластинка.
ком локтевой кости, составляют медиальный комплекс. Если оба фрагмента смещаются в тыльную или ладонную сторону как бы блоком, то возможна их закрытая репозиция. При значительном разобщении или ротации фрагментов (более выраженно поворачивается ладон-

Рис. 40. Оскольчатый перелом дистального конца лучевой кости с вывихом фрагмента эпифизарной пластинки у больного 26 лет (рентгенограммы).
а— через 16 сут после травмы; б — через 10 лет после открытой репозиции: легкие признаки деформирующего артроза, ложный сустав шиловидного отростка локтевой кости (функциональных расстройств нет).

ный) единственной возможностью точно восстановить суставную площадку лучевой кости остается открытая репозиция через ладонный доступ с замещением мета- физарного дефекта трансплантатом, если необходимо, и стабилизацией фрагментов спицами.
У больных пожилого возраста с раздроблениями дистального метаэпифиза лучевой кости постоянное скелетное вытяжение, а тем более наложение компрессионно- дистракционных аппаратов крайне нежелательно. Здесь лучше обходиться закрытыми репозициями с хотя бы не
полным устранением смещений. В ряде случаев можно прибегнуть к первичной резекции дистального конца локтевой кости, не производя репозиции (исправляя лишь отрицательные ангуляции суставной площадки свыше 15—20°), что, по данным Е. Spira и К. Weigl (1969), позволяет сократить срок иммобилизации до 3—4 нед и получать вполне удовлетворительные функциональные исходы; но эта методика пока не получила распространения.
В отношении неустраненных или вторичных смещений после репозиций необходим сугубо дифференцированный подход с учетом возраста больных, характера перелома и, главное, времени, прошедшего с момента травмы. Часто, если отсутствуют грубые смещения с признаками сдавления жизненно важных структур и блокирования скользящего аппарата, то при давности повреждения свыше 10—15 дней стоит воздержаться от намерения произвести репозицию или наложить компрессион- но-дистракционный аппарат. Как показывает опыт, обычно в таких случаях заметного изменения в положении смещенных элементов не достигается, но явно страдает функция кисти и пальцев, существует большой риск развития нейровазотрофического болевого синдрома. Между тем при щадящем восстановительном лечении уже через 2 3 мес у многих больных наступает улучше
ние, а спустя еще 3—4 мес становится очевидным, что потребность в каких-либо вмешательствах отпадает.
Сгибательные метаэпифизарные переломы лучевой кости со смещением в ладонную сторону, обозначаемые в совокупности как «перелом Смита», встречаются лишь в 2—4%. Чаще всего их описывают без детализации в качестве повреждений, противоположных по механизму и клиническим проявлениям переломам Коллиса, но в действительности они, как и перелом Коллиса, неоднородны.
С практической точки зрения, важно различать три основных типа. Первый тип — это внесуставные поперечные переломы метаэпифиза лучевой кости, хорошо поддающиеся закрытой стабильной репозиции с помощью приемов, обратных приемам при репозиции перелома Коллиса. При втором типе — также внесуставном — плоскость перелома направлена косо от тыльного края эпифиза к основанию метафиза с ладонной стороны, обусловливая тем самым относительную нестабильность дистального сегмента после репозиции. Для пред

Читайте также:  Закрытый импрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости

отвращения повторных смещений здесь нужна чрескожная или открытая фиксация спицами. Наконец, третий тип — косой или вертикальный перелом переднего края лучевой кости, проникающий в лучезапястный сустав с ладонным подвывихом или вывихом кисти (называемый также переломовывихом Бартона). В связи с предсуществующей нестабильностью закрытая репозиция почти неизбежно обречена на неудачу: смещение может быть временно устранено, но неизменно должно рецидивировать, да и условия для консолидации крайне осложнены. В этих случаях имеются первичные показания к открытой репозиции ладонным доступом с соединением фрагментов спицами, винтом или, что надежнее, ригидный остеосинтез специальными пластинками, допускающими раннюю мобилизацию кистевого сустава [Cauchoix J. et al., 1960; Ellis J., 1965; Olivera J., 1973; Bongers K., 1984].
Среди различных вариантов повреждений дистального конца лучевой кости выделяется довольно необычная форма — переломовывихи эпифизарной пластинки, которые, вероятнее всего, возникают, согласно концепции
о механизме переломов лучевой кости, предложенной И. М. Волковичем (1905), в момент насилия с выхож- дением кисти из сустава (рис. 39). Картина повреждения своеобразна: отколотый эпифизарный участок (хрящевая пластинка с губчатым веществом), оставаясь соединенным связочным мостиком с запястьем, ротирован на 130—180° таким образом, что его раневая неровная поверхность направлена дистально (или дистально-ла- донно), а хрящевая лежит на крае лучевой кости (рис. 40). В подобных условиях попытки закрытой репозиции могут лишь травмировать сустав и окружающие мягкие ткани, но будут безрезультатны. Открытую репозицию производят по первичным показаниям через ладонный доступ. Фрагмент (или фрагменты), удерживаемый связочным пучком, высвобождают из капсулы и после растяжения кистевого сустава подводят свободным концом под полулунную (и ладьевидную) кость, внедряют в дефект на суставной площадке лучевой кости, стабилизируя одной—двумя тонкими спицами. Срок иммобилизации — 4—4,5 нед. Почти в половине рассмотренных повреждений эпифизарная пластинка состоит из двух—трех фрагментов, и это несколько усложняет вмешательство.
Переломы шиловидного отростка локтевой кости со
путствуют переломам лучевой кости в типичном месте чуть ли не в 50—70%, а его изолированные переломы встречаются в 10—12 раз реже. При тех и других исход в несращения и ложные суставы — сравнительно частое явление, но только у немногих больных остаются надолго функциональные расстройства в локтевой и лучелоктевой зонах; они нередко связаны с повреждением фиб- розно-хрящевого комплекса, в частности суставного диска. Поэтому при вмешательствах по поводу болезненного псевдоартроза шиловидного отростка локтевой кости всегда необходима ревизия суставного диска и при показаниях его удаление через тыльный доступ.
К реконструктивным, корригирующим операциям при нарушении функции кистевого сустава с болевым синдромом, ограничением движений, ослаблением схватов вследствие неправильно сросшихся переломов лучевой кости в типичном месте желательно приступать не ранее 5—б мес со времени травмы — срока, когда в основном исчерпаны возможности «самовосстановления» и более четко обозначены причины и признаки оставшихся расстройств.
Объем предстоящей операции зависит от характера деформации и степени нарушения функции с учетом возраста больного. В молодом и зрелом возрасте, в особенности у тех, кто занят ручным физическим трудом, оправданы костно-пластические вмешательства с целью восстановления физиологических наклонов суставной площадки, длины лучевой кости и по возможности лучелоктевого сустава.
Вместо предложенной ранее операции Джексона— Барровса—Кемпбелла, где применяют корригирующую остеотомию на уровне метафиза через лучевой доступ с заполнением образующегося дефекта костным клином из резецированной медиальной (локтевой) половины головки локтевой кости, в настоящее время коррекции осуществляют через тыльный (при деформациях после разгибательных переломов) или ладонный (после сгибательных переломов) доступы с использованием спонги- озно-кортикальных трансплантатов из гребня подвздошной кости и надежной внутренней фиксации [Каплан А. В., 1979; Fernandez D., 1982; Ekenstem F., 1985, и др.]. Для успешного проведения операции важны точные предварительные расчеты с определением уровня и направления остеотомии, размеров трансплантата, который должен иметь треугольную форму в сагиттальном

Рис. 41. Рентгенограммы больной 22 лет, оперированной по поводу застарелой посттравматической деформации кистевого сустава, а — в день травмы: оскольчатый перелом дистального конца лучевой кости со смещением фрагментов, вывихом головки и переломом шиловидного отростка локтевой кости; б *— через 3 мес после закрытой репозиции: рота ционный подвывих локтевой кости, смещение к тылу медиального фрагмента медиального края лучевой кости, срастающиеся переломы шиловидных отростков лучевой и локтевой кости .(выраженное нарушение функции с ограничением движений, болями, иррадиирующими в локтевой сустав); в — через 2 нед после интенционной резекции локтевой кости с лучелоктевым артро- дезом и удалением тыльно-медиального фрагмента суставной площадки; т — через 1,5 года после операции (перед удалением спонгиозного винта Тер- Егиазарова): полное восстановление функции.

Рис. 42. Тяжелая посттравматическая деформация кистевого сустава с лучевой косорукостью у больного 21 года, получившего тяжелые множественные повреждения тела при падении с высоты (рентгенограммы), а — через 3 года после травмы; б — через 3 нед после исправления деформации в операционном дистракционном аппарате, с резекцией дистального конца локтевой кости, костной пластикой, стабилизацией фрагментов спицами, в — через 4 мес после операции: сращение.

Рис. 42. Продолжение.

плане, а во фронтальном — трапециевидную. Разумеется, более благоприятные исходы следует ожидать в тех случаях, где деформация наступила после внесуставных переломов.
При умеренных деформациях (с ангуляцией суставной площадки, не превышающей 15—20°) и функциональных расстройствах главным образом за счет дистального лучелоктевого сустава можно и нужно ограничиться созданием искусственного псевдоартроза локтевой кости (рис. 41). Интенционные резекции локтевой кости (на протяжении) с лучелоктевым артродезом (операция Лауэнштейна) при ограничениях ротации с болями, синдромом «упора» или же только резекции (операция Болдвина) при безболевых ограничениях ротации предплечья позволяют практически полностью восстановить ротационные движения и сохранить стабильность кистевого сустава. Срок иммобилизации — до 3—4 нед.
Однако у больных пожилого возраста с неустраняе- мыми консервативно функциональными расстройствами после вне- и внутрисуставных переломов лучевой кости в типичном месте операцией выбора остается резекция дистального конца локтевой кости, являющаяся наиболее простой и достаточно эффективной. Не снимая всех последствий возникшей деформации, операция Дэррэка приводит к исчезновению болей, увеличению объема движений, допускает раннюю мобилизацию кистевого сустава.

Рис. 43. Ложный сустав дистального метаэпифиза лучевой кости с лучевой косорукостью у больной 50 лет после автоаварии (рентгенограммы) .
а — через год; б — через 3 нед после исправления деформации с формированием трансплантата из метафизарного отдела дистального конца локтевой кости в виде муфты; в — через год после операции.
При давних последствиях неустраненных грубых смещений дистального конца лучевой кости с дезорганизацией лучезапястного сустава и лучевой косорукостью, наступающих после массивных травм в результате автоаварий, падений с высоты и сочетающихся обычно с другими тяжелыми повреждениями, страдает не только кистевой сустав, но и аппарат кисти. В таких случаях классические корригирующие остеотомии чаще всего невозможны, а сохранение головки локтевой кости нецелесообразно. Основной задачей становится устранение грубых анатомических диспропорций и хотя бы частичное улучшение функции. Вмешательство трудно произвести в полном объеме без использования операционного дис- тракционного аппарата. Разъединению костных сращений, обработке раневых поверхностей и подгонке фрагментов для репозиции должно предшествовать их освобождение от рубцов и выделение запаянных параарти- кулярных структур. Это может быть осуществлено, как правило, при двух (и даже трех) доступах—ладонном и тыльном. Стабилизация фрагментов достигается с помощью или специальных пластинок, либо трансартику- лярно проведенных толстых (1,5 мм) спиц Киршнера

Рис. 43. Продолжение.

(рис. 42). Значительную и неравномерную потерю губчатого вещества метафиза при необходимости компенсируют трансплантатами, приготовленными из резецированного конца локтевой кости, а также из гребня подвздошной кости.
При последствиях неустраненных или недостаточно

устраненных смещений после внутрисуставных раздробленных переломов дистального конца лучевой кости иногда может встать вопрос о сочетании интенционной резекции локтевой кости с локтелучезапястным артро- дезом.
Ложные суставы на уровне дистального эпиметафиза лучевой кости — редкость, а наиболее редки ложные суставы шиловидного отростка лучевой кости. Такие ложные суставы возникают вследствие особо неблагоприятных условий для консолидации: после повторных пере
ломов с неоднократными репозициями, повторными смещениями и неадекватной иммобилизацией у больных в возрасте свыше 50 лет и главным образом женщин [Абдулхабиров М. А., 1982]. Точно так же ложный сустав может сформироваться у немолодых больных при неустраненном переломовывихе лучевой кости на фоне множественных травм и неадекватной иммобилизации.
Ввиду резкого нарушения функции — с лучевой косорукостью, патологической подвижностью и разболтанностью в суставе, выраженным ограничением и ослаблением схватов, болями (при ложных суставах шиловидного отростка лучевой кости) — почти всегда становится необходимым оперативное лечение. Вмешательства обычно нестандартны, заключаются в выделении фрагментов с полным удалением фиброзной и хрящевой ткани между ними, экономной резекцией с освежением поверхностей, репозиции с фиксацией спицами, костной аутопластике (из разных источников) в виде прокладок губчатой костью, вкладных трансплантатов, муфт, и, наконец, как правило, производят резекцию головки локтевой кости (рис. 43).
При ложных суставах шиловидного отростка лучевой кости характер операция зависит от размеров дистального отломка: если он, невелик (до 1 —1,5 см), то его удаляют; в противном случае освежают раневые поверхности, укладывают спонгиозные стружки, фиксируют спицами и проводят наружную иммобилизацию до сращения.

источник

Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.

Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.

Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.

Виды переломов луча (краткая классификация)

Перелом дистального отдела лучевой кости почти всегда происходит около 2-3 см от лучезапястного сустава.

Перелом Коллеса
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом, Авраамом Коллесом.

Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.

Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.

Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней — локтевой кости.

Читайте также:  Что нужно для быстрейшего срастания костей при переломах

Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.

Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.

Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.

Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах.

Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.

Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.

Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.

Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.

Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» –неверное. Устранение смещения отломков правильно называть –репозиция.
После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.
В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.
Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.

Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами

Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.

Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).

Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.

До операции:

После операции:

До операции:

После операции

Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.

Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.

Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);

Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.

источник

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости («луч в типичном месте»)

Дистальный метаэпифиз – это нижний конец лучевой кости, расположенный рядом с кистью.

Перелом «луча в типичном месте» обычно возникает при прямом падении на вытянутую руку.Помимо резкой боли в руке, может появиться штыкообразная деформация, изменение положения кисти. В процесс перелома бывают вовлечены нервы и сосуды запястья, которые могут быть поджаты отломками, что проявляется онемением в пальцах, похолоданием кисти.

Для уточнения характера перелома и выбора дальнейшей тактики лечения используется рентгенография, в ряде случаев – компьютерная томография. Иногда требуется УЗИ кистевого сустава.

Поскольку лучевая кость примыкает к кисти, очень важно восстановить анатомию и объем движений в суставе, чтобы в дальнейшем избежать проблем с ним. Раньше такие переломы лечили консервативно, т. е. в гипсовой повязке, но часто отломки смещались, кость срасталась неправильно, что в дальнейшем сказывалось на функции конечности — рука не сгибалась и/или не разгибалась до конца – формировалась тугоподвижность сустава (контрактура), оставался болевой синдром. К тому же длительное пребывание в гипсе отрицательно сказывалось на кожных покровах.

Длительность больничного листа при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости зависит от рода деятельности пациента. К примеру, для офисных работников средний срок нетрудоспособности – 1,5 месяца. Для профессий, связанных с физической нагрузкой, срок нетрудоспособности может быть увеличен.

При переломах без смещения можно предложить консервативное лечение – в гипсовой повязке. Средний срок пребывания в гипсе – 6-8 недель. Это редко проходит для конечности бесследно — после консервативного лечения сустав требует разработки движений, реабилитации. При лечении перелома даже с небольшим смещением в гипсе может произойти вторичное смещение отломков.

Практически все переломы лучевой кости со смещением требуют оперативного лечения – сопоставления и фиксирования отломков кости — остеосинтеза. Именно этот метод позволяет восстановить функцию кисти наиболее полноценно и добиться хороших функциональных результатов.

Лучевая кость полностью срастается примерно за 6-8 недель. Спустя этот срок пациент может начинать полноценно пользоваться рукой. Но разрабатывать руку с помощью определенных, рекомендованных врачом, упражнений, благодаря использованию фиксаторов можно уже спустя 1-2 недели после вмешательства. Легкие спортивные физические нагрузки можно начинать примерно спустя 3 месяца после операции.

В зависимости от типа перелома (оскольчатый, многооскольчатый, со значительным или незначительным смещением) можно выделить несколько возможных вариантов фиксации – пластиной, фиксированной винтами; аппаратом внешней фиксации; винтами; спицами.

В ряде случаев при выраженном отеке накладывается аппарат внешней фиксации, а после спадения отека он заменяется на пластину (или другой фиксатор в зависимости от типа перелома).

При значительном смещении отломков используется остеосинтез лучевой кости металлической пластиной, специально изготовленной для данного сегмента. После сопоставления отломков пластина фиксируется винтами к поврежденной кости. После установки пластины накладываются на кожу накладываются швы на 2 недели, а также гипсовая лонгета примерно на тот же срок. После операции назначается лекарственная терапия: обезболивающие препараты, препараты кальция для более быстрого срастания костей, при необходимости – препараты местного действия для уменьшения отека. Средний срок пребывания в стационаре – 7 дней. Швы снимаются в амбулаторном режиме спустя 2 недели. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке. Необходимости в удалении пластины нет.

В ряде случаев – в пожилом возрасте, при выраженном отеке кисти и лучезапястного сустава, делать доступ для установки пластины бывает нежелательно в силу различных факторов (отек, состояние кожи). В таких случаях устанавливают аппарат внешней фиксации – он фиксирует отломки с помощью спиц, которые проходят через кожу в кость. Аппарат выступает над кожей небольшим блоком (около 12 см длиной и 3 см высотой). Преимущество этого вида остеосинтеза в том, что нет необходимости делать большие разрезы, однако за аппаратом нужно следить – делать перевязки, чтобы спицы не воспалились.

После операции рука 2 недели находится в лонгете, потом пациент начинает разрабатывать лучезапястный сустав в аппарате, который этому не препятствует.

Аппарат внешней фиксации удаляется примерно через 6 недель, после рентген-контроля, в условиях стационара. Операция снятия аппарата внешней фиксации не занимает много времени и достаточно легко переносится пациентом. Средний срок госпитализации 5-7 дней, длительность больничного листа – около 1,5 месяцев. Перевязки надо делать через день, в амбулаторном режиме. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке.

При незначительном смещении отломков лучевая кость фиксируется спицами или винтами через небольшие проколы кожи. Примерно на 2 недели накладывается гипсовая лонгета, затем человек начинает разрабатывать руку. Спустя 6-8 недель спицы извлекаются.

В ряде случаев возможно применение саморассасывающихся имплантов, удалять которые не нужно.

При застарелых неправильно сросшихся переломах могут беспокоить болевые ощущения, присутствовать ограничения движения – тугоподвижность сустава, и другие неприятные последствия (онемение и отечность пальцев кисти). В подобных случаях рекомендовано оперативное лечение, чаще всего – с фиксацией пластиной. Кость разобщается, выставляется в правильное положение и фиксируется. Если есть зона дефекта кости – например, если кость срослась с укорочением, этот дефект заполняется либо собственной костью человека (трансплантат берется, как правило, из гребня подвздошной кости), либо искусственной костью, которая за 2 года перестраивается в собственную костную ткань.

Дальнейшее послеоперационное и восстановительное лечение при застарелых и неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости аналогичны описанным выше. Однако, учитывая застарелый характер повреждения, может потребоваться более длительная реабилитация.

Для проведения всех вышеописанных операций, как правило, используется проводниковая анестезия — раствор анестетика вводится в зону плечевого сплетения, где проходят нервы, которые иннервируют всю верхнюю конечность (отвечают за ее чувствительность и движения), и рука полностью немеет. Подобная анестезия достаточно легко переносится, длится 4-6 часов. Фактически это разновидность местной анестезии. Кроме того, делается премедикация – успокаивающий укол, и во время операции человек спит своим сном. Возможно применение общей анестезии. Окончательный выбор метода анестезии определяется врачом-анестезиологом накануне операции.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: