Анемии у детей диагностика и лечение практическое пособие для врачей

МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ.

Железодефицитные анемии (ЖДА) – исключительно часто встречающееся заболевание, характерной чертой которого является снижение содержания гемоглобина в эритроцитах вследствие дефицита железа в организме, что проявляется гипохромией и тенденцией к микроцитозу.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения до 20 % населения Земли страдают ЖДА, но наиболее актуальна эта проблема в акушерстве и педиатрии. У беременных женщин и детей раннего возраста до 70-75% всех анемических состояний связано с дефицитом железа в организме. Это не случайно, так как именно во время беременности и в раннем детстве наиболее часто возникают ситуации, приводящие к дефициту данного микроэлемента, обусловленные высокими темпами роста и соответственно большими потребностями организма плода и ребенка. К развитию ЖДА в раннем детском возрасте, кроме того, могут приводить хронические микрокровопотери из желудочно-кишечного тракта (например, при вскармливании смесями, изготовленными на коровьем молоке), воспалительных и иных заболеваний ЖКТ, обуславливающие снижение абсорбции железа.

Однако не все перечисленные выше факторы, вызывающие ЖДА равнозначны. Отмечены существенные региональные различия в причинах ЖДА, определяемые географическими, социальными и социально-бытовыми условиями. Именно знание ведущих причин развития анемии позволяет формировать необходимый для каждого конкретного региона комплекс профилактических мероприятий. Например, в г. Москве по данным Д.Н. Дегтярева в течение последнего десятилетия наблюдается значительный рост частоты ЖДА среди детей и беременных женщин. Причем, среди беременных женщин частота ЖДА возросла более чем в 1,5 раза выше, чем среди детей. Наблюдения, проведенные в нашей клинике, показали, что среди московских детей первых 18 месяцев жизни, у которых железодефицитное состояние было диагностировано в 1999-2000 гг., практически не удается выявить обычно называемых причин, таких как грубое нарушение диететики. Наоборот, большая часть детей с ЖДА вскармливалась вполне адекватно. Можно было отметить лишь более позднее введение овощного и мясного прикормов у некоторой части из них. Среди детей с ЖДА оказался незначительным процент недоношенных и маловесных (всего около 7%) и детей с высокими темпами развития (не более 20%). В то же время у матерей детей с ЖДА выявилась достоверно высокая частота анемии во время беременности, токсикоза первой половины беременности, гестозов, 2/3 из них курили.

Таким образом, возрастание частоты ЖДА среди московских детей 1998-2000 г.г. рождения, в первую очередь, связано с состоянием здоровья их матерей, неблагоприятным течением беременности, развитием анемии беременных и высокой частотой вредных привычек среди матерей. В то же время, так называемые, «детские» причинные факторы (неправильное вскармливание, повышенные темпы развития и т. д.), хотя и имеют место, но не доминируют.

Полученные данные позволяют сформулировать основные направления профилактики заболевания и сконцентрировать на них усилия врачей и организаторов здравоохранения. Так, для г. Москвы – это, прежде всего, улучшение качества здоровья беременных, профилактика и лечение ЖДА в этот период.

Однако до настоящего времени не сложилось единого мнения о наиболее оптимальных сроках и длительности проведения профилактической ферротерапии у беременных женщин.

Изучение гемограмм и ферритинового статуса пуповинной крови развивающихся плодов 22–36 недельного гестационного возраста (забор крови проводился методом кордоцентеза) [Исследования выполнены совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ (зав. – академик РАМН, профессор Г.М. Савельева).], показали, что наиболее интенсивное возрастание уровня гемоглобина и числа эритроцитов и, соответственно, наиболее интенсивное потребление железа происходит у плода в период с 30 по 36 недели гестации. Можно предположить, что наиболее оптимальным сроком профилактической ферротерапии должен быть период беременности, предшествующий 30 недели.

Для детей первых месяцев жизни «естественной» профилактикой ЖДА является сохранение и поддержка грудного вскармливания, по крайней мере, в первые 4-5 месяцев жизни, когда наблюдается наиболее активное потребление депонированного в антенатальном периоде жизни железа.

К группе риска по развитию ЖДА относятся дети с низкой массой тела при рождении (как недоношенными, так и доношенными), например, дети от многоплодной беременности, с задержкой внутриутробного развития или с высокими темпами физического развития. При необходимости искусственного или смешанного вскармливания этой категории детей следует использовать смеси, обогащенные железом (т.е. содержащие 8-12 мг железа на 1 л смеси). Обогащенные железом смеси используются у доношенных детей группы риска, начиная с 3-месячного возраста, а у недоношенных, — начиная с 2-месячного возраста.

Многочисленные исследования, проведенные среди детей, вскармливаемых смесями на основе коровьего молока, показали, что при этом наблюдается хроническая кровопотеря (вследствие диапедезной кровоточивости) со слизистой ЖКТ ребенка. Поэтому дети, находящиеся на искусственном или смешанном вскармливании, должны относится к группе риска по развитию ЖДА.

Ряд ведущих фирм-производителей продуктов детского питания придерживаются концепции ступенчатой профилактики ЖДА у детей 1-го года жизни. Например, в начальной смеси Сэмпер Бэби 1 предусмотрено содержание железа 0,7 мг/100 мл, а «последующая» формула Сэмпер Бэби 2 при содержании железа 1,1 мг/100 мл способствует более высокой обеспеченности в этом микроэлементе детей второго полугодия. Железом обогащены также все фруктовые соки Сэмпер (5 мг/100 мл), что в сочетании с повышенным содержанием витамина С обеспечивает высокую степень усвоения железа. Дополнительное обогащение железом других постоянно используемых продуктов прикорма (фруктовые пюре, каши и вэллинги) также вносит существенный вклад в профилактику ЖДА у детей.

Наряду с этим всем детям группы риска (как на искусственном, так и на естественном вскармливании), начиная с 2 месячного возраста с профилактической целью, следует назначать препараты железа. Продолжительность профилактического курса ферропрепаратов велика и продолжается до 12-18-месячного возраста ребенка (табл.).

Дозировки элементарного железа, используемые при профилактике и лечении железодефицитной анемии у детей.

У детей раннего возраста снижение уровня гемоглобина менее 110 г/л при наличии гипохромии и анизоцитоза является основанием для проведения ферротерапии. Как правило, препараты железа назначают внутрь (табл. 1). Общая длительность курса терапии составляет от 3 до 6 месяцев, что зависит от тяжести анемии. Однако в полной дозе препарат назначается в течение первых 6-8 недель, затем проводится поддерживающая терапия, направленная на формирование депо микроэлемента. В период поддерживающей терапии доза препарата составляет 1-2 мг железа/кг массы тела в сутки.

Для парентерального введения препаратов железа необходимо иметь особые показания. К ним относятся:

выраженные побочные проявления (в основном, гастроинтестинальные) при назначении железосодержащих препаратов внутрь,

нарушение абсорбции препаратов железа в кишечнике (например, при синдроме мальабсорбции),

воспалительные и язвенные поражения кишечника, состояние после резекции кишечника.

Доза для парентерального введения препаратов железа рассчитывается по следующей формуле:

2,5 мг Fe/кг массы тела x дефицит Hb в г/дл.

При этом общая суточная доза не должна превышать:

25 мг для детей с массой тела до 5 кг,

50 мг для детей с массой тела от 5 до 10 кг,

100 мг для детей с массой тела от 10 до 20 кг.

Ограничение максимальной суточной дозы вводимого парентерально железа обусловлено крайне тяжелыми проявлениями, возникающими при перегрузке организма этим микроэлементом. Обычно клиническая картина отравления развивается при передозировке солей железа и возникает при введении внутрь или парентерально 60 и более мг железа/кг массы тела ребенка. Но описаны редкие случаи отравления при введении более низких доз.

Клиническая картина отравления солями железа имеет определенную фазность развития.

Первая фаза (ирритативная) развивается через 1,5-2 часа после приема препарата и продолжается 6-12 часов. Для неё характерно появление повторной рвоты, к которой присоединяется диарея и наблюдается падение АД. Диарея может сопровождаться появлением в каловых массах примеси крови.

Вторая фаза – фаза «стихания симптомов» или фаза «видимого благополучия», характеризуется уменьшением гастроинтестинальных проявлений и длится от 2 до 6 часов.

Этот период мнимого благополучия сменяется третьей фазой — фазой тяжелых обменных нарушений, для которой характерно прогрессирующее нарастание метаболического ацидоза и гипогликемии. Наблюдается повторное падение АД с развитием картины шока, комы, судорожного синдрома.

Развитие печеночной недостаточности знаменует четвёртую фазу отравления солями железа – фазу некроза печени. Появляется желтуха, изменение размеров печени, нарастают обменные расстройства. Фаза некроза печени длится 2-4 дня и завершается финальной фазой, для которой характерно присоединений некроза слизистых ЖКТ и прогрессирование некротического поражения печени, возможно развитие почечного некроза и развитие ОПН.

Отравление солями железа исключительно тяжелое состояние с высокой летальностью. Остановить патологический процесс способна лишь своевременная помощь (в 1 и 2 фазе процесса), которая подразумевает, прежде всего, тщательное промывание желудка, введение адсорбентов, назначение десферала и «ловушек» свободных радикалов (мексидол, гипоксен, рутин и т.д.), проведение симптоматической терапии.

Помимо отравления солями железа (передозировка), использование солевых ферропрепаратов в обычных терапевтических дозах внутрь также может вызывать побочные проявления. Первое место среди них занимают гастроинтестинальные расстройства. Они обычно проявляются снижением аппетита, появлением тошноты, рвоты, диареи. При использовании капель и сиропов у детей может появиться окраска зубов и, реже, десен.

Парентеральное введение препаратов железа даже в терапевтических дозах может вызывать кардиологические побочные эффекты: тахикардию, редко, развитие фибрилляции.

Необходимость длительного приема препаратов железа продиктована не только сроками нормализации показателей гемоглобина, но и восстановления/восполнения запасов данного микроэлемента в депонирующих органах. Это определяет особые требования, предъявляемые к препаратам железа:

хорошие органолептические свойства,

Причем, значимость каждого из перечисленных выше требований практически равнозначна.

Современные препараты железа, используемые для лечения и профилактики ЖДА, принято делить на препараты, содержащие двухвалентное закисное железо, и препараты трехвалентного железа (табл. 2).

Препараты железа, используемые для лечения и профилактики ЖДА у детей.

Препараты двухвалентного железа

Препараты трехвалентного железа

Актиферрин (капли, сироп, капсулы)

Гидроксид-полимальтозный комплекс железа

Венофер (раствор для внутривенного введения)

Феррум Лек (сироп, жевательные таблетки)

Современные препараты двухвалентного железа (соли двухвалентного железа) обладают бóльшей биодоступностью, чем старые трехвалентные и двухвалентные препараты (препараты первого поколения), которые характеризовались низкой биодоступностью, плохой переносимостью и в связи с этим в настоящее время практически не применяются (сироп алоэ с железом, гематоген, лактат железа и т.д.). Но при своем восстановлении в трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно с этим связаны побочные проявления ферротерапии солями железа: гастроинтестинальные расстройства (боль, тошнота, рвота, диарея) и отравление при их передозировке, которое также проявляется тяжелыми гастроинтестинальными расстройствами вплоть до некротического геморрагического энтероколита и некроза печени.

Современные препараты трехвалентного железа (препараты нового поколения) практически лишены этих нежелательных эффектов, так как не требуют восстановления и, соответственно, не вызывают образования свободных радикалов. Они более безопасны, намного лучше переносятся пациентами, практически не сопровождаются гастроинтестинальными расстройствами. При этом биодоступность их достаточно высока (не менее 68%), т.е. по биодоступности они не только не уступают, а порой даже превышают, препараты закисного железа.

Новое поколение препаратов трехвалентного железа основано на использовании гидроксид-полимальтозного комплекса. И представлены препаратами для парентерального введения (Венофер) и для перорального применения (Мальтофер, Мальтофер Фол, Феррум Лек). Каждый из них имеет свою сферу использования: Венофер вводится внутривенно, Мальтофер и Феррум Лек — перорально, Мальтофер-Фол, обогащенный фолиевой кислотой, предназначен, главным образом, для беременных женщин и девочек-подростков с ЖДА.

В раннем детском возрасте, особенно учитывая необходимость длительного, в течение нескольких недель и месяцев, введения препаратов, абсолютное предпочтение отдаётся специальным детским формам лекарственных препаратов железа. Среди них препарат солей железа Актиферрин, применяется в виде капель, сиропа и капсул. Актиферрин содержит в своем составе аминокислоту серин, которая существенно усиливает всасывание железа. Этим достигается высокая эффективность при минимальных побочных эффектах, которые, по данным М.К. Соболевой, не превышают 4%.

Могут быть также использованы такие препараты как Тотема (раствор) и Ферронат (суспензия). Необходимо помнить, что Тотема является комплексным микроэлементным препаратом, включающим глюконат железа, глюконат марганца и глюконат меди, что может ограничивать его применение у детей раннего возраста.

Использование капель Мальтофера у детей первых месяцев жизни по данным зарубежной литературы практически не вызывает побочных проявлений. Однако в наших наблюдениях побочные проявления при использовании Мальтофера отмечены в 2% случаев. Клиническая эффективность препарата высока и приближается к 95%. Восстановление уровня гемоглобина при легкой и среднетяжелой анемии достигается уже к 3-4 неделям терапии.

Однако критерием излечения ЖДА является не столько повышение уровня гемоглобина, сколько ликвидация дефицита железа в организме. Поэтому основным критерием излечения является восстановление нормального уровня ферритина сыворотки. По нашим данным при использовании Мальтофера при легкой и среднетяжелой степени ЖДА сывороточный ферритин у большинства больных восстанавливается до нормальных значений к 8-10 неделям терапии, соответственно. После этого целесообразно проведение курса поддерживающей терапии препаратом железа в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 4-6 недель. Такая терапия способствует формированию депо микроэлемента в организме ребенка, восстановлению баланса эритропоэтических и регулирующих факторов, а, следовательно, формированию стойкого терапевтического эффекта.

источник

Железодефицитные анемии (ЖДА) — это очень часто встречающееся заболевание, для которого характерно снижение содержания гемоглобина в эритроцитах вследствие дефицита железа в организме, что и проявляется гипохромией и тенденцией к микроцитозу

Железодефицитные анемии (ЖДА) — это очень часто встречающееся заболевание, для которого характерно снижение содержания гемоглобина в эритроцитах вследствие дефицита железа в организме, что и проявляется гипохромией и тенденцией к микроцитозу [1, 2, 5, 6].

По данным ВОЗ, до 20% населения Земли страдают ЖДА, однако наиболее остро эта проблема стоит в акушерстве и педиатрии. Именно во время беременности и в раннем детстве наиболее часто возникают ситуации, приводящие к дефициту железа в организме. Это увеличение потребности в микроэлементе и снижение его депонирования, высокие темпы роста организма плода и ребенка, а также легко возникающая алиментарная недостаточность.

К развитию ЖДА в раннем детском возрасте могут привести и такие причины, как хронические микрокровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, при вскармливании смесями, изготовленными на коровьем молоке), снижение абсорбции железа вследствие воспалительных и иных заболеваний ЖКТ.

Однако не все факторы, вызывающие ЖДА, равнозначны. Существенные различия в причинах ее возникновения обусловлены географическими, социальными и социально-бытовыми условиями. Но именно знанием этих факторов определяется необходимый для каждого конкретного региона комплекс профилактических мероприятий. Например, по данным Д. Н. Дегтярева (1999), в Москве в последние годы значительно выросло число случаев ЖДА среди детей и беременных женщин. Причем среди беременных женщин частота ЖДА возросла более существенно, чем среди детей. Наблюдения, проведенные в нашей клинике (Т. В. Казюкова, А. Фаллух, 2001), показали, что среди детей первых 18 месяцев жизни, у которых железодефицитное состояние было диагностировано в 1999-2000 годах, практически не удается выявить характерных для этого состояния причинных факторов, в частности нарушения диететики; незначителен среди них также процент недоношенных и маловесных детей. В то же время у матерей этих детей оказалась достоверно высокой частота развития анемии во время беременности, частота возникновения токсикоза первой половины беременности; курение. Таким образом, очевидно, что возрастание частоты ЖДА среди московских детей в основном обусловлено осложненным течением беременности в сочетании с анемией беременных и вредными привычками матери. Это позволяет сформулировать основные направления профилактики заболевания, сконцентрировав на них усилия врачей и организаторов здравоохранения.

Читайте также:  Спленэктомию проводят при анемии тесты

С другой стороны, с профилактическим назначением препаратов железа беременным связан ряд проблем. Во-первых, большинство ферропрепаратов характеризуются значительным числом побочных проявлений, а прием их для достижения нужного эффекта должен быть достаточно длительным. Во-вторых, до настоящего времени не сложилось единого мнения о наиболее оптимальных сроках проведения профилактической ферротерапии. Исследования гемограмм и ферритинового статуса пуповинной крови развивающихся плодов 22-36-недельного гестационного возраста (забор крови проводился методом кордоцентеза), проведенные на нашей кафедре (В. Калманова, 2000) и кафедре акушерства и гинекологии РГМУ (зав. — акад. РАМН, проф. Г. М. Савельева), показали, что уровень гемоглобина, число эритроцитов и, соответственно, потребление железа наиболее интенсивно возрастают у плода в период с 30-й по 36-ю неделю гестации. По-видимому, наиболее оптимальным сроком профилактической ферротерапии должен быть признан период беременности до 30 недель [2].

Естественной профилактикой ЖДА у всех детей первых месяцев жизни является сохранение и поддержка грудного вскармливания, по крайней мере в первые 4-5 месяцев жизни, когда наблюдается наиболее интенсивное потребление депонированного в антенатальном периоде железа. Многочисленные исследования показали, что при вскармливании детей смесями на основе коровьего молока наблюдается хроническая кровопотеря (вследствие диапедезной кровоточивости) со слизистой ЖКТ ребенка [9]. Поэтому особое внимание в профилактике ЖДА уделяется детям группы риска, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании.

К группе риска относят детей, родившихся недоношенными или доношенными, но маловесными (например, при многоплодной беременности или задержке внутриутробного развития). При искусственном вскармливании таких детей следует использовать смеси, обогащенные железом (у доношенных детей — начиная с 3 месяцев, у недоношенных — с 2 месяцев). Кроме того, всем детям группы риска с профилактической целью начиная с двухмесячного возраста следует назначать препараты железа, которые они должны получать до достижения 12-18 месяцев, то есть достаточно длительно (дозы приведены в табл. 1).

Диагностика ЖДА обычно не представляет затруднения [1, 7, 8]. В анализах периферической крови довольно рано, еще на фоне нормальных показателей гемоглобина и числа эритроцитов, появляются признаки анизоцитоза (выявляемые морфологически или регистрируемые по увеличению RDV-показателя ширины распределения эритроцитов свыше 14,5%) за счет микроцитоза (снижение показателя MCV — среднего объема эритроцитов, менее 80 фл). Затем выявляется гипохромия (снижение цветового показателя до уровня менее 0,80 или показателя MCH — среднего содержания гемоглобина — менее 27 пг). В амбулаторной практике чаще используется морфологическая характеристика эритроцитов и определение цветового показателя.

Биохимическим критерием ЖДА является снижение уровня сывороточного ферритина до уровня менее 30 нг/мл. Другие показатели, такие как сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и др., менее чувствительны, лабильны и поэтому недостаточно информативны. Но даже определение сывороточного ферритина оправданно только в спорных или сложных случаях диагностики ЖДА, когда возникает необходимость дифференциального диагноза.

Выявление ЖДА у ребенка служит основанием к проведению ферротерапии. Как правило, препараты железа назначают внутрь. Длительность курса терапии составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от тяжести анемии.

Для парентерального введения нужно иметь особые показания.

К ним относятся: выраженные побочные проявления при введении железосодержащих препаратов внутрь, нарушение абсорбции этих препаратов в кишечнике.

Таким образом, основной особенностью лекарственной профилактики и терапии ЖДА у детей является их длительность при условии перорального назначения. Этим обусловлены особые требования, предъявляемые к препаратам, применяющимся для ферротерапии: достаточная биодоступность, высокая переносимость, хорошие органолептические свойства, комплайентность и безопасность. Причем необходимо соблюдение каждого из перечисленных выше требований.

Современные препараты железа, используемые для лечения ЖДА, принято делить на препараты, содержащие двухвалентное закисное железо, и препараты трехвалентного железа (табл. 2).

Препараты двухвалентного железа (соли двухвалентного железа) обладают большей биодоступностью, чем препараты солей трехвалентного железа, препараты первого поколения, которые характеризовались крайне низкой биодоступностью и в связи с этим в настоящее время практически не применяются. Следует отметить, что при своем восстановлении в трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно с этим связаны побочные проявления, наблюдающиеся при ферротерапии солями двухвалентного железа: гастроинтестинальные расстройства (боль, тошнота, рвота, диарея) и отравление при их передозировке, которое также проявляется тяжелыми гастроинтестинальными расстройствами вплоть до некротического геморрагического энтероколита и некроза печени.

Препараты нового поколения, представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа, практически лишены этого побочного эффекта, т. к. не требуют восстановления и соответственно не вызывают образования свободных радикалов. Они намного лучше переносятся пациентами, практически не сопровождаются гастроинтестинальными расстройствами и более безопасны. При этом по биодоступности они не уступают препаратам солей двухвалентного закисного железа [10].

В основе препаратов трехвалентного железа нового поколения лежит полимальтозный комплекс гидрооксида трехвалентного железа. Это препараты для парентерального введения (венофер и феррум лек) и средства для орального применения (мальтофер и мальтофер фол). У каждого из них имеется своя сфера использования. Феррум лек вводится внутримышечно, венофер — внутривенно, мальтофер применяется у пациентов с ЖДА, в основном у детей, мальтофер фол, обогащенный фолиевой кислотой, предназначен главным образом для беременных женшин и девочек-подростков с ЖДА.

В раннем детском возрасте, когда необходимо длительное, в течение нескольких недель и месяцев, введение лекарственных средств, абсолютное предпочтение отдается специальным детским формам препаратов. Среди препаратов солей железа — актиферрин (капли и сироп). Могут также использоваться такие препараты, как тотема, выпускаемый в виде раствора, и ферронат — суспензия. Необходимо помнить, что тотема является комплексным препаратом, включающим глюконат железа, глюконат марганца и глюконат меди, что может ограничивать его применение у детей раннего возраста. Кроме того, длительный прием препаратов солей железа может сопровождаться окрашиванием зубов и десен.

В целом частота побочных проявлений при использовании, например, капель актиферрина составляет, по данным М. К. Соболевой, около 4%.

Как показывают наши наблюдения, а также ряд проведенных за рубежом исследований [3], использование капель мальтофера у детей первых месяцев жизни практически не вызывает побочных проявлений. Клиническая эффективность препарата высока и приближается к 90%. Восстановление уровня гемоглобина при легкой и среднетяжелой анемии достигается уже к третьей неделе терапии. Однако критерием излечения ЖДА является не столько повышение уровня гемоглобина, сколько ликвидация дефицита железа в организме, ликвидация сидеропении. Поэтому критерием излечения является восстановление нормального уровня ферритина сыворотки. По нашим данным, при использовании мальтофера сывороточный ферритин восстанавливается до нормальных значений к 6–8 неделе терапии.

источник

1 Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская медицинская академия последипломного образования Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Научный центр здоровья детей Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Пособие для врачей Под редакцией академика РАН, проф. А.Г. Румянцева проф. И.Н. Захаровой Москва 2015

2 Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская медицинская академия последипломного образования Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Научный центр здоровья детей Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова «УТВЕРЖДАЮ» Председатель Ученого совета РМАПО академик РАН Л.К. Мошетова Протокол 5 от «26» мая 2015 г. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Пособие для врачей Под редакцией академика РАН, проф. А.Г. Румянцева и проф. И.Н. Захаровой Москва 2015

3 УДК ББК 57.3 П836 П836 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (пособие для врачей) / Под ред. акад. РАН, проф. А.Г. Румянцева и проф. И.Н. Захаровой. М., с. Пособие посвящено одной из актуальных проблем педиатрии диагнос тике и лечению железодефицитной анемии у детей и подростков. В пособии приводятся определения форм дефицита железа, изложены причины развития и критерии лабораторной диагностики дефицита железа, дифференциально-диагностические критерии разных видов анемии, особенности клинической картины железодефицитной анемии у детей раннего и старшего возраста, современные требования к лечению и наблюдению больных железодефицитной анемией, данные о препаратах железа, меры общественной и индивидуальной профилактики дефицита железа. Пособие для врачей подготовлено коллективами сотрудников четырех учреждений Государственного бюджетного образовательного учреждения (ГБОУ) дополнительного профессионального образования (ДПО) «Российская медицинская академия последипломного образования» (РМАПО) Минздрава России, Федерального государственного бюджетного учреждения (ФГБУ) «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФНКЦ ДГОИ) им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Федерального государственного бюджетного научного учреждения (ФГБНУ) «Научный центр здоровья детей» (НЦЗД) и ГБОУ высшего профессионального образования (ВПО) «Первый Московский государственный медицинский университет (МГМУ) им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Пособие предназначено для врачей-педиатров, детских гематологов, врачей общей практики, гастроэнтерологов, детских гинекологов, ординаторов и студентов. Пособие изложено на 76 стр., содержит 30 таблиц, 6 рисунков. Авторы: Румянцев А.Г. академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Захарова И.Н. доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, заслуженный врач РФ, главный педиатр Центрального федерального округа РФ; Чернов В.М. доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом детской гематологии и редких заболеваний ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Тарасова И.С. доктор медицинских наук, доцент, заведующая отделом наследственных и редких болезней ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России;

4 Заплатников А.Л. доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России; Коровина Н.А. доктор медицинских наук, профессор кафедры педиат рии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, заслуженный врач РФ; Боровик Т.Э. доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением питания здорового и больного ребенка ФГБНУ «НЦЗД», профессор кафед ры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Звонкова Н.Г. кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка ФГБНУ «НЦЗД», ассистент кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; Пудриков К.А. кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры управления и экономики фармацевтического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Мачнева Е.Б. врач-педиатр, аспирант кафедры педиатрии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России. Рецензенты: Шумилов П.В. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней 2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Семикина Е.Л. доктор медицинских наук, заведующая клинико-гематологической лабораторией ФГБНУ «НЦЗД». Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав. ISBN ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, ФГБНУ «НЦЗД», ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Авторы, 2015.

5 Уважаемые коллеги! Пособие для врачей «Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков» подготовлено на основании многолетнего опыта научной и практической работы нескольких коллективов сотрудников ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, ФГБНУ «НЦЗД», ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Первое издание пособия было подготовлено коллективами первых двух указанных выше учреждений и опубликовано в 2004 г. Оно было издано большим тиражом и восполнило имевшийся в то время недостаток литературы по проблемам дефицита железа. Значительным шагом в унификации требований к диагностике и лечению железодефицитной анемии в нашей стране явились разработка, утверждение Минздравом России в 2004 г. и издание «Протокола ведения больных. Железодефицитная анемия». С момента выхода в свет предыдущих изданий прошло много времени. Изменилось наше понимание многих проблем, появились новые научные данные, пересмотрены критерии диагностики дефицита железа, разработаны эффективные и нетоксичные препараты железа для лечения железодефицитной анемии, выпускаемые в лекарственных формах, удобных для применения у детей разного возраста. Это послужило основанием для написания новой версии пособия для врачей по данной проблеме. Пособие для врачей традиционный для нашей страны тип издания, являющийся одновременно учебным, информационным и справочным. Не заменяя научных и практических статей и монографий, пособие систематизирует знания и дает возможность ученым и преподавателям поделиться ими с практическими врачами. Авторы надеются, что данное пособие займет достойное место в личных библио теках врачей-педиатров. Мы с благодарностью примем все замечания и пожелания, направленные на улучшение качества пособия. Генеральный директор ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, академик РАН, профессор, главный внештатный эксперт по детской гематологии Минздрава России А.Г. Румянцев Заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, профессор, заслуженный врач РФ, главный педиатр Центрального федерального округа РФ И.Н. Захарова

6 Оглавление Список сокращений Введение Определение железодефицитных состояний Частотные характеристики железодефицитных состояний Метаболизм железа в организме человека Причины развития железодефицитных состояний у детей и подростков Последствия и риски дефицита железа Клинические проявления дефицита железа у детей и подростков Лабораторная диагностика железодефицитных состояний Показатели общего анализа крови, характеризующие состояние эритропоэза при железодефицитной анемии Биохимические показатели, характеризующие состояние обмена железа в организме при железодефицитных состояниях Классификации анемий, основанные на некоторых лабораторных показателях Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии Лечение железодефицитной анемии Диета при железодефицитных состояниях Медикаментозная терапия железодефицитных состояний Лечение анемии у недоношенных детей Гемотрансфузии при железодефицитной анемии Контроль эффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа Современные препараты для лечения железодефицитной анемии Фармакоэкономический анализ лекарственных средств, применяемых в лечении железодефицитной анемии Прогноз при железодефицитной анемии Общественная и индивидуальная профилактика железодефицитных состояний Реабилитация Диспансерное наблюдение больных железодефицитной анемией. 74

7 Список сокращений Список сокращений АХБ анемия хронических болезней ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВПО высшее профессиональное образование ГБОУ Государственное бюджетное образовательное учреждение ГПК гидроксид полимальтозный комплекс ДЖ дефицит железа ДПО дополнительное профессиональное образование ЖДА железодефицитная анемия ЖДС железодефицитное состояние ЖКТ желудочно-кишечный тракт ЗВУР задержка внутриутробного развития ЛДЖ латентный дефицит железа ЛЖСС латентная железосвязывающая способность сыворотки МГМУ Московский государственный медицинский университет МКБ-10 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра НТЖ коэффициент насыщения трансферрина железом НЦЗД Научный центр здоровья детей ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция РИ ретикулоцитарный индекс РМАПО Российская медицинская академия последипломного образования ртфр растворимый трансферриновый рецептор рч-эпо рекомбинантный человеческий эритропоэтин СЖ сывороточное железо СФ сывороточный ферритин ТФ трансферрин ТФР трансферриновый рецептор ФГБУ Федеральное государственное бюджетное учреждение ФГБНУ Федеральное государственное бюджетное научное учреждение ФНКЦ ДГОИ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии ФЭА фармакоэкономический анализ ЦНС центральная нервная система ЦП цветовой показатель ЦПП протопорфирин цинка ЭП эритроцитарный порфирин ЭПО эритропоэтин DMT1 divalent metal transporter 1 (транспортер двухвалентных металлов 1) Hb гемоглобин Ht гематокрит IL интерлейкин IRE iron response element (железоотвечающий элемент) 6

8 Список сокращений IRIDA MCH MCHC MCV RBC RDW Ret iron-refractory iron deficiency anemia (железорефрактерная железодефицитная анемия) mean cell hemoglobin (среднее содержание гемоглобина в эритроците) mean corpuscular hemoglobin concentration (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) mean corpuscular volume (средний объем эритроцита) red blood cells (количество эритроцитов) red cell distribution width (ширина распределения эритроцитов по объему) ретикулоциты 7

Читайте также:  Хроническая анемия легкой степени код мкб

9 Введение 1. Введение По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), дефицит железа (ДЖ) занимает первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека им страдают более 3 млрд человек на Земле [1]. Наиболее высок риск развития ДЖ, как латентного (ЛДЖ), так и манифестного (железодефицитная анемия ЖДА) у детей (особенно первых двух лет жизни) и женщин репродуктивного возраста. Согласно данным S. Osendarp и соавт. [2], в мире около 50% детей дошкольного возраста и беременных женщин имеют анемию. Установлено, что при частоте анемии 20% ДЖ существует у 50% населения в популяции. При частоте анемии 40% и выше вся популяция имеет различные виды ДЖ. В России, по данным разных авторов, ЖДА регистрируется у 6 40% детского населения [3]. Согласно исследованиям D. Subramanian и соавт. [4], 9% детей первых двух лет жизни имеют ЖДА. Уменьшение содержания железа в организме (в тканевых депо, в сыворотке крови и костном мозге) приводит к нарушению образования гемоглобина (Hb) и снижению темпов его синтеза, накоплению свободных протопорфиринов в эритроцитах, развитию гипохромной анемии и трофических расстройств в различных органах и тканях. Клинически ДЖ сопровождается задержкой умственного и моторного развития, снижением активности иммунной системы за счет нарушения синтеза интерлейкина-2 (IL-2), Т-киллеров. В связи с этим систематизация методов диагностики, лечения и профилактики железодефицитных состояний (ЖДС) является чрезвычайно актуальной задачей. Литература 1. Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries. WHO Regional Publications, European Series, #87. WHO 2000, updated reprint Osendarp S.J., Murray-Kolb L.E., Black M.M. Case study on iron mental development in memory of John Beard ( ). Nutr Rev. 2010; 68 (Suppl. 1): S Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токарева. 2 е изд. доп. и перераб. М.: МАКС Пресс; с. 4. Subramanian D.N., Kitson S., Bhaniani A. Microcytosis and possible early iron deficiency in pediatric inpatients: a retrospective audit. BMC Pediatr. 2009; 9: 36. 8

10 Определение железодефицитных состояний 2. Определение железодефицитных состояний ЖДА полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с ДЖ в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией. ЛДЖ приобретенное состояние, при котором имеются латентный (скрытый) ДЖ, уменьшение запасов железа в организме и недостаточное его содержание в тканях (сидеропения, гипосидероз), но еще нет анемии. Рубрики, присвоенные различным ЖДС в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), представлены в табл. 1. Таблица 1. Рубрики в МКБ-10, присвоенные ЖДС (цит. по [1]) ЖДС Рубрика по МКБ-10 ЛДЖ Е61.1 ЖДА D50 Хроническая постгеморрагическая анемия D50.0 Сидеропеническая дисфагия D50.1 Другие ЖДА D50.8 ЖДА неуточненная D50.9 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период O99.0 Литература 1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Десятый пересмотр. Том 1 (часть 1). Всемирная организация здравоохранения, Женева; с. 9

11 Частотные характеристики железодефицитных состояний 3. Частотные характеристики железодефицитных состояний Анемия часто встречается в практике врача, но ее распространенность зависит от многих причин: социально-экономических условий, питания, поражения гельминтозами, кровопотери из-за кровотечений различной локализации и т.д. Эксперты ВОЗ проделали большую работу, в результате которой было показано, что анемия чаще встречается в развивающихся странах, наиболее подвержены анемии две группы населения дети раннего возраста и беременные женщины [1] (табл. 2). Таблица 2. Распространенность анемии в мире в зависимости от возраста, пола и социально-экономических условий (цит. по [1]) Группа населения Распространенность анемии, % развитые развивающиеся весь мир страны страны Дети в возрасте 0 4 лет Дети в возрасте 5 12 лет Мужчины Беременные женщины Все женщины Известно, что ЖДА составляет 90% от всех анемий в детском возрасте [2] и 80% от всех анемий у взрослых [3]. Ранее считалось, что все анемии у беременных женщин железодефицитные, однако в дальнейшем было показано, что ЖДА составляет 60 70% от всех анемий у данной категории населения, а остальные анемии имеют другое происхождение [4 6]. По мнению экспертов ВОЗ, распространенность ЖДА в популяции может быть умеренной от 5 до 19,9%, средней от 20 до 39,9% и значительной 40% и более [1]. При распространенности анемии более 40% проблема перестает быть только медицинской и требует принятия мер на государственном уровне [1]. Литература 1. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/NHD/01.3). 114 p. Available at: NHD_01.3/en. 10

12 Метаболизм железа в организме человека 2. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. Пер. с нем. Том 2. М.: Медицина; с. 3. Руководство по гематологии. Под ред. А.И. Воробьева, издание 3-е, том 3. М.: Ньюдиамед; с. 4. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. Пер. с англ. Тверь: Триада; с. 5. Демихов В.Г. Анемии беременных: дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование терапии. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Рязань; с. 6. Tuermen T. Maternal mortality and morbidity due to anaemia and postpartum haemorrhage. In: Prevention and management of anaemia in pregnancy and postpartum haemorrhage. Huch A., Huch R., Breymann C., eds. Zurich: Schellenberg Verlag; 1998: Метаболизм железа в организме человека Железо является эссенциальным (незаменимым) микроэлементом, так как служит структурным компонентом белков, участвует в работе ферментативных систем, обес печивающих системный и клеточный аэробный метаболизм, а также окислительно-восстановительный гомеостаз организма. С участием железа в организме осуществляется транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды) и кислорода (Hb, миоглобин), происходит формирование активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы) [1] (табл. 3). Таблица 3. Железосодержащие белки организма и их функции (цит. по [1]) Белок, фермент Локализация Функция Hb Эритроциты Перенос кислорода к тканям Миоглобин Мышцы Накопление кислорода Железосодержащие белки митохондрий (цитохромы и др.) Большинство клеток Производство энергии в клетках (АТФ) Трансферрин (ТФ) Кровь Транспорт железа Ферритин/гемосидерин Печень, Депо железа селезенка, костный мозг Железосодержащие ферменты (каталазы, пероксидазы, ксантиноксидазы) Везде Разнообразные функции в метаболизме 11

13 Метаболизм железа в организме человека Важна роль железа в функционировании факторов неспецифической защиты, клеточного и местного иммунитета. Нормальное содержание железа в организме необходимо для полноценного фагоцитоза, высокой активности естественных клеток-киллеров и бактерицидной способности сыворотки, а также для дос таточного синтеза пропердина, комплемента, лизоцима, интерферона, siga [2]. ДЖ у детей может приводить к росту заболеваемости инфекциями органов дыхания и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Известна роль железа в гидроксилировании ксенобиотиков (лекарства, пестициды, гербициды, терпены, алкалоиды), которые катализируются ферментами семейства цитохрома Р450 печени. Все ткани животных и человека содержат два основных железосодержащих фермента супероксиддисмутазу и каталазу, осуществляющих защиту тканей организма от свободных радикалов. Эффективным антиоксидантом является также билирубин продукт расщепления гема гемоксигеназой [1]. С другой стороны, доказано, что ионы Fe 2+ являются индукторами перекисного окисления липидов, приводящего к образованию активных форм кислорода и оксида азота, обладающих цитотоксическим действием и вызывающих апоптоз клеток, в которых повышается содержание свободного железа. Имеются данные об участии железа в индукции разрывов ДНК, мутагенезе и канцерогенезе [1, 3]. В организме человека поддержание жизненно важных клеточных функций и устранение возможных повреждений клеток осуществляются за счет тонкой регуляции метаболизма железа, обеспечивающей его всасывание, транспорт и депонирование в нетоксичной форме. Как у взрослых, так и у детей старше 2 3 лет в норме около железа (около 2 2,5 г) сосредоточено в Hb эритроцитов, циркулирующих в крови [4]. У новорожденных и детей младшего возраста доля железа в эритроцитах достигает 80% и более [3, 5]. Общее количество железа в организме примерно в 1,5 раза больше, чем в Hb, т.е. составляет у взрослых и детей старшего возраста мг/кг массы тела, что приблизительно соответствует 3 4 г. Железо, не включенное в эритроциты, распределено между плазмой, костным мозгом, клетками ретикулоэндотелиальной системы, ферментами, некоторыми органами и мышцами. В кишечнике всасывается приблизительно 1 2 мг железа в день, что компенсирует его потерю вследствие слущивания клеток эпителия (около 0,4 мг в день) и незначительной кровопотери (около 1 мл ежедневно). Только тонкое регулирование абсорбции (всасывания) железа в кишечнике позволяет, с одной стороны, обеспечить организм микроэлементом в соответствии с меняющимися потребностями, а с другой, предотвратить его избыточное поступ ление [6]. Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря его антенатальному поступлению через плаценту от матери. Этот процесс происходит наиболее активно, начиная с нед. беременности, и его интенсивность нарастает параллельно сроку гестации и увеличению массы плода. Железо 12

14 Метаболизм железа в организме человека матери доставляется к плаценте током крови в составе ТФ. Установлено, что плацента является барьером для ТФ матери, поэтому последний в кровоток плода не поступает. Железо, доставленное к плаценте, взаимодействует со специфическими рецепторами микроворсинок с последующим трансмембранным переносом в плаценту. Часть железа депонируется в составе плацентарного ферритина, а другая часть связывается с фетальным ТФ и поступает в кровоток плода. ТФ плода доставляет железо в эритроидный костный мозг, где синтезируется Hb, и в ткани, где железо входит в состав различных ферментных систем. Избыток железа депонируется в системе моноцитов макрофагов, особенно в печени, селезенке, костном мозге и скелетных мышцах в форме ферритина или гемосидерина. Общее содержание железа в организме прямо пропорционально массе тела при рождении, и недоношенные дети аккумулируют недостаточное количество железа для того, чтобы обеспечить потребности в процессе постнатального роста. Почти у всех недоношенных детей, не получавших дополнительное железо с пищей, к 6-месячному возрасту развивается анемия [6]. Снижение концентрации Hb в первые несколько недель жизни, особенно выраженное у недоношенных детей, связано с перераспределением железа, которое включается в миоглобин и депонируется в тканях. Процесс депонирования железа отражается на концентрации сывороточного ферритина (СФ), которая повышается через несколько дней после рождения, достигая максимума в возрасте 1 мес., и затем снижается до минимальной к 6 12 мес. жизни. Это явилось основанием для дополнительного назначения препаратов железа в адекватных формах (капли, сироп) в этом возрасте у доношенных и недоношенных детей, не получающих молочные смеси, обогащенные железом. Затем потребность в железе снижается вплоть до пубертатного периода и составляет 1 мг в сутки как у взрослого человека [6] (рис. 1). Младенцы 1 Группа населения Дети Подростки Мужчины Менструирующие женщины 0,5 1 1,1 2 2,4 Беременные До Дневная потребность в железе, мг Рис. 1. Дневная потребность в железе в различных возрастных группах. Рисунок построен по данным, представленным в работах [7 9]. 13

15 Метаболизм железа в организме человека Основным источником железа являются продукты питания. Железо поступает в организм в двух формах: гемовое железо, источниками которого являются Hb и миоглобин в составе продуктов животного происхождения, таких как мясо, рыба, птица, печень; негемовое железо, находящееся в продуктах растительного происхождения, таких как овощи, фрукты, злаки, а также молоко. Основное количество железа (примерно 90%) всасывается в двенадцатиперстной кишке, остальное в проксимальном отделе тощей кишки. Известно, что всасывание железа в кишечнике возможно лишь тогда, когда микроэлемент находится в двухвалентной форме, которая способна проходить через клеточную мембрану слизистой оболочки кишки. Низкое значение рн желудочного содержимого способствует растворению алиментарного железа и переходу трехвалентного железа (окисное) в двухвалентное (закисное). Дальнейший метаболизм железа, находящегося в микроворсинках щеточной каймы энтероцитов, зависит от содержания железа в организме. Если запасы железа в организме избыточны, то железо задерживается в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкой кишки в соединении с ферритином. Затем железо вместе со слущивающимся эпителием удаляется из организма. Если же имеется сидеропения, то скорость всасывания железа увеличивается, при этом большая часть железа поступает в кровоток. Следует отметить, что у детей раннего возраста с ЖДС усвоение железа не повышается, так как не происходит компенсаторного увеличения абсорбционной поверхности кишечника. Количество абсорбируемого железа контролируемый процесс, механизм которого очень сложен и до конца не изучен. Такой механизм необходим для защиты организма от чрезмерных отложений железа в тканях. Известно, что наиболее важным звеном в поддержании гомеостаза железа является состояние эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в частности крипт кишечного эпителия. Внутри крипт находятся полипотентные клетки-предшественники, часть которых мигрирует на ворсинки и дифференцируется в абсорбтивные энтероциты. Клетки-предшественники крипт воспринимают потребность организма в железе и программируются в соответствии с этой информацией по мере дифференцировки и созревания [6]. Всасывание железа в организме осуществляется через две поверхности кишечного эпителия апикальную и базолатеральную. Апикальная мембрана дифференцированного энтероцита обращена в просвет кишечника и «специализируется» на транспорте гема и Fe 2+ в клетку. Наиболее распространенный механизм транспорта осуществляется с участием белка DMT1 (divalent metal transporter 1 транспортер двухвалентных металлов 1) [10]. Белок DMT1 осуществляет транспорт Fe 2+ и других двухвалентных микроэлементов через мембрану энтероцита, при этом его экспрессия регулируется запасами микро элемента в организме, а также алиментарным железом. Транспорт железа через базолатеральную мембрану происходит с помощью базолатерального транспортного 14

16 Метаболизм железа в организме человека белка ферропортина (metal transporter protein 1 MTP1). Связывание железа с ТФ плазмы требует его предварительного окисления до Fe 3+, что обеспечивается посредством трансмембранного белка гефестина (рис. 2). Избыточное количество железа, не поступившее во внутреннюю среду организма, может быть депонировано внутри энтероцитов в составе ферритина. Впоследствии оно удаляется в просвет кишки вместе со старыми клетками в процессе их слущивания [6]. Рис. 2. Транспорт железа через энтероцит (цит. по [10]). По имеющимся данным, железо может всасываться в виде соединения гем железо [11]. Механизм абсорбции гема изучен недостаточно, но вероятно, она осуществляется посредством недавно идентифицированного переносчика гема HCP-1 (heme carrier protein 1). После того, как гем подвергается катаболизму с помощью гемоксигеназы-1, железо, вероятно, вливается в пул, импортированный DMT1 [6]. 15

17 Метаболизм железа в организме человека Всасывание железа регулируется несколькими механизмами и зависит от общего содержания железа в организме, количества поступающего алиментарного железа и активности эритропоэза в костном мозге [6]. Энтероциты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки «получают информацию» от различных тканей организма печени, мышц, эритроцитов о состоянии запасов железа в них. При истощении запасов железа в тканях включаются механизмы, усиливающие процесс абсорбции железа; в случае избытка микроэлемента в организме процесс всасывания железа через кишечный эпителий уменьшается (механизм обратной связи) [12]. Другой механизм регуляции процесса всасывания железа в организме осуществляется посредством сигнальной системы: костный мозг (эритроидный росток) энтероциты двенадцатиперстной кишки. Данная связь осуществляется с помощью белков-регуляторов эритропоэза, находящихся в плазме крови. Сигналы в эритроидный росток костного мозга поступают от тканей, находящихся в условиях гипоксии, или непосредственно от самих эритроцитов (обратная связь конечным продуктом), в результате чего абсорбция железа в кишечнике усиливается. Роль молекулярного посредника между клетками потребителями кислорода и клетками костного мозга продуцентами содержащих Hb клеток эритрона играет эритропоэтин (ЭПО), вырабатывающийся в почках [13]. Регуляторные механизмы, поддерживающие гомеостаз железа, находятся в каж дой клетке. В настоящее время идентифицированы железоотвечающие элементы (iron response elements IRE), которым отводится ведущая роль в регуляции метаболизма железа как в норме, так и при патологии. Особое значение имеет открытие IRE-опосредованного механизма в понимании патогенеза ряда ЖДС, при которых имеется адекватное или даже повышенное внеклеточное содержание железа, но снижено внутриклеточное его содержание [12, 14]. Транспорт и депонирование железа в организме осуществляются группой белков ТФ, трансферриновым рецептором (ТФР) и ферритином. Наиболее изученным из этой группы является ТФ, относящийся к -глобулинам. Белок синтезируется в печени в соответствии с наличием железа в организме. В ответ на недостаток микроэлемента повышается транскрипция трансферриновой мрнк. Напротив, при исчезновении недостатка железа, синтез белка прекращается. Главная функция ТФ транспорт всосавшегося железа в костный мозг или тканевые депо (печень, селезенка). ТФ получает большую часть железа от Hb, разрушающегося в макрофагах, при этом в обычных условиях белок насыщен железом лишь на. ТФ связывается специфическими рецепторами на мембранах ретикулоцитов, отдает клетке железо и возвращается в циркуляцию в виде лишенного железа апотрансферрина. Другим важным свойством ТФ является способность к хелатированию железа. Связывая железо, ТФ предохраняет клетки от токсического действия перекисей, супероксидных и гидроксильных радикалов, а также инфекции, лишая некоторые микроорганизмы возможности использовать железо для метаболических целей [6]. 16

Читайте также:  Как анемия влияет на сердце

18 Метаболизм железа в организме человека Имеются данные о том, что ТФ может быть аутокринным активатором лимфоцитов. Синтез ТФ лимфоцитами происходит под влиянием цитокинов. Установлено, что избыточное количество IL-2 в сыворотке крови при хронических воспалительных заболеваниях, опухолевых процессах ингибирует синтез ферритина в макрофагах, но стимулирует синтез ТФ, что увеличивает содержание железа в крови, но не в тканях (тканевой ДЖ). Поступление комплекса железо ТФ в клетку происходит при участии особого трансмембранного белка ТФР, экспрессия которого зависит непосредственно от потребности клетки в поглощении железа. В отличие от других белковых транспортных систем ТФР не деградирует во время утилизации железа, хотя вся молекула погружается внутрь клетки перед тем, как освобождается железо. Как ТФ, так и его рецептор не подвергается разрушению в лизосомах. Комплекс ТФ ТФР подвергается эндоцитозу, и железо освобождается от ТФ при низком значении рн. Железо затем транспортируется через эндосомальную мембрану во внутриклеточный лабильный пул железа, а комплекс апотрансферрин рецептор во внутриклеточных везикулах впоследствии возвращается на наружную поверхность клетки. Рециклированный ТФР остается включенным в клеточную мембрану, а апотрансферрин освобождается в окружающую среду. Подобно другим мембранным белкам ТФР определяется в сыворотке крови в виде фрагмента рецептора, при этом существует прямая зависимость между количеством мембранных рецепторов и количеством рецепторов в циркулирующей плазме [6]. «Запасной пул» железа представлен белками ферритином и его агрегированной формой гемосидерином, содержащими до 25% железа, присутствующего в организме [2]. Большая часть резерва железа локализуется в клетках макрофагально-моноцитарной системы, особенно в печени, селезенке, костном мозге и скелетных мышцах. Железо, депонированное в этих органах, может быть мобилизовано и распределено с помощью плазменного ТФ повсюду, где это необходимо. Имеется прямая корреляция между небольшим количеством ферритина, находящегося в циркуляции, и общим резервом железа в организме [6]. Однако не следует забывать, что СФ является белком острой фазы воспаления, его концентрация повышается при инфекционных и неопластических процессах, заболеваниях печени, что ограничивает его диагностическое значение в выявлении ДЖ в этих случаях. Литература 1. Эллиот В., Эллиот Д. Биохимия и молекулярная биология. М.: Издательство НИИ биомедицинской химии РАМН; с. 2. Кудрин А.В., Скальный А.В., Жаворонков А.А., Скальная М.Г., Громова О.А. Иммунофармакология микроэлементов. М.: КМК; с. 3. Белошевский В.А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных. Воронеж; с. 4. Jacobs P., Wormald L. The bioavailability of an iron polymaltose complex for treatment of iron deficiency. J Med. 1979; 10 (4):

19 Причины развития железодефицитных состояний у детей и подростков 5. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина; с. 6. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Эритропоэз, эритропоэтин, железо. М.: ГЭОТАР-Медиa; с. 7. Beard J.L. Iron requirements in adolescent females. J Nutr. 2000; 130 (2S, Suppl.): 440S 442S. 8. Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consultation Bangkok, Thailand. Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization. Rome; Available at: 9. Fairweather-Tait S. Iron requirements and prevalence of iron deficiency in adolescents. An overview. In: Iron nutrition in health and disease. Hallberg L., Asp N.G., eds. London: Libbey and Co; 1996: Andrews N.C. The iron transporter DMT1. Int J Biochem Cell Biol. 1999; 31 (10): Roy C.N., Enns C.A Iron homeostasis: new tales from the crypt. Blood. 2000; 96 (13): Theil E.C., Eisenstein R.S. Combinatorial mrna regulation: iron regulatory proteins and iso-ironresponsive elements (Iso-IREs). J Biol Chem. 2000; 275 (52): Румянцев А.Г., Токарев Ю.Н. Анемии у детей: диагностика и лечение: Практическое пособие для врачей. М.: МАКС Пресс; с. 14. Oria R., Sánchez L., Houston T., Hentze M.W., Liew F.Y., Brock J.H. Effect of nitric oxide on expression of transferrin receptor and ferritin and on cellular iron metabolism in K562 human erythroleukemia cells. Blood. 1995; 85 (10): Причины развития железодефицитных состояний у детей и подростков Причины развития ЖДС у детей разнообразны. Среди основных причин ДЖ у детей выделяют следующие: недостаточное поступление микроэлемента с пищей (алиментарный ДЖ); повышенная потребность организма в железе в связи с быстрыми темпами роста ребенка, чрезмерной прибавкой массы тела; сниженная абсорбция микроэлемента; потери железа из организма, превышающие физиологические. Значимость каждой из перечисленных причин ЖДС меняется в зависимости от возрастного периода. С учетом возможных факторов риска и основных патогенетических механизмов причинами развития ЖДС у детей и подростков являются состояния, приведенные в табл

20 Причины развития железодефицитных состояний у детей и подростков Таблица 4. Причины развития ЖДС у детей и подростков (таблица построена по данным [1]) Причины Антенатальные Интранатальные Постнатальные Факторы Нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания и перенашивание беременности, острые или обострение соматических и инфекционных заболеваний) Фетоплацентарные и фетоматеринские кровотечения Синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности Внутриутробная мелена Недоношенность, многоплодие Глубокий и длительный ДЖ в организме беременной Фетоплацентарная трансфузия Преждевременная или поздняя перевязка пуповины Интранатальные кровотечения из-за травматичных акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины Недостаточное поступление железа с пищей (использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, вегетарианский или мучной рацион, несбалансированная диета, содержащая недостаточное количество мясных продуктов) Повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни, дети пре- и пубертатного возраста) Повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии, нарушение кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические воспалительные заболевания кишечника, гельминтозы), а также обильные и длительные маточные кровотечения у девушек в период становления менструальной функции в пубертатном периоде Нарушение обмена железа в организме из-за гормональных изменений (пре- и пубертатный гормональный дисбаланс), нарушение транспорта железа из-за недостаточной активности и/или снижения содержания ТФ в организме Литература 1. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Малова Н.Е. Современные аспекты диагностики и лечения железодефицитных состояний у детей. Вопросы современной педиатрии. 2002; 1 (1):

21 Последствия и риски дефицита железа 6. Последствия и риски дефицита железа Уже более 3 десятилетий усилия ученых, занимающихся изучением роли железа в организме ребенка, сфокусированы на понимании связи между ДЖ и развитием или поведением детей раннего возраста [1 4]. Первые 2 года жизни следует считать наиболее важным периодом в развитии головного мозга ребенка, когда ДЖ может привести к необратимым изменениям [1, 5]. ДЖ в первые годы жизни способен оказать негативное влияние на процессы постнатального формирования центральной нервной системы (ЦНС), что может иметь отдаленные последствия для развития ребенка [6, 7]. Железо, являясь кофактором ряда ферментов (триптофан-гидроксилазы, тирозин-гидроксилазы), участвует в синтезе нейротрансмиттеров, таких как серотонин, норадреналин и допамин [8]. Содержание железа в головном мозге самое высокое при рождении, затем оно начинает снижаться и повышается параллельно с началом миелинизации. Депозиты железа распределяются в головном мозге неравномерно в зависимости от возраста: у детей раннего возраста зона распределения железа более обширна, чем у подростков. Наиболее богатыми железом клетками ЦНС животных и человека являются олигодендроциты [9, 10], которые синтезируют жирные кислоты и холестерол для последующего образования миелина, причем нормальное течение этого процесса возможно только в условиях достаточного содержания железа в клетках. При развитии сидеропении в раннем возрасте снижается продукция миелина, нарушаются процессы допаминового обмена в полосатом теле головного мозга, следствием чего могут явиться замедление становления моторных функций и поведенческие нарушения у ребенка [11 13]. В условиях ДЖ дети первых лет жизни имеют более низкие индексы психомоторного развития в соответствии со шкалой Bayley, чем их здоровые сверстники [14]. ДЖ способствует снижению памяти, способности к обучению и концентрации внимания, приводит к задержке речевого развития и снижению физической активности [15, 16]. Изменения в ЦНС могут происходить уже на стадии ЛДЖ и сохраняться в течение длительного времени, даже при проведении адекватной терапии. Наиболее убедительные исследования, подтвердившие существование отсроченных неблагоприятных эффектов ДЖ в раннем возрасте, были выполнены В. Lozoff и ее коллегами. Результаты впервые были опубликованы в 1987 г. и представляли данные наблюдений за группой детей с ЖДА из Коста-Рики [17]. Для оценки развития детей применяли шкалу Bayley, при этом определенные индексы фиксировали до начала исследования, через 1 нед. и 3 мес. от начала назначения препаратов железа. У детей с ЖДА исходно сумма баллов по шкале Bayley была меньше, чем у детей контрольной группы, даже с учетом других факторов, способных влиять на психомоторное развитие. Спустя 3 мес. ни у одного 20

22 Последствия и риски дефицита железа ребенка, у которого анемия была излечена, не получено низкой оценки при тес тировании. Однако у тех детей, у которых до лечения был выраженный ДЖ, сохранившийся на фоне лечения, несмотря на нормализацию концентрации Hb, индексы развития в соответствии со шкалой Bayley остались сниженными, что могло свидетельствовать о длительных последствиях дефицита микроэлемента. При дальнейшем катамнестическом наблюдении за этой группой детей в течение 10 лет авторами было продемонстрировано, что тяжелый хронический ДЖ в раннем возрасте проявляется в виде задержки развития и изменения поведенчес ких реакций, даже спустя продолжительное время после лечения препаратами железа. Дети с тяжелым ДЖ в первые годы жизни испытывали определенные трудности обучения в школе и нуждались в дополнительной помощи для повышения успеваемости [18]. Несмотря на отсутствие явных доказательств влияния ДЖ на линейный рост ребенка по данным литературы [19], у детей с ЖДА в возрасте 6 12 мес. жизни отмечается задержка роста и увеличения окружности головы [20, 21]. Общее содержание железа у новорожденного, родившегося в III триместре беременности, по данным R. Rao и соавт. [22, 23], достигает 75 мг/кг, при этом 60% микроэлемента накапливаются в течение последнего триместра беременности, 75 80% железа находятся в эритроцитах в структуре Hb, 10% железа в тканях в виде железосодержащих протеинов (миоглобина и цитохромов), 10 15% железа в депо (ферритин и гемосидерин). Доказано, что при снижении концентрации ферритина в пуповинной крови до 35 мкг/л и менее содержание железа в печени и головном мозге снижается более чем на 70%. T. Riggins и соавт. [24] установили, что у здоровых новорожденных средняя концентрация ферритина в пуповинной крови равна 134,8 мкг/л, а при ЖДС 97 мкг/л. Снижение концентрации ферритина пуповинной крови менее 76 мкг/л выявляется у 12,5% здоровых новорожденных и у 45% новорожденных с ЖДС (р 23 Последствия и риски дефицита железа Потребности в железе после рождения зависят от становления постнатального эритропоэза и скорости роста ребенка. Особое внимание следует обращать на детей, родившихся с очень низкой массой тела. ЖДС и ЖДА в этой группе новорожденных являются результатом очень многих факторов, среди которых ведущую роль играют неадекватная продукция ЭПО, ятрогенные воздействия (частые заборы крови), укорочение жизни эритроцитов, быстрый рост ребенка, существовавший ранее ДЖ [26]. Период после рождения характеризуется снижением концентрации Hb на 30 50% (что связано с временной остановкой эритропоэза, лизисом эритроцитов, содержащих фетальный Hb, и увеличением объема циркулирующей крови). В период между 6 и 8 нед. жизни концентрация Hb может снижаться до г/л, что расценивается как физиологическая анемия. У недоношенных новорожденных концентрация Hb может снижаться до г/л и это происходит на 1 4 нед. раньше, чем у доношенных. В таком случае следует говорить о ранней анемии недоношенных детей. В результате лизиса эритроцитов, содержащих фетальный Hb, освобождается примерно 3,47 мг железа на 1 г Hb и отмечается транзиторное повышение концентрации СФ в течение первого месяца жизни. У доношенных новорожденных накопленные внутриутробно запасы железа обеспечивают потребнос ти во время становления эритропоэза и роста ребенка в первые 4 6 мес. жизни. Недоношенным детям показано раннее назначение препаратов железа [22]. Ниже приведены факторы, отрицательно влияющие на запасы железа в перинатальном периоде и в первом полугодии жизни ребенка [22]: ДЖ у матери; сахарный диабет у матери; курение будущей матери; задержка внутриутробного развития (ЗВУР); многоплодная беременность; недоношенность; острые или хронические фетальные кровопотери; очень быстрая перевязка пуповины; заменное переливание крови; некомпенсированные потери при флеботомии; использование рекомбинантного человеческого ЭПО (рч-эпо); задержка назначения или неадекватное назначение препаратов железа; исключительно грудное вскармливание на 4 6 мес. жизни; раннее использование в питании ребенка коровьего и козьего молока. Согласно исследованиям R. Rao и соавт. [22] около 10% беременностей осложняются рож дением детей с ЗВУР. У 50% новорожденных с ЗВУР развивается ДЖ, при этом содержание железа в головном мозге может снижаться более чем на 30%. От 25 до 85% недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г представляют группу риска по развитию ЖДС и анемии в течение первых 2 лет жизни. Показано, что вскармливание только грудным молоком с 4 по 6 мес. жизни резко повышает риск развития ЖДС [27]. 22

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: