Акушерство и гинекология оральные контрацептивы

Контрацепция — это термин, который берет свои корни в латинском языке и происходит он от двух слов: «contra» — «против» и «conceptio» — «зачатие, восприятие». Таким образом понятие «контрацептивы» — это «противозачаточные средства».

Методы контрацепции очень многообразны и подразделяются они на следующие виды:

  • хирургические,
  • химические,
  • барьерные,
  • биологические,
  • физиологические,
  • внутриматочная и оральная контрацепция.

Стоит заметить, что является относительным подразделение на группы перечисленных выше видов противозачаточных мероприятий. В частности, стерилизацию, то есть перевязку труб и семенных протоков, которые являются оперативными методами контрацепции, можно отнести и к барьерному.

Хирургическая стерилизация (в некоторой литературе можно встретить термин «обеспложивание») иногда применяется по строгим показаниям при наличии психических патологий (например, шизофрении), врожденных заболеваний и других причинах. Хирургическая стерилизация женщин проводится при помощи перевязки маточных труб, мужчин — семенных протоков.

На сегодняшний день в медицине появились усовершенствованные методики хирургической стерилизации женщин, в частности она проводится посредством лапароскопической диатермокоагуляции маточных труб. Данное вмешательство по длительности такое же, как и традиционное хирургическое вмешательство, но период госпитализации значительно укорачивается. Стерилизация методом лапароскопии и трубной диатермии может быть произведена после искусственного аборта и в послеродовом периоде уже на третий день.

Приемлемым методом стерилизации может оказаться гистероскопический способ окклюзии труб при непосредственном визуальном контроле.

Хирургическая стерилизация у мужчин, производимая посредством перевязки семенного канатика, вызывает непроходимость пути для сперматозоидов и, следовательно, обеспечивает мужское бесплодие. Операция стерилизации может состоять в методах накладывания лигатуры, прижигания, комбинации лигатуры и прижигания, комбинации скобок и прижигания, интерпозиции фасции. Вероятность неудачи составляет 0,2—0,4 %; осложнения после операции составляют 2 % (гематома, инфекции, эпидидимит).

Биологическая контрацепция — это разновидность противозачаточных мероприятий по предупреждению беременности, в основе которого лежит прерванное половое сношение и воздержание от коитуса.

Физиологический метод предупреждения беременности основанный на утверждении о том, что в некоторые моменты менструального цикла женщина бывает бесплодной, то есть «физиологически стерильной».

Основным для эффективности использования данного метода является знание времени овуляции. Наиболее пригодным для практического применения самой женщиной определением времени овуляции является измерение температуры в прямой кишке (базальной температуры).

Другой разновидностью физиологического метода контрацепции, который также относится и к биологическому, является прерванный половой акт. Многие мужчины, не желая подвергать женщину опасности забеременеть, прерывают половой акт до момента извержения семени. Это часто ведет к вредным последствиям как для здоровья женщин, так и мужчин.

Застойные явления в органах малого таза, связанные с прерванным половым сношением, могут привести к расстройствам менструального цикла, усилению кровопотерь во время месячных, появлению кровянистых выделений из матки вне месячных. Эти явления бывают связаны и с расстройством функции яичников, которая также страдает от застоя крови, лимфы и нарушения деятельности центральной нервной системы. Прерванный половой акт оказывает отрицательное влияние на здоровье мужчин, и прежде всего на состояние их центральной нервной системы.

При местной механической контрацепции используются барьерные методы контрацептивов, а именно мужские презервативы (кондомы), а также женские презервативы, подразделяющиеся на так называемые:

  1. влагалищные презервативы,
  2. шеечные колпачки,
  3. губки,
  4. тампоны.

Влагалищные презервативы, иначе называемые влагалищными колпачками или диафрагмами. Наиболее распространенным и удобным шеечным влагалищным презервативом является колпачок КР. Из шеечных колпачков наиболее частое применение получили колпачки Кафка.

Местные химические противозачаточные средства обладают спермицидным действием и поэтому нередко называются спермицидами. Химические контрацептивы употребляются путем введения их во влагалище в виде таблеток, шариков, паст, желе, кремов, мазей с помощью шприцов, тюбиков, губок, тампонов и т. д. Нередко осуществляется смешанная химико-механическая местная контрацепция.

Существует множество химических веществ, нарушающих сперматогенез либо разрушающих ткани, в которых он происходит. Однако эти соединения, как правило, вызывают ряд нежелательных, порой опасных осложнений. Кроме того, в том случае, когда не удается предотвратить контакт яйцеклетки с подобным сперматозоидом, может возникнуть опасность тератогенеза.

Наряду с местной контрацепцией широкое распространение получили два других вида предупреждения беременности — внутриматочная и оральная контрацепция. По данным ВОЗ, во всем мире оральными контрацептивами пользуются 100 млн женщин, внутриматочными — около 60 млн.

На сегодняшний день ассортимент современных методов контрацепции, особенно в лице оральных гормональных и спермицидных средств, постоянно увеличивается. Появляются все новые попытки внедрения необычных форм введения в организм гормональных противозачаточных препаратов. Они входят в состав вагинальных кольцевых устройств, современных внутриматочных средств. Проводятся исследования эффективности подкожного способа введения прогестин-содержащих капсул. Препарат обычно заключают в полимерную матрицу, которая, постепенно разрушаясь, высвобождает тот или иной прогестин, обладающий контрацептивным действием. Проходят испытания капсулы, содержащие левоноргестрел, норэтистерон и другие стероиды. Исследование механизма действия указанных форм современных методов контрацепции свидетельствует о том, что основу его составляет подавление овуляции.

К числу новых методов контрацепции может быть отнесен иммунологический метод. Он находится в процессе разработки. Известно, что иммунологическая несовместимость, основанная на образовании антител против спермы, вызывает бесплодие. Как известно, наиболее перспективными источниками антигенного материала являются сперма и гормоны плаценты. За рубежом проводились попытки иммунизации человека хорионическим гонадотропином, то есть гормоном, появляющимся во время беременности и необходимым для ее сохранения. Во избежание перекрестных реакций с другими гормонами считают менее опасным для использования лишь фрагмент указанного гормона. Вместе с тем следует признать, что разработка иммунологического метода контрацепции еще далека от завершения, а сам метод вряд ли окажется перспективным.

Предпринимаются попытки создания средств мужской контрацепции. В связи с этим ведется поиск контрацептивов, оказывающих ингибирующее влияние на созревание сперматозоидов или приводящих к потере сперматозоидами способности оплодотворять яйцеклетку. Среди различных антигормонов, влияющих на фертильность мужчин, только антифолликулостимулирующие антитела могут служить наиболее эффективным средством блокирования продукции сперматозоидов. В эксперименте на обезьянах (макаках) введение анти-ФСГ-антител значительно уменьшало продукцию сперматозоидов, число живых форм и их подвижность. Введение анти-ЛГ-антител приводило к дисфункции клеток Лейдига, снижению уровня тестостерона и блокаде сперматогенеза.

В последнее время проводятся испытания контрацептивной эффективности и переносимости различных кольцевидных вагинальных приспособлений, изготовленных из пластических материалов и содержащих прогестины (норгестрел и др.), которые медленно высвобождаются в течение определенного времени. Проводилось изучение внутривлагалищного применения синтетического прогестина (препарат RU2323) и других средств, включаемых в центр кольца, изготовляемого из силастика. Это устройство вводят во влагалище после окончания менструации. В процессе применения кольца определяли содержание синтетического прогестина, а также эстрадиола и прогестерона в крови. Концентрация препарата колебалась в пределах от 1 до 3 нг/мл. После извлечения кольца она быстро снижается до нуля. Содержание эстрадиола и прогестерона на протяжении цикла соответствовало ранней фолликулярной фазе, что, по-видимому, свидетельствует о тормозящем влиянии препарата на овуляцию.

Новым подходом в регуляции рождаемости является вагинальное применение гормональных контрацептивов нового поколения, имеющих вид микрокапсул, которые, проникая в полость матки, биодеградируют, высвобождая прогестерон.

Следует также отметить попытки применения простагландинов с целью контроля над рождаемостью. Высказывалась идея создания «пессария простагландина» — маленькой таблетки, предназначенной для введения во влагалище каждый месяц во время ожидаемой менструации. Клиническое испытание этого средства для вызывания регулярного ежемесячного кровотечения, независимо от наличия или отсутствия беременности, показало, что оно приводит к проявлению нежелательных побочных эффектов.

Обобщая представленные выше данные, можно сделать вывод о том, какие контрацептивы лучше и какие эффективные методы контрацепции на сегодняшний день существуют:

  • оральные гормональные контрацептивы (таблетки),
  • инъекционные гормональные препараты,
  • внутриматочные устройства,
  • стерилизация женщин и мужчин.

В то же время часто применяемыми способами контрацепции являются и менее эффективные методы:

  • периодическое воздержание,
  • мужские презервативы,
  • средства женской механической и химической местной контрацепции,
  • прерванный коитус.

источник

Марина Поздеева о современных возможностях и формах комбинированной гормональной контрацепции

С момента появления первого гормонального контрацептива — «Эновида» — прошло более 55 лет. Сегодня препараты стали более низкодозными, безопасными и разнообразными по ­форме.

В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена ­применяют:

  • норэтиндрон;
  • ­левоноргестрел;
  • норгестрел;
  • норэтиндрон ­ацетат;
  • ­норгестимат;
  • дезогестрел;
  • дроспиренон — самый современный ­прогестин.

Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные — три, а четырехфазный — четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам [1].

На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых — монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением ­КОК.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия

Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных ­труб.

Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме ­приема.

Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла — при необходимости отсрочить наступление очередной ­менструации.

КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист. Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию. Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия — на 50 % [2]. Защитный эффект длится до 15 лет после отмены ­препарата.

Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная ­боль.

Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии. В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением. Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих ­женщин.

  • тромбозы, ­тромбоэмболии;
  • стенокардия, транзиторные ишемические ­атаки;
  • мигрень;
  • сахарный диабет с сосудистыми ­осложнениями;
  • панкреатит с выраженной ­триглицеридемией;
  • заболевания ­печени;
  • гормонозависимые злокачественные ­заболевания;
  • кровотечения из влагалища невыявленной ­этиологии;
  • лактация.

Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) [3]. В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира. Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие ­КОК.

Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее [2].

ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением. Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК. На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).

Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.

Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое ­кольцо.

Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ. Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца — низкая вероятность диспепсических побочных эффектов. У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно ­выскользнуть.

  1. При акне назначают препараты, содержащие ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел в качестве прогестина. КОК, содержащие ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, более эффективны при акне, чем комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела [4].
  2. При гирсутизме рекомендованы препараты, содержащие прогестагены с антиадрогенными свойствами: ципротерона ацетат или дроспиренон [5].
  3. Комбинации эстрадиола валерата и диеногеста эффективнее сокращают кровопотерю при менструации, чем этинилэстрадиол и левоноргестрел [6]. Кроме того, для лечения меноррагии показана внутриматочная ­система.
  4. Препараты, содержащие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиола 20 мкг признаны наиболее эффективной комбинацией для коррекции симптомов ПМС, в том числе психогенного характера [7].
  5. Прием оральных контрацептивов повышает систолическое артериальное давление (АД) на 8 мм рт. ст., а диастолическое — на 6 мм рт. ст. [8]. Существуют данные об увеличении риска сердечно-сосудистых событий у женщин, принимающих КОК [9]. Из-за повышения вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у пациенток с артериальной гипертензией при назначении КОК необходимо тщательно взвешивать соотношение польза/риск.
  6. У некурящих женщин младше 35 лет с компенсированной гипертонией возможно назначение КОК с тщательным контролем АД в течение первых месяцев ­приема.
  7. В случае повышения АД на фоне приема КОК или женщинам с тяжелой гипертонической болезнью показаны внутриматочная система или ДМПА [10].
  8. Подбор контрацептива для пациенток с дислипидемией необходимо осуществлять, учитывая влияние средств на уровень липидов (см. табл. 5).
  9. Поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых катастроф у женщин с контролируемой дислипидемией невысок, в большинстве случаев возможно применение КОК, содержащих эстроген в дозировке 35 мкг или менее. Для пациенток с уровнем ЛПНП выше 4,14 ммоль/л показаны альтернативные средства контрацепции [8].
  10. Использование КОК у женщин с сахарным диабетом, сопровождающимся сосудистыми осложнениями, не рекомендуется [2]. Подходящим вариантом гормональной контрацепции при сахарном диабете является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, при этом коррекции дозы гипогликемических препаратов, как правило, не ­требуется.
  11. Результаты эпидемиологических исследований, изучающих риск развития инфаркта миокарда при назначении оральных контрацептивов курящим женщинам, противоречивы. Из-за ограниченного количества убедительных данных КОК рекомендуют назначать с осторожностью всем курящим женщинам старше 35 ­лет.
  12. Ожирение с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше снижает эффективность КОК и трансдермальных ГК [8]. Кроме того, применение КОК при ожирении является фактором риска венозной тромбоэмболии. Поэтому методом выбора для таких пациенток являются мини-пили (гестагенсодержащие таблетированные контрацептивы) и внутриматочные контрацептивы (левоноргестерелрилизинг-­система).
  13. Применение КОК с дозировкой эстрогена менее 50 мкг у некурящих, здоровых женщин в возрасте старше 35 лет может благотворно влиять на плотность костной ткани и вазомоторные симптомы в перименопаузе [8]. Это преимущество должно рассматриваться сквозь призму риска венозной тромбоэмболии и сердечно-сосудистых факторов. Поэтому женщинам позднего репродуктивного периода КОК назначают ­индивидуально.
  1. Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //The Cochrane Library. — 2006.
  2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
  3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017):1713–1727.
  4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65:29–32.
  5. Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007;23:38–44.
  6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012;28:400–8.
  7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
  8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. — 2007.
  9. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267–272.
  10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213–23.

Читайте также:  Можно ли пить контрацептивы без перерыва не было месячных

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

источник

Комбинированные оральные контрацептивы: принципы индивидуального подбора, предупреждение нежелательной беременности и возможных побочных эффектов, лечебное и профилактическое действие

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Наиболее эффективным методом предупреждения нежелательной беременности в настоящее время признана гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов. Оральная контрацепция своими корнями уходит в глубокую древность, когда с целью предупреждения беременности женщины использовали отвары и настои различных растений.

Метод оральной контрацепции на протяжении последних 100 лет прогрессивно развивался, важным этапом в развитии контрацепции было открытие в 1929 г. эстрогена и прогестерона. Было доказано, что прогестерон препятствует разрыву фолликула и выходу из него яйцеклетки, тем самым предотвращая беременность. В 1956 г. Ро, Пинкус и Гарсия синтезировали первый гормональный препарат, подавляющий овуляцию, и в 1958 г. применили первый оральный контрацептив. С этого времени началась история развития комбинированных контрацептивных средств, на сегодняшний день синтезировано более 500 разновидностей гормональных контрацептивов. Гормональная контрацепция широко распространена в странах Европы: например, в Англии данный вид контрацепции применяют 22%, во Франции – 36%, в Германии – 48%, в Италии – 23%, в России – 8,6% женщин репродуктивного возраста [2].
В зависимости от состава различают комбинированные эстроген-гестагенные (КОК) и чисто гестагенные контрацептивы. Каждая таблетка КОК содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген – этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного – синтетические прогестагены.
По суточной дозе эстрогенного компонента различают высокодозированные, низкодозированные и микродозированные КОК: высокодозированные – содержат 50 мкг/сут. этинилэстрадиола; низкодозированные – не более 30–35 мкг/сут. этинилэстрадиола; микродозированные – содержат микродозы этинилэстрадиола – 20 мкг/сут. В настоящее время для контрацепции принято использовать низкодозированные и микродозированные препараты. Высокодозированные КОК можно применять для плановой контрацепции только кратковременно (при необходимости увеличения дозы эстрогена). Кроме того, их используют в лечебных целях и для экстренной контрацепции.
В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на два основных типа: монофазные – с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена; многофазные – трехфазные с переменной дозой эстрогена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген).
Механизм действия КОК заключается в подавлении овуляции, сгущении шеечной слизи, изменениях эндометрия, препятствующих имплантации. Контрацептивное действие КОК обеспечивает главным образом прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия, обеспечивая таким образом контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК). Кроме того, этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула, и, следовательно, эстрадиол в яичниках не секретируется.
В настоящее время КОК пользуются большой популярностью благодаря высокой контрацептивной надежности, хорошей переносимости, доступности и простоте применения, отсутствию связи с половым актом, адекватному контролю менструального цикла, полному восстановлению фертильности в течение 1–12 мес. после прекращения приема, безопасности для большинства соматически здоровых женщин. При неукоснительном соблюдении схемы приема таблеток на 1000 женщин, применяющих КОК в течение первого года, приходится 3 случая незапланированной беременности [11].
Кроме того, важное значение имеют лечебные эффекты КОК, среди которых: регуляция менструального цикла, устранение или уменьшение дисменореи, уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии, устранение овуляторных болей, уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, лечебное действие при предменструальном синдроме, гиперандрогенных состояниях.
Необходимо отметить профилактические эффекты КОК: снижение риска развития рака эндометрия и яичников, колоректального рака, доброкачественных новообразований молочной железы, железодефицитной анемии, внематочной беременности, снятие страха нежелательной беременности.
Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов непрерывно совершенствуется, расширяется спектр возможных комбинаций их компонентов. Основные клинические различия между современными КОК: индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и другие – обусловлены свойствами прогестагенов, входящих в их состав.
Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Данный эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндометрия. Кроме влияния на эндометрий синтетические прогестагены действуют также и на другие органы-мишени прогестерона.
Отличия синтетических прогестагенов от естественного прогестерона заключаются в следующем. Более высокое сродство к прогестероновым рецепторам и, как следствие, более выраженный прогестагенный эффект. Благодаря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипоталамо-гипофизарной области синтетические прогестагены в низких дозах вызывают эффект отрицательной обратной связи, блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Прогестагены также взаимодействуют с рецепторами к некоторым другим стероидным гормонам: андрогенам, глюкокортикоидам и минералокортикоидам и вызывают соответствующие гормональные эффекты. Эти эффекты выражены относительно слабо, и поэтому их называют остаточными. Для оральной контрацепции благоприятны антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, не желателен андрогенный эффект.
Побочные эффекты чаще всего незначительно выражены, возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующем их частота снижается до 5–10%. Побочные эффекты КОК принято делить на клинические и зависящие от механизма действия гормонов. Клинические побочные эффекты КОК в свою очередь подразделяют на общие и вызывающие нарушения менструального цикла.
Общие побочные эффекты КОК: головная боль; головокружение; нервозность, раздражительность; депрессия; дискомфорт в пищеварительном тракте; напряжение в молочных железах (мастодиния); тромбофлебит; прибавка массы тела; изменение толерантности к глюкозе. Нарушения менструального цикла: межменструальные мажущие кровянистые выделения; прорывные кровотечения; аменорея во время или после приема КОК.
Если побочные эффекты сохраняются дольше 3–4 мес. после начала приема и/или усиливаются, следует заменить или отменить контрацептивный препарат. Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой этинилэстрадиола до 35 мкг/сут. очень мал – ниже, чем при беременности. Тем не менее, даже один фактор риска развития тромбозов (курение, высокая степень ожирения, гипертония и др.) – относительное противопоказание к приему КОК.
Тромбозы и тромбоэмболии при приеме КОК или беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, АФС). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При подозрении на латентные формы тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза [6].
После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус–гипофиз–яичники быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, это соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не служит основанием для ее прерывания, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.
Кратковременный прием КОК (в течение 3 мес.) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы гипоталамус–гипофиз–яичники, поэтому при их отмене происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «rebound-эффект», его используют при некоторых формах ановуляции.
В редких случаях после отмены КОК наблюдают аменорею. Она может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием лечения эстрогенами. Приблизительно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний период фертильности, после прекращения приема КОК наблюдают аменорею продолжительностью более 6 мес. (так называемый синдром гиперторможения). Характер и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивают риска, но могут маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями [7].
КОК врач подбирает женщине строго индивидуально, учитывая особенности соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК происходит по схеме:
• целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ;
• выбор конкретного препарата с учетом его свойств и, при необходимости, лечебных эффектов, консультирование женщины о методе комбинированной оральной контрацепции;
• наблюдение за женщиной в течение 3–4 мес., оценка переносимости и приемлемости препарата, при необходимости – решение о смене или отмене КОК;
• диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.
Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном. Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.
В первые месяцы после начала приема КОК организм адаптируется к гормональной перестройке. В этот период могут появляться межменструальные мажущие или, реже, прорывные кровотечения, а также другие побочные эффекты, связанные с нарушением гормонального равновесия. Если нежелательные эффекты не проходят в течение 3–4 мес., возможно, контрацептив следует поменять (после исключения других причин – органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственного взаимодействия). Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, препарат второго выбора подбирают с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у пациентки.
Для производных тестостерона (левоноргестрел, гестоден, дезогестрел) характерен андрогенный эффект, что клинически может проявиться андрогензависимыми побочными эффектами – акне и себореей. Кроме того, андрогенный эффект может оказывать неблагоприятное влияние на метаболизм, снижая толерантность к углеводам и увеличивая содержание фракций липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Пероральные контрацептивы, содержащие прогестаны с андрогенным эффектом, могут вызывать прибавку массы тела, что является нежелательным и может приводить к отказу женщины от дальнейшего приема КОК. Очевидно, что для улучшения переносимости КОК целесообразно использовать прогестагены без андрогенного действия.
Увеличение массы тела также может быть следствием задержки жидкости в организме, которая связана с активирующим действием этинилэстрадиола на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. С эстрогензависимой задержкой жидкости также частично связаны такие побочные эффекты КОК, как отеки, нагрубание молочных желез и головная боль. Адекватный контроль эстрогензависимых побочных реакций возможен при наличии у прогестагена антиминералокортикоидного эффекта, который препятствует действию избытка альдостерона на рецепторы почек и тем самым предотвращает задержку натрия и воды в организме.
Основными направлениями поиска новых, более совершенных препаратов с лучшим профилем переносимости и безопасности в первом десятилетии XXI в. явились: снижение дозировки этинилэстрадиола до 30 и менее мкг/сут., создание новых прогестагенов, приближенных по свойствам к естественному прогестерону и обладающих дополнительными лечебными эффектами, разработка новых режимов применения гормональной контрацепции.
Дроспиренон – прогестаген нового класса, отличающийся от всех ранее существующих прогестагенов. Являясь производным спиронолактона, дроспиренон не имеет этинильного радикала в молекуле, что повышает его безопасность, поскольку не происходит нарушения окислительного метаболизма в печени. По своим биологическим эффектам дроспиренон максимально близок к эндогенному прогестерону. Подобно последнему, дроспиренон оказывает умеренный антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффект и не имеет эстрогенной, андрогенной и глюкокортикоидной активности. Благодаря таким свойствам дроспиренон является метаболически нейтральным, не нарушает обмен веществ за счет антиандрогенной активности, эффективно уменьшает тяжесть угревой сыпи, себореи и гирсутизма. Антиминералокортикоидный эффект препятствует задержке натрия и воды в организме, уменьшая побочные эффекты, связанные с задержкой жидкости, такие как нагрубание молочных желез и увеличение массы тела, вследствие чего улучшается переносимость препарата и появляется возможность его длительного использования.
Принципиально важной клинической характеристикой дроспиренона является его способность нивелировать некоторые побочные эффекты этинилэстрадиола при отсутствии негативных андрогензависимых побочных реакций, что значительно повышает приемлемость оральной контрацепции. Подавление овуляции достигается при использовании дроспиренона в суточной дозе 3 мг. Необходимость такой дозы объясняется отсутствием этинильного радикала в молекуле дроспиренона, в результате чего он более «мягко» воздействует на рецепторы прогестерона по сравнению с прогестагенами, которые содержат этинильный радикал и дозируются в мкг/сут. Отсутствие этинильного радикала в молекуле дроспиренона повышает его безопасность, т.к. исключает ингибирование цитохрома Р450 в печени, что характерно для этинилированных прогестагенов. Дроспиренон обладает высокой биодоступностью. Не требует активации в печени и не кумулируется в организме при многократном введении.
Представителем КОК, содержащим дроспиренон, является достаточно новый, но хорошо себя зарекомендовавший монофазный препарат Мидиана (фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»), каждая таблетка которого содержит 3 мг дроспиренона и 30 мкг этинилэстрадиола. Благодаря тому, что дроспиренон предотвращает нежелательные эффекты эстрогенов, связанные с задержкой натрия, Мидиану можно использовать при предменструальном синдроме. Кроме того, являясь производным спиронолактона, дроспиренон эффективен в лечении дерматологических проявлений гиперандрогении, особенно угревой сыпи. Известно, что все эстрогенсодержащие ОК обладают антиандрогенным действием, которое основано на увеличении концентрации в крови глобулинов, связывающих половые стероиды (ГСПС), в результате чего снижается свободная (биологически активная) фракция андрогенов. Однако большинство прогестагенов предыдущего поколения нивелировали эти эффекты. Дроспиренон не влияет на вызванное эстрогенами повышение в крови содержания ГСПС. Эти антиандрогенные эффекты дросперинона предоставляют женщинам дополнительные неконтрацептивные преимущества [10].
В многочисленных исследованиях было показано, что препарат обладает высокой контрацептивной эффективностью (индекс Перля 0,7). Неконтрацептивные преимущества дроспиренонсодержащего КОК, обусловленные антиминералокортикоидным действием дроспиренона (уменьшение симптомов задержки жидкости, улучшение состояния кожи и общего самочувствия), продемонстрированы в многочисленных клинических испытаниях.
Антиандрогенный эффект дроспиренона благоприятно влияет на показатели углеводного и липидного обменов, препарат не нарушает толерантность к углеводам и не увеличивает уровень инсулина натощак. Отсутствие неблагоприятных метаболических эффектов, вероятно, является одной из причин стабильности массы тела при использовании данного метода контрацепции. В клинических исследованиях было изучено влияние дроспиренсодержащего КОК на массу тела по сравнению с оральными контрацептивами, содержащими левоноргестрел или дезогестрел. Традиционные оральные контрацептивы способствуют увеличению массы тела, а на фоне приема КОК, в состав которого входит дроспиренон, масса тела уменьшается в среднем на 0,78 кг. При этом 25 и 19% женщин похудели более чем на 2 кг в течение 13 и 26 циклов соответственно [4].
Для определения эффективности и побочного действия ОК Мидиана в исследование М.А. Геворкян и соавт. (2011) было включено 54 женщины в возрасте 16–40 лет. Препарат применяли в течение 6 циклов (всего 324 цикла). В процессе наблюдения оценивали контрацептивную надежность, которая составила 100%, что, возможно, связано с небольшой длительностью наблюдения (6 циклов). Кроме того, оценивали характер побочных эффектов, частота которых была выше у начинающих пользователей. Общая частота побочных эффектов составила 11%, что свидетельствует о хорошей переносимости. Исследователи отметили дополнительные преимущества препарата, в частности положительное влияние на состояние кожи и симптомы предменструального синдрома (ПМС), которые оказывают отрицательное действие на психоэмоциальную сферу, снижая качество жизни. Из 54 женщин, включенных в исследование, 29 принимали ОК не только с целью контрацепции, но и для лечения угревой сыпи. В основном это были молодые девушки 16–23 лет, нерожавшие. Из 54 обследованных женщин симптомы ПМС выявлены у 19. Возраст этих женщин составил в среднем 34,5 лет, т.е. более старший. В этом возрасте повышается частота метаболического синдрома и других экстрагенитальных заболеваний, что требует выбора наиболее безопасного ОК, к которым относится Мидиана. По результатам исследования, уже через 3 цикла отмечена положительная динамика в регрессе симптомов ПМС, а через 6 циклов все женщины отметили значительное улучшение и были согласны на продолжение приема Мидианы [1].
Как известно, применение КОК в настоящее время является одним из наиболее распространенных методов лечения ПМС. Действительно, насыщение организма женщины гестагенами должно приводить к изменению соотношения эстрогены/гестагены и уменьшать клинические проявления ПМС. Однако большинство из классических гестагенов не имеют антиминералокортикоидной активности и значимо не устраняют основные клинические симптомы ПМС. Более того, многие из них обладают определенной андрогенной активностью, что еще больше усугубляет такие симптомы ПМС, как увеличение массы тела, агрессивность, раздражительность.
Новые возможности использования КОК при ПМС открылись при внедрении в клиническую практику монофазного препарата Мидиана, использование которого позволяет существенно снизить эстрогензависимые признаки ПМС (отеки, повышение АД, головные боли, увеличение массы тела). Увеличение продукции андрогенов способствует формированию абдоминального ожирения, нарушениям липидного обмена (снижение уровня липопротеидов высокой плотности) и создает предпосылки для развития метаболического синдрома. Дроспиренон обладает выраженной антиандрогенной активностью за счет блокады рецепторов андрогенов в органах-мишенях, сопоставимой с действием классического антиандрогенного гестагена – ципротерона ацетата, но имеет преимущество метаболически нейтрального вещества. Дополнительная антиандрогенная особенность действия дроспиренона заключается в отсутствии снижения уровня глобулина, связывающего половые стероиды (многие КОК снижают его уровень, приводя к увеличению фракции свободных андрогенов). Все это способно значительно уменьшать андрогензависимые симптомы ПМС. В первую очередь антиандрогенные эффекты дроспиренона оказывают благоприятное действие при дисфорических расстройствах, свойственных ПМС, таких как раздражительность, нервозность, перепады настроения, агрессивность [5].
Очевидно, что именно дросперинон способствует поддержанию стабильного веса, хорошей переносимости с минимальными побочными эффектами. Дополнительные преимущества – уменьшение симптомов ПМС и угревой сыпи – делают ОК Мидиана в настоящее время препаратом первого выбора.
Для регуляции и лечения нарушений менструального цикла, снижения количества побочных эффектов, наблюдаемых при традиционном режиме приема пероральных контрацептивов, предложены схемы пролонгированного режима приема комбинированных оральных контрацептивов. В настоящее время в клинической практике уже применяют режим с большим количеством активных таблеток, используемый для отсрочки менструальноподобной реакции и устранения симптомов отмены оральных контрацептивов. Для этого было разработано несколько схем пролонгированного использования оральных контрацептивов.
• Схема короткого дозирования позволяет увеличить интервал между менструациями и задержать их наступление на 1–4 нед.
• Схемы длительного дозирования разработаны для предотвращения наступления менструаций на срок от 7 нед. до нескольких месяцев, это уменьшает частоту менструальных кровотечений в течение года.
Применение схем короткого дозирования было предложено для отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций или задержки кровотечения отмены у женщин, использующих оральные комбинированные контрацептивы. Краткосрочные изменения гормонального профиля проводят по медицинским показаниям, например при необходимости хирургического лечения, также они могут быть связаны с образом жизни женщины, предусматривающим спортивные соревнования, командировки, поездки на курорт. Таким образом, контрацептивные препараты используют не только для предупреждения нежелательной беременности или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом, но также как средство выбора определенного образа жизни самими женщинами.
Применение схем длительного дозирования по медицинским показаниям включает разные предменструальные и связанные с менструацией патологические нарушения, эндометриоз, необходимость уменьшения кровотечений при анемии и т.д. Потребность в надежной контрацепции, длительные спортивные тренировки, особенности профессиональной деятельности составляют группу решений, основанных на образе жизни. Очень часто у одной пациентки наблюдают сочетание разных причин для применения такой схемы. Пролонгированный режим может также усовершенствовать схему приема КОК, т.к. уменьшение количества перерывов снижает риск пропуска таблеток, что в конечном итоге повышает контрацептивную эффективность метода [9].
По некоторым данным, у большинства женщин, предпочитающих регулярные кровотечения отмены на фоне приема комбинированных пероральных контрацептивов, основная причина такого решения – страх развития беременности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация – естественный процесс.
При СПКЯ непрерывное лечение монофазными пероральными контрацептивами вызывает более выраженное подавление выработки андрогенов в яичниках, чем стандартные схемы лечения, и благодаря этому может оказывать при заболеваниях, связанных с гиперпродукцией андрогенов, более выраженный терапевтический эффект. Во время приема пероральных контрацептивов по обычным схемам синтез андрогенов во время интервалов отмены может вновь повышаться. Однако требуется проведение дополнительного клинико-лабораторного обследования пациенток, учитывая возможность сочетания СПКЯ с разными факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Почти 30% фертильных женщин предъявляют жалобы на боли внизу живота и в молочных железах, отечность, депрессивные состояния, повышенную раздражительность, проявляющиеся в полной мере во вторую фазу менструального цикла и исчезающие в течение менструации. Во время применения пероральных контрацептивов в соответствии со стандартной схемой «21/7» клинические проявления развиваются чаще во время 7-дневных интервалов отмены гормонов, чем в течение 21-дневных циклов приема гормональных препаратов. В ряде исследований показано, что непрерывное и равномерное влияние половых стероидов приводит к уменьшению клинических проявлений, вызванных отменой гормонов, после перехода к непрерывному режиму приема пероральных контрацептивов, так, 74% женщин отметили уменьшение симптомов, связанных с отменой гормонов [12].
Хотя глубокое подавление активности яичников, вызываемое пероральными контрацептивами, может во многих случаях приводить к аменорее, недостаточность эстрогенов не развивается, поскольку снижение уровня эстрадиола компенсируется наличием экзогенного эстрадиола. Существующие к настоящему моменту данные позволяют утверждать, что длительное применение пероральных контрацептивов при его завершении не оказывает неблагоприятного влияния на фертильность [8].
В заключение необходимо отметить, что практически на все вопросы, касающиеся методов контрацепции, ответ можно найти в недавно вышедшем документе «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции». Это итог совместной работы междисциплинарной группы экспертов Отдела по охране репродуктивного здоровья и научным исследованиям при Всемирной организации здравоохранения и целого ряда международных организаций и учреждений из 23 стран мира. Ведущими российскими специалистами под руководством Г.Т. Сухих в 2012 г. произведена адаптация документа для Российской Федерации. Базовый принцип этого документа – медицина, основанная на доказательных фактах. Методом работы явились поиск и анализ доказательной базы, совещания экспертов и достижение консенсуса. В результате были разработаны практические рекомендации для всех медицинских специалистов, занимающихся вопросами планирования семьи [3].

Читайте также:  Народные средства контрацептивы для женщин после

Литература
1. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Кузнецова Е.М. Опыт применения дроспиренон-содержащего гормонального контрацептива // РМЖ. 2011. T. 19, № 2.
2. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.: Геотар-медиа, 2009.
3. «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции», адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 изд.» – ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» МЗСР РФ, Российское общество акушеров-гинекологов, Российское общество по контрацепции. – M., 2012. 178 с.
4. Прилепская В.Н. и др. Результаты клинического применения препарата, содержащего дроспиренон, у женщин с тяжелой формой предменструального синдрома // Акушерство и гинекология. 2012. № 2. С. 81–85.
5. Поздняк А.О. Медикаментозная терапия предменструального синдрома // Акушерство и гинекология. 2011. № 8. С. 117–120.
6. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии (Гормональная контрацепция) / Под ред. В. И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – М.: Гэотар-медиа, 2006. С. 687–704.
7. Руководство по контрацепции / Под ред. В.Н. Прилепской. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. 444 с.
8. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. Emergency Contraception update (August 2011) // The Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 2011. Vol. 32 (2).
9. HalbreichU. et al. Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for research studies // Genecolodical Endocrinol. 2007. Vol. 23 (3). P. 123–130.
10. Motivala А. Drospirenone fore Oral Contraception and Hormone Replacement Therapy // Drugs. 2007. Vol. 7 (5). P. 47–655.
11. Paul П.et al. The real deal: A feasibility study of peer–led sex education for early school leavers // Contracept. Reproduct. Health Care. 2010. Vol. 5 (5). P. 343–357.
12. Verchaeghe J. Hormonal contraception in women with metabolic syndrome // Contracept. Reproduct. Health Care. 2010. Vol. 5 (5). P. 305–314.

источник

Помните! Никакое другое средство контрацепции не дает такой надежной, практически 100-процентной степени защиты от нежелательной беременности!

Вероятность забеременеть при приеме оральной контрацепции равна 0,2—0,5%! Это колоссальное преимущество гормональной контрацепции.
Именно гормональная контрацепция находится сейчас на пике популярности во всем мире. В некоторых европейских странах комбинированные оральные контрацептивы применяют до 70% женщин репродуктивного возраста. В России, к сожалению, не более 5—7%. А ведь такая контрацепция дает почти 100-процентную гарантию предотвращения нежелательной беременности, значительно превосходя по эффективности все другие средства контрацепции. В чем же дело?

Видимо, многие из нас наслышаны о нежелательных побочных эффектах — увеличении веса, появлении прыщей, оволосении и т. д. Но все это относилось к контрацептивам старого поколения. В настоящее время созданы высокоэффективные низкодозированные гормональные препараты, которые практически не имеют побочных эффектов. Кроме того, они обладают способностью предотвращать многие женские заболевания, такие как эндометриоз, гиперплазия, полипоз, миомы и злокачественные новообразования.

На особенность уменьшения риска развития рака репродуктивных органов следует обратить внимание женщинам после 40 лет. Если принимать гормональные контрацептивы не менее 2 лет до наступления менопаузы, риск развития рака яичников уменьшается на 40%. И такой эффект сохраняется в течение 10—15 лет после отмены препаратов! Естественно, что женщины позднего репродуктивного возраста перед началом приема гормональных контрацептивов должны пройти необходимые обследования.

Если высокий уровень гормонов в препаратах предыдущих поколений не позволял назначать их молоденьким девушкам, то теперь низко- и микродозированные оральные контрацептивы идеально подходят для нерожавших девушек, в частности регулон и новинет. Более того, они оказывают положительное влияние на состояние кожи — она становится здоровой и гладкой, исчезают юношеские угри, а также уменьшают рост волос, а не увеличивают, как многие считают. Естественно, подбирать гормональные контрацептивы нужно только по рекомендации врача.

Весьма положительно сказывается прием гормональных контрацептивов при длительных, обильных и болезненных менструальных кровотечениях. Уже через 2—3 месяца приема правильно подобранного препарата нормализуется нерегулярный менструальный цикл, исчезают явления предменструального синдрома, болезненность и обильность менструаций.
Сейчас, если вы обратитесь в женскую консультацию за советом по предохранению от нежелательной беременности, почти во всех случаях вам посоветуют противозачаточные пилюли — оральные гормональные контрацептивы. И это не случайно. Большинство врачей считает применение таких средств наиболее безопасным и эффективным. Практика показывает то же самое.

Мне 38 лет, у меня 3 детей и еще 10 абортов. Я всегда испытывала недоверие к гормональным средствам и пользовалась календарным методом. Как видите, это не слишком-то мне помогло. После последнего аборта я попала на прием к заведующей женской консультацией. Она сказала мне буквально следующее: «Как вам не стыдно, а еще образованная женщина! Вы предохраняетесь таким способом, как будто живете в пещерном веке! Забудьте о своих страхах, сейчас есть новые современные средства, прием которых не грозит никакими осложнениями».
Вот так получилось, что уже 2 года я принимаю ригевидон. И надо сказать, он меня не подводил, и никаких побочных эффектов я не ощущаю.
Ну что можно сказать? Да, действительно, оральная контрацепция — одно из самых эффективных противозачаточных средств. Но, к сожалению, чем надежнее контрацептивное средство, тем больше у него возможных осложнений. Поэтому, если вы решили доверить свою судьбу таблеткам, вам необходимо знать, как минимум, следующее.

Обязательно обратитесь к врачу-гинекологу! Только специалист сможет правильно подобрать необходимое лекарство, зная ваш организм и историю вашей болезни. Но именно «зная»! Если у врача-гинеколога сидит в коридоре в очереди на прием еще 5 человек — у него не так-то много времени, чтобы досконально узнать все особенности вашего организма. Но обязательно скажите ему о главных! Если врач говорит: «Примите на выбор любой из 5 препаратов», а именно так частенько нам отвечают в консультации, не спешите самостоятельно принимать такое важное решение. Помните, что это гормональные таблетки, а, следовательно, при бесконтрольном применении они способны привести к печальным, необратимым последствиям. Возможно, следует поискать другого специалиста, И не постесняйтесь расспросить, почему вам рекомендовано именно данное средство.

Обязательно прочитайте инструкцию к препарату, прежде чем его купить. Гормональные противозачаточные средства имеют широкий круг противопоказаний, поэтому взвесьте все «за» и «против». Как правило, врачи не ставят в известность своих пациентов о возможных негативных последствиях оральных контрацептивов.
Изучите доступную литературу по данному вопросу. Ведь кто лучше вас знает ваш организм?! Поэтому доверяйте своим знаниям и интуиции.
После начала приема таблеток внимательно следите за реакциями своего организма. Если что-нибудь пойдет не так, как надо, обратитесь к врачу. Даже если вы не испытываете никаких неприятных ощущений, делайте не реже чем раз в год необходимые анализы. Только так вы сможете быть уверенными, что в вашем организме не произошло нежелательных изменений.
Оральные гормональные контрацептивы не предохраняют от заболеваний, передающихся половым путем. Хотя за счет сгущения цервикальной слизи создается механическое препятствие не только для сперматозоидов, но и для некоторых болезнетворных организмов.
Такие препараты рекомендованы, прежде всего, устоявшимся парам, когда партнеры могут доверять друг другу. Если ваши сексуальные отношения полигамны, то вам потребуется еще и защита от половых инфекций.

Гормональная контрацепция обратима. После того как вы перестали принимать таблетки, вы можете сразу же забеременеть! Более того, наблюдается так называемый обратный эффект — возможность беременности увеличивается. Поэтому используйте другие средства контрацепции, например барьерные.

Для здоровья планируемого ребенка после отмены оральных контрацептивов необходимо отложить зачатие на 3—4 месяца.
В настоящее время гормональные препараты можно принимать так долго, как это необходимо. Естественно, под врачебным контролем.
Возможно, оральный гормональный способ контрацепции — это именно то, что вам нужно. Но, как часто бывает, убедиться в этом можно только на практике — реакция на гормональные препараты у каждого организма индивидуальна. Многие предубеждения против гормональных пилюль основаны на большом количестве осложнений от гормональных препаратов старого поколения, но в настоящее время препараты с низким уровнем содержания гормонов могут принимать женщины любого возраста, даже самые молоденькие или те, кто находится на пороге осени жизни.

Оральная контрацепция всегда привлекала прекрасную половину человечества. Ну, какая женщина не мечтает принять волшебную пилюлю и навсегда забыть о возможных абортах?! Именно эти 2 качества — доступность и надежность и определили популярность противозачаточных таблеток. История оральной контрацепции насчитывает чуть больше 40 лет и может похвастаться как взлетами, так и падениями.
Еще в 1900 году было сделано открытие, что желтое тело, которое появляется во время беременности, подавляет процесс овуляции. Именно на имитации беременности в настоящее время и основан противозачаточный эффект гормональной контрацепции. В 20-х годах XX века из экстракта, полученного из яичников и желтого тела беременных животных, были выделены прогестерон и несколько видов эстрогенов.

Первоначально необходимые гормоны получали в мизерных дозах от животных, их производство стоило огромных денег, а эффективность не шла ни в какое сравнение с современными препаратами. Дело сдвинулось с мертвой точки, когда в конце 40-х годов была разработана формула эстрогена, способного не разрушаться в желудочно-кишечном тракте. Таким образом, была решена проблема эффективности противозачаточных таблеток. В середине 50-х годов удалось синтезировать гормон, близкий к прогестерону. После этого открытия ничто не могло помешать победному шествию синтетических пилюль. Новые эксперименты помогли установить, что эстроген в сочетании с прогестагеном — прекрасное средство контрацепции. Эта комбинация используется в противозачаточных таблетках и по настоящее время.
Несмотря на то, что первые исследования показали высокую надежность нового контрацептивного средства, через какое-то время стали выявляться отдаленные последствия приема таблеток.

В настоящее время таблетки, содержащие более 0,05мг эстрогена, считаются опасными для здоровья и их производство запрещено. Именно с этим гормоном связывают негативные последствия пилюль. Но, несмотря на все побочные эффекты, женщины уже никогда не смогут отказаться от волшебного средства, разве что будет изобретено что-нибудь еще более эффективное и безопасное. На сегодняшний день это самый популярный способ обратимой контрацепции. Давайте же поближе познакомимся с чудодейственными пилюлями, а также узнаем, насколько безопасно их применение.
Чтобы лучше понять механизм действия оральных гормональных контрацептивов, давайте немного углубимся в особенности женского организма.
В среднем менструальный цикл составляет 28 дней. Приблизительно в середине этого срока один из яичников продуцирует яйцеклетку, которая попадает в маточную трубу. Таким образом, происходит овуляция. Если сперматозоиды беспрепятственно попадают в матку, а через нее в трубы, они способны оплодотворить яйцеклетку, которая затем опускается в матку и прикрепляется к ее слизистой оболочке.
Если зачатия не произошло, неоплодотворенная яйцеклетка вместе со слизистой оболочкой, выстилающей матку, в конце каждого менструального периода удаляется из организма. Происходит то, что, мы называем месячными, — менструальное кровотечение.

Читайте также:  Для чего после аборта назначают контрацептивы после

Весь менструальный цикл регулируется 2 группами гормонов, которые вырабатываются в яичниках. Начало каждого нового цикла характеризует увеличением числа эстрогенов, которые вызывают разрастание слизистой оболочки матки, чтобы оплодотворенная яйцеклетка могла легко, имплантироваться в стенку матки. После этого в организме начинает вырабатываться прогестерон, который замедляет рост слизистой оболочки матки.
Если наступила беременность, яичники, а затем и плацента продолжают вырабатывать прогестерон во все возрастающих количествах, что мешает созреванию новых яйцеклеток. Но если оплодотворения не произошло, количество гормонов начина уменьшаться.
Знание всех фаз менструального цикла позволило производить оральные гормональные контрацептивы, которые по механизму действия похожи на природные гормоны, производимые организм при наступлении беременности для предотвращения образования новых яйцеклеток.
Таким образом, оральные средства контрацепции препятствуют появлению яйцеклеток, следовательно, оплодотворение наступить не может. Кроме того, в шейке матки происходит значительное сгущение слизи, и сперматозоиды не могут преодолеть этот барьер. Третьим фактором является приостановка подготовки слизистой оболочки матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

В настоящее время все оральные контрацептивные средства можно разделить на 2 вида:

  • классические комбинированные эстроген-гестагенные препараты и
  • препараты, называемые мини-пили, содержащие в микродозах только гестагены.

Комбинированные эстроген-гестагенные таблетки применяют в течение 21 дня, начиная с 1-го или 5-го дня менструального цикла. Они бывают одно-, двух- и трехфазными.
Однофазные — препараты, содержащие постоянное количество гормонов. На российском рынке это ригевидон, ановлар, овидон. Монофазные таблетки содержат по сравнению с двух- и трех­фазными более высокие дозы гормонов, но за счет этого являются более надежными. В настоящее время нон-овлон, бисекурин и овулен, которые также относятся к данной группе препаратов, являются препаратами старого поколения из-за высокого содержания гормонов, поэтому их не рекомендуется использовать для предохранения от беременности.
Двухфазные — содержание эстрогена в таких препаратах одинаково, а содержание гестагена изменяется в зависимости от фазы менструального цикла — во 2-й фазе его больше. В России эти препараты не получили широкого распространения, наиболее известен анте-овин. В настоящее время их не используют в качестве противозачаточного средства из-за многочисленных осложнений.
Трехфазные — препараты, имитирующие естественные фазы менструального цикла, содержат 3 различных сочетания этинилэстрадиола и гестагенов. Известные в России тризистон и триквилар принимают с 1-го дня месячных, три-регол — с 5-го дня цикла. Из-за низкого содержания гормонов считаются наиболее безопасными в плане нежелательных осложнений, но по этой же причине их эффективность несколько ниже, чем у монофазных препаратов. Правда, в абсолютных цифрах эта разница выглядит незначительной: поданным некоторых исследований, при приеме монофазных препаратов беременность наступает менее чем у одной женщины на 100 человек, при приеме трехфазных пилюль — на 100 человек, использующих их, приходится 1—2 беременности. На надежность этих препаратов влияют и особенности их приема — более сложные, чем у монофазных.
Савельева Е.Н. – Современная контрацепция. Санкт-Петербург. 2002
Часть вторая

Страх некоторых женщин перед вмешательством в гормональный баланс своего организма, конечно, имеет под собой основания. Но поскольку новейшие технологии изготовления противозачаточных табле­ток существенно снизили дозу гормонов в этих пре­паратах, негативные последствия после их приема отмечаются у незначительного числа женщин.

Абсолютные противопоказания для приема оральных контрацептивов:

  • беременность,
  • кормле­ние грудью,
  • злокачественные опухоли,
  • рак молоч­ной железы и репродуктивных органов в анамнезе,
  • склонность к тромбозам,
  • болезни печени, почек,
  • поражение сосудов головного мозга,
  • сердечно-со­судистые заболевания,
  • варикозное расширение вен,
  • гипертоническая болезнь,
  • рассеянный скле­роз, мигрени,
  • осложненный сахарный диабет,
  • хламидиоз, венерические заболевания,
  • вагинальные кровотечения неясной этиологии,
  • депрессия, эпи­лепсия.

Относительные противопоказания:

  • если вы ре­шили забеременеть, отмените прием гормонов за 3-4 месяца до планируемой беременности, в таком случае вы избежите возможных осложнений здоро­вья вашего малыша.
  • если вам предстоит хирургическое вмешатель­ство, откажитесь от противозачаточных гормо­нальных таблеток за 4-12 недель до операции. После операции также необходимо воздержаться от их приема еще 4-12 недель.
  • если ваш возраст выше 40 лет, то резко по­вышается возможность сердечных приступов и тромбоэмболии. В таком возрасте более показаны препараты, содержащие только эстроген, так называемые мини-пили.
  • если вы старше 35 лет и много курите, вы под­вержены такому же риску.

Если во время прошлой беременности вы стра­дали от токсикоза, желтухи, зуда, будьте начеку. Особенно внимательны будьте при тяжелых им­мунных заболеваниях, неосложненном сахарном диабете, волчанке, трофических язвах голени, ан­гиомах, мононуклеозе, серповидноклеточной ане­мии, болезнях желчного пузыря, маточной фиб­роме, бронхиальной астме, болезни Жильбера (повышенный от рождения уровень билирубина в крови), миастении, ревматоидном артрите, тиреотоксикозе, доброкачественных опухолях, избыточной массе тела, психических заболеваниях, олигофрении, наркомании, алкоголизме, выделе­ниях из молочных желез типа молозива.

Во всех указанных случаях следует обсудить с врачом возможность приема гормональных таб­леток.
Возможные побочные эффекты. И все-таки выбор должен оставаться за женщиной, и она должна его делать, зная все возможные побочные эффекты от приема ОК. Каждая из нас — не сред­нестатистическая единица, а живой организм со своими проблемами и болячками. Поэтому для удобства восприятия информации мы приведем основные, самые главные, вероятные побочные эффекты. Хочу еще раз подчеркнуть, что в неко­торых случаях явной зависимости между приемом ОК и наступлением побочных эффектов не выяв­лено, но все-таки лучше быть во всеоружии, чем потом спрашивать: кто виноват и что делать?

Итак, что вас может ожидать после приема ОК:

  • при долгом применении ОК небольшое увеличе­ние риска рака молочной железы;
  • в настоящее время нет однозначных исследова­ний, связывающих риск возникновения рака шейки матки с приемом ОК, но тем не менее женщина должна быть предупреждена о воз­можном наличии такой связи;
  • может быть небольшое увеличение риска разви­тия рака печени;
  • у курящих женщин в совокупности с другими факторами повышается риск возникновения ин­фаркта миокарда;
  • еще выше риск возникновения инсульта, осо­бенно у курящих женщин;
  • OK незначительно влияет на развитие тромбо­за вен и эмболии;
  • несколько повышается риск инфицирования хламидиями;
  • возможно увеличение кровяного давления, не выходящего за обычные рамки;
  • в крови могут увеличиваться липиды крови, способствующие развитию атеросклероза;
  • во время беременности или приема ОК могут появляться желтовато-коричневые пятна — хлоазма;
  • у некоторых женщин вероятно увеличение веса.

Следует немедленно обратиться к врачу и пре­кратить прием препарата, если у вас появились сильные головные боли, боли в груди и ногах, одышка, нарушения зрения.
В самом начале приема гормональных контра­цептивов у вас может появиться тошнота, иногда рвота. Поэтому не стоит принимать таблетки на го­лодный желудок. Иногда этой рекомендации дос­таточно, чтобы побочные симптомы прекратились.
Кроме перечисленных выше при приеме гормо­нальных контрацептивов у вас могут появиться и такие негативные последствия:

  • кровотечения между менструациями, различ­ные отклонения в течении менструаций;
  • маточные фибромы, набухание молочных же­лез;
  • головные боли;
  • видимые изменения вен — синеватые прожилки и «сеточка»;
  • тошнота, усталость, снижение сексуального влечения;
  • отечность, увеличение глазного яблока, что за­труднит ношение контактных линз;
  • кандидоз, грибковая инфекция;
  • повышенный уровень холестерина;
  • заболевания желчного пузыря;
  • повышенный риск внематочной беременности;
  • бесплодие после окончания приема гормонов;
  • несовместимость с продуктами, содержащими кофеин, — под его влиянием появляются гипе­рактивность и бессонница;
  • усиленный рост волос на теле, жирная кожа и появление угрей.

У меня уже были 2 девочки, когда я решила, что необходимо предохраняться, и по совету подруг остановила свой выбор на оральных гор­мональных контрацептивах. Когда я пришла в аптеку, мне предложили на выбор несколько препаратов. Я ознакомилась с инструкциями и выбрала марвелон. В аннотации к нему было расписано, какой это замечательный препарат, практически без побочных эффектов. Целый год я предохранялась с его помощью, а затем решила провериться у гинеколога, кото­рый сообщил, что у меня в матке образовалась фиброма. Дословно она сказала мне следую­щее: «А что же вы хотите, вы ведь принимали гормональные таблетки». Теперь я пользуюсь только презервативами.В настоящее время влияние оральных гормо­нальных контрацептивов на возникновение рака шейки матки, молочной железы и кожи до конца не исследовано. Данные достаточно противоречи­вы, возможно, большее выявление случаев злока­чественных образований у женщин, принимающих оральные гормональные контрацептивы, связано с тем, что они чаще бывают на приеме у гинеколога и чаще сдают мазки, что и позволяет диагностиро­вать рак на ранней стадии.

Не бывает препаратов без побочных эффектов. Но часто женщину волнуют проблемы, связан­ные прежде всего не напрямую со здоровьем, а с красотой. Особенно многих беспокоят лишние ки­лограммы, и часто по этой причине женщина от­казывается от ОК. Конечно, если у вас есть пред­расположенность к полноте, то практически все ОК улучшают аппетит, и вы наберете лишний вес, просто поедая все подряд. Выход может быть в приеме микро- и низкодозированных ОК, которые не влияют на аппетит в такой степени, как препа­раты, содержащие большие дозы гормонов.

А такие нежелательные явления, как излишний рост волос на теле и лице, легко можно предотвра­тить, сдав предварительно анализ крови на гормо­ны. Если у вас обнаружится повышенное содержа­ние тестостерона, не следует принимать препараты с повышенным содержанием мужских гормонов, которые действительно способны снабдить вас уса­ми. Только врач, зная все особенности препаратов и тонкости вашего организма, способен подобрать вам необходимое средство.

Микродозированные препараты практически не влияют на гормональный баланс организма, то есть не увеличивают массу тела и рост волос на лице. Такие препараты, в частности, рекомендованы для применения молодым девушкам. Это марвелон, минизистон, логест, трирегол, тризистон.

Выраженность побочных реакций зависит от особенностей того или иного организма, от вида и дозы гормональных препаратов. Это связано преж­де всего с нарушением эстроген-прогестеронового баланса. Такие реакции наступают примерно через 2 месяца после начала приема таблеток.

Симптомы возможных нарушений гормональ­ного баланса:

  • избыток эстрогена: головная боль, головокру­жения, тошнота, рвота, нагрубание молочных желез, гипертония, тромбофлебит, судороги в ногах, вздутие живота;
  • недостаток эстрогена: скудные менструации или их отстутсвие, кровянистые выделения в начале и середине цикла, раздражительность, нервозность, депрессия, головная боль, при­ливы, уменьшение размера молочных желез, сухость вагины;
  • избыток гестагена: увеличение массы тела, скудные менструации, снижение полового вле­чения, депрессия, головные боли, повышенная утомляемость, сыпь, угри, приливы;
  • недостаток гестагена: обильные месячные со сгустками, межменструальные кровянистые вы­деления в конце цикла, задержка менструации после приема препарата.

Во всех случаях появления таких реакций вам необходима консультация врача-гинеколога.
Необходимо знать, что даже при правильном приеме таблеток возможны пропуски менструаций, которые не означают беременность. Естественно, это не относится к случаям, когда вы пропустили время приема пилюль: в такой ситуации необходи­мо воспользоваться другими дополнительными ме­рами контрацепции, например барьерной, чтобы исключить риск зачатия нездорового ребенка.
Влияние лекарственных препаратов на надеж­ность противозачаточных таблеток. Часто женщине назначают тот или иной противозачаточный препарат и не предупреждают, что при приеме одновременно даже самых безобидных лекарственных средств возможно резкое снижение противозачаточ­ного эффекта.

На надежность гормональных средств влияют следующие лекарственные препараты:

  • некоторые препараты от головной боли, в том числе анальгин и парацетамол;
  • антибиотики — ампицилин, тетрациклин и др.;
  • сульфаниламиды;
  • седативные препараты и транквилизаторы;
  • бета-блокаторы;
  • противотуберкулезные средства;
  • некоторые противовоспалительные препараты.

Этот список можно продолжить, поэтому обяза­тельно проконсультируйтесь со своим врачом, ес­ли вы принимаете какие-либо лекарства вместе с противозачаточными таблетками.
Что еще снижает надежность гормональных контрацептивов? В следующих случаях вы не смо­жете полностью положиться на гормональную за­щиту:

  • если у вас понос или рвота — в таком случае гормоны не усваиваются организмом;
  • если вы пропустили прием одной, двух и более таблеток;
  • если вы переехали в другой временной пояс, не изменяйте время приема препарата, ведь имеет значение только 24-часовой интервал между приемом таблеток.

3 правила приема гормональных контрацепти­вов.
Помните, что принимать таблетки нужно обя­зательно:

  • ежедневно;
  • в одно и то же время;
  • на ночь.

Это повышает надежность контрацепции и уменьшает проявление побочных эффектов.
Что делать, если вы пропустили прием таблет­ки? Все зависит от препарата, который вы прини­маете. Внимательно прочитайте инструкцию, там должны быть указания на этот случай. Однако если вы пропустили более 12 часов от времени приема, существует риск, что прием еще одной таблетки не поможет (особенно если это случилось в первой половине цикла). В таком случае до конца цикла вам следует использовать дополнительные меры контрацепции.

Почему-то у многих существует полная уве­ренность, что даже если они 3 дня подряд не при­нимали таблеток, то достаточно просто принять 3 таблетки одновременно. Дорогие женщины, это не предохранит вас от беременности, а вот вред организму принесет существенный. Поэтому ни в коем случае не увеличивайте количество табле­ток на один прием пропорционально количеству пропущенных дней — это не поможет! Защитите себя дополнительной контрацепцией до следующего цикла.

Положительное влияние оральной гормональ­ной контрацепции. К счастью, противозачаточные пилюли помогают в достижении и положительных побочных эффектов. Врачи даже рекомендуют их принимать, чтобы избежать развития тех или иных заболеваний. Применение гормонов оказывает сле­дующее положительное воздействие:

  • защищает от злокачественных новообразо­ваний — снижается частота развития рака яич­ников, эффект наступает после 2 лет приема гормонов и сохраняется в течение почти 10 лет после прекращения приема, риск может умень­шиться на 60-80%;
  • снижает риск развития рака эндометрия на 50%;
  • снижает риск развития рака толстой и прямой кишки до 35%;
  • способствует рассасыванию и уменьшает вероят­ность развития доброкачественных опухолей молочной железы — фибром и кист;
  • способствует уменьшению размеров доброка­чественных кист яичников и снижает риск их образования;
  • уменьшает риск развития некоторых воспали­тельных заболеваний органов малого таза, ко­торые могут привести к бесплодию;
  • повышает вероятность излечения бесплодия — монофазные ОК; после их отмены функции яич­ников восстанавливаются;
  • помогает при эндометриозе — комбинирован­ные или гестагенные ОК, инъекционные кон­трацептивы;
  • способствует излечению эктопии шейки матки у нерожавших женщин — трехфазные гормо­нальные контрацептивы;
  • сдерживает благодаря содержащимся в ОК эст­рогенам развитие остеопороза — потери кост­ной ткани, начинающейся после менопаузы, — комбинированные ОК;
  • снижает риск внематочной беременности, так как ОК подавляют овуляцию;
  • способствует излечению железодефицитной ане­мии, так как сокращаются кровопотери во вре­мя менструаций, — женщины начинают чувст­вовать себя энергичнее и здоровее;
  • способствует восстанавлению нормального мен­струального цикла, особенно у женщин, стра­дающих обильными и длительными кровотече­ниями, так как ОК диктует организму свой цикл — комбинированные ОК, содержащие большие дозы гестагенов;
  • избавляет от предменструального синдрома;
  • избавляет практически от болевых синдроов во время менструаций;
  • способствует восстанавлению менструации у женщин, страдающих аменореей, обусловлен­ной яичниковой недостаточностью,
  • комбини­рованные эстрогенгестагенные контрацептивы;
  • избавляет от угрей и себореи — повышенная сальность кожи — комбинированные ОК, содер­жащие гестагены с андрогенным действием.

Кто может принимать оральные гормональные контрацептивы. В настоящее время оральные гор­мональные контрацептивы рекомендованы:

  • женщинам любого возраста и с любым количе­ством беременностей в анамнезе;
  • страдающим воспалительными заболеваниями органов малого таза, железодефицитной анемией, фиброзно-кистозной мастопатией, нарушениями менструального цикла, эндометриозом и др.;
  • при регулярном менструальном цикле, а также женщинам, у которых длительные и обильные менструации;
  • инфицированным ВИЧ или туберкулезом.

Плюсы. Способ обратимый, дает надежную за­щиту, возможно длительное использование, отно­сительно недорогой и простой в применении, не требует предварительной подготовки к половому акту, оказывает положительное влияние при неко­торых проблемах со здоровьем.

Минусы . Не всем подходит по медицинским по­казаниям, хорош прежде всего для здоровых, не­курящих женщин до 35 лет; существует риск ос­ложнений; требует пунктуальности и аккуратно­сти в использовании; снижается эффективность при некоторых состояниях и использовании дру­гих лекарств; может негативно повлиять на сек­суальное влечение.

Степень надежности. Очень высокая, доходит до 100%.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: